出院准备服务评估工具的研究进展

王冰花 汪晖 王成爽

(华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北 武汉 430030)

随着我国医疗卫生体制的深化改革，分级诊疗、按病种付费等制度的推行，患者的住院时长逐渐缩短，高龄老人、慢病患者、部分术后患者对长期照护、术后康复等需求日益增长[1]。《进一步改善医疗服务行动计划(2018-2020年)》[2]中也明确指出，要创新医疗服务模式，不断满足人民群众医疗服务新需求。因此，确保医疗照护的连续性和协调性备受关注。出院计划，又称出院准备服务，是实现连续性医疗照护最常用的实践模式[3]。为患者制定并实施有效出院计划的重要意义已经得到医学护理工作者和不少发达国家政府健康主管部门的认可和重视[4]。然而多项研究[5-7]表明，我国内地医疗机构对出院计划仍处于探索阶段，未建立统一的出院计划服务流程，缺乏科学、标准的评估与评价工具，使有关人员在开展出院计划时无据可寻，无从下手。为提高医疗照护质量，也为进一步研究的开展，临床需要科学实用的工具来测量和改进出院计划。国外以及我国台湾地区出院计划起步较早，相关工具发展较成熟，本文将这些工具综述如下，以期为内地护理同仁提供参考。

1 准备阶段

1.1出院准备服务计划评价表 1998年，我国台湾成功大学的学者叶莉莉等[8]编制了出院准备服务计划评价表，该表包括结构、过程、结果3个维度。结构维度主要评价医院执行出院计划的制度，包括组织架构、各专业人员的角色职责界定、工作流程及转介流程等项目的制定是否健全；过程维度主要评价出院计划运作中的细节，如评估时间、人员与工具、评估与结果，以及计划执行等是否规范；结果维度主要评价出院计划服务开展的成效，包括接受服务的患者结局监测、提供服务的专业人员的参与度与满意度，以及转介相关评价。由于难以细致区分每个条目完成程度上的差异，且该表是为了让各医疗机构在推进出院计划服务时能不断反思、改进，故评值方式未采用计分法或等级法，而是应用“是或否”二分类评价法。该工具虽然仅对8位相关领域专家进行了专家咨询，未详细介绍其信效度，也未见国外应用报道，但给当时该地区卫生部进行医疗机构出院计划服务工作的审查提供了架构参考，设计理念也充分体现了出院计划的基本特性[9]。其作用相当于一份可以从宏观架构上指导医疗机构从准备期经试行期到执行期的设计指南。近年来，我国内地医疗机构也就开展出院计划进行了积极的探索，然而各机构执行过程不统一，由此导致相应效果的评价难以循证检验[10]。然而，“出院准备服务计划评价表”的条目内容对有意愿开展该项服务的医疗机构在进行架构设计、工作流程安排时，提供了很好的结构参考；对正在试行或执行出院计划的机构进行自我工作审查，监管执行过程，以进一步改进和完善服务工作提供了方向，值得我们借鉴应用。

2 应用阶段

2.1风险评估筛选表 风险评估筛选表(Blaylock risk assessment screen,BRASS)是Blaylock于1992年首次提出的个案筛选工具[11]，用于入院时识别有长期住院风险而需要特别出院计划服务帮助的个案。该表包含10个项目：年龄、居住状态/社会支持、功能状态、认知能力、行为模式、活动能力、感觉异常、既往住院或进急诊的次数、现存的疾病问题及目前使用的药物种类。总分0～40分，根据总分将患者分成3个级别：<10分代表对出院计划服务的资源需求很少，10～19分代表需要出院计划服务的资源介入，≥20分代表患者病情复杂困难，强烈需要出院计划服务，包括复健和后续照顾资源。原文中未对其信效度进行详述，但该工具在不同人群中被应用[12-13]，均显示具有较好的信效度。该筛选表也被不同国家广泛借鉴应用。2002年，我国台湾学者潘依琳等[14]汉化并应用该表，结果提示：BARSS评分与患者住院时长及其后续照护需求成正相关，且对住院时长的预测力可达30%的解释力。2012年该表被引进意大利的Piedmont地区，在所有公立医院强制使用，以13分为临界值，≥13分提示需要特殊的出院计划服务[15]。2014年，学者alberto[16]应用BRASS对711例成人患者进行研究，结果显示BRASS评分对于预测患者住院时长确实有效，且与患者年龄呈正相关。以上应用结果均提示，BARSS可以较敏感的筛选出需要更多后续照顾的患者，但更适合65岁以上的老年患者，尤其是内科患者。Rasmusen[17]指出，简单的筛选工具可提高护理人员评估与转介患者的动机，更有效且及时的转介需要院外照护资源的患者，提高照护成效。因此，未来我们可以借鉴BRASS的评价条目，但要进一步研究各条目的权重以及总分的临界值，使其对任何年龄段的患者敏感性均高。也可进一步研发针对围手术期或急诊患者的风险筛查表，让医疗资源更高效的利用。

2.2患者需求等级评估量表 台湾长庚大学的杨伶惠、黄子庭于2007年在某医学中心原等级评估表的基础上修订形成了出院准备服务病患需求等级评估量表[18]。该量表将患者的需求问题分为疾病、心理、家庭、经济、法律、环境、其他问题共7个方面，36个项目。每个项目依照不同的照护需求，赋予1～3分不等，将所有被选项目对应得分相加即为总分，总分1～4分代表轻度需求，5～8分代表中度需求，9分及以上代表重度需求。该量表的评价者间信度为0.81～1.00，重测信度为0.97，表面效度CVI为0.91。用该量表对300名成人患者进行预测，结果显示其敏感性和特异性均大于70%[18]，提示该量表可明确评估成人患者的需求等级。该评估表的应用报道目前仅见于我国台湾地区，Tseng等[19]对比了该量表与传统评估工具的效用，指出该量表具有更高的评估完整性和安置的适当性，对于降低再住院率及出院14 d内的死亡率效果更佳。虽然目前该量表尚未见国外应用报道，但美国最新出院计划实施细则中强调了患者需求评估的重要性[20]。且一份完整的需求评估工具有利于为患者提供个性化需求服务以及高品质的出院计划执行。BARSS可以快速将患者分成3种不同的需求等级群体，但由于快速、简单，所以不够全面、具体，为了满足个性化患者特征和照护需求，在执行计划措施前，仍需进行完整的评估。因此，内地医疗机构可以借鉴该需求等级评估量表的内容，对其条目赋分、等级划分标准等的制定还需因地制宜，并且进行大样本实验研究，使其能在内地得到长期的应用。

3 评价阶段

3.1出院准备度量表 出院准备度量表(Readiness for hospital discharge scale，RHDS)由Weiss等[21]于2007年研制，包含4个维度(个人状态、知识状态、适应能力、预期性支持)，21个条目，题1以是/否作答，其余20题以0～10计分法作答，总分越高越好，整个量表的Cronbach's α系数为0.90。目前已翻译成多国语言版本[22-23]。其中林佑桦教授[23]汉化的中文版RHDS仅包含12个条目，由个人状态(3个条目)、适应能力(5个条目)和预期性支持(4个条目)3个维度构成，保留原计分方式，整个中文版量表的Cronbach′s α系数为0.89，整体内容效度指数为0.88，各条目内容效度指数范围为0.80～1.00，且与原量表呈现高度相关的效标效度。原量表被广泛应用于产妇[24]、儿科病患家长[25]、老年人[26]等，均被证实具有良好信度。林佑桦教授汉化版量表也被用于内地冠心病患者的出院准备调查，同样具备良好信度[27]。然而，虽然目前使用RHDS对患者出院准备度进行调查的研究逐年增多，但我国内地研究中，患者出院准备度对患者结局的预测研究鲜见报道，同时针对不同疾病，不同年龄段患者，此量表是否具有相应的较高的敏感性尚不明确，是否需要针对特定疾病制定特异性的准备度量表，如何根据评估结果采取应对措施，是未来我们实践中需要考虑和解决的问题。

3.2连续性照护量表 连续性照护量表(Patient continuity of care questionnaire，PCCQ)由Hadjistavropoulos等[28]于2008年开发，包含6个维度(与医院团队的关系，信息的传递，与社区团队的关系，书面表格的管理，后续追踪/随访的管理，以及社区与医院团队间的沟通管理)，共41个条目，采用1(非常不同意)～5(非常同意)计分法，具有良好的结构效度和聚合效度。2013年台湾成功大学的陈晓梅等[29]将其引入并汉化，得出6个维度35个条目的中文版量表，整体表面效度为0.93，Cronbach′s α系数为0.96，重测信度为0.94，提示具有良好的信效度。该量表目前已被巴西[30]、加拿大[31]研究者用于老年人、结直肠癌患者对过渡期照护连续性的认知评价，提示具有较好适用性。由该量表的内容可看出其研发无疑参考了延续护理的概念模型——信息、关系、管理的延续，是对延续服务整体成效的评价。而我国内地医疗机构正处于试行和推广连续性照护的重要阶段，分级诊疗体系尚在形成、社区医疗力量仍显薄弱，转介机制尚未建立，因此该量表对于我们的作用更倾向于指导而非评价效果。专业团队可利用量表中的条目内容对自身工作进行核查，在患者出院前尽量完成可实施内容，对于与我国国情有冲突的内容应思考可替代措施，从而更系统的执行复杂的照顾和决策。

4 小结

新形势下，片段化的医疗照护无法满足人民日益增加的照护需求，连续性照护势在必行，出院计划作为常用的实践模式切实可行。回顾出院计划运行成熟的国家、地区，可见科学的评估/评价工具必不可少。出院准备服务计划评价表可在医疗机构启动服务前审查具备的条件和要素；风险评估筛选表在患者入院时及早快速的初筛出高风险群体，使有限的医疗资源更高效的得以利用；需求等级评估表全面、具体的找出患者个性化需要，使措施有针对性，执行品质更高；出院准备度量表在患者出院前把好最后一关，从患者角度出发，避免因过早出院而增加再入院风险；持续性照护量表为医疗机构延续服务的预期成效和实际效果间的差距提供了量尺，使改善服务有了方向。我国内地的延续护理任重而道远，借鉴成功国家/地区的经验和成果可以使我们走得更快，但发展本土化的实践工具才能让我们走得更远，用科学的工具促进我国连续性照护发展是我们努力的方向和未来的趋势。