系统性硬皮病血液透析患者的护理体会

张斌 李菊仙

(1.云南省第一人民医院 昆明理工大学附属医院，云南 昆明 650032；2.昆明医科大学第一附属医院，云南 昆明 650032)

系统性硬皮病属于自身免疫病中全身性结缔组织病，病因与遗传和免疫异常有关，多发于育龄妇女，会导致皮肤和内脏纤维化，其主要特征是：局限性或弥漫性皮肤增厚和纤维化，病变不断发展，致使皮肤纤维增生及血管洋葱皮样发生改变，最终发展为血管缺血、皮肤硬化等，甚至累及心肺功能、消化道、肾脏等内脏器官，严重影响患者生存质量[1]。系统性硬皮病中约5%～10%的患者会出现硬皮病肾危象，多数出现在发病的1年之内[2]。该病可引起肾脏急性受累、导致肾功能下降，且随着病情不断发展、肾脏功能的恶化，患者出现脸面部、四肢皮肤肿胀、发硬，从而需要进行血液透析治疗。目前，系统性硬皮病血液透析患者的护理问题存在较多难点，但恰当、高效的护理措施能够增进疗效，减少各种并发症的发生[3]。笔者对我中心2018年收治的1例硬皮病血液透析患者的护理经验进行总结现报告如下。

1 临床资料

患者，女，32岁，因“四肢关节疼痛10月，血肌酐升高1月。”于2018年12月19日收住我院。患者曾于2018年1月无诱因出现四肢关节疼痛，以远端小关节对称性疼痛为主，呈持续性刺痛，触碰冷水后关节疼痛症状加重，出现颜面、下肢膝关节以下水肿，即到医院就诊，诊断为“系统性硬化”，关节疼痛症状改善后出院。2018年11月初患者出现腹痛，解稀便数次，1周后到当地人民医院就诊，查血肌酐为400 μmol/L，血肌酐进行性升高，11月12日复查肌酐为900 umol/L，并予右侧股静脉透析管置管行血液透析治疗，3次/周，行6次透析后透析导管血栓堵塞。为进一步诊治及建立长期透析通路到我院就医。查体：体温：36.7℃，心率74次/min，血压169/102 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，颜面轻度浮肿，双肾区无叩击痛，四肢远端关节压痛、肿胀、末端皮温低，皮肤僵硬，膝关节以下水肿，病理性神经反射未引出。辅助检查：血红蛋白108 g/L、乳酸脱氢酶333 U/L、胆碱酯酶5 87 U/L、尿素氮20.9 mmol/L、肌酐1 087 μmol/L、尿酸623 μmol/L、补体C3为0.55g/L、补体C4为0.13 g/L、C反应蛋白为13.20 mg/L。皮肤活检：真皮层纤维组织增生、胶原化。根据病例特点、体格检查、辅助检查及2013年硬皮病[4]诊断标准，初步诊断为：(1)肾衰竭。(2)系统性硬皮症。(3)系统性硬化症肾损害。(4)肾性贫血。该患者经积极治疗及护理，病情相对稳定，于12月24日出院，同时继续门诊透析。

2 护理

2.1血液透析血管通路的选择 目前，临床常用的血液透析血管通路类型包括自体动静脉內瘘、人造血管动静脉移植和中心静脉导管[5]。在血管通路中，自体动静脉內瘘是使用时间最久、并发症最少的血管通路，中心静脉导管是使用时间最短、并发症最多的血管通路[6]。硬皮病患者随病情的发展，血管洋葱皮样发生改变，因此不适合开通自体动静脉內瘘和人造血管动静脉移植[7]。该患者采用中心静脉导管中带隧道带涤纶套导管建立血管通路，维持长期的血液透析。患者于2018年12月19日予带隧道带涤纶套导管植入术，穿刺过程顺利。

2.2带隧道带涤纶套导管的护理

2.2.1带隧道带涤纶套导管固定 为了避免导管压迫皮肤，造成局部破裂感染，采用桥式固定法、塑性固定法固定导管。桥式固定使导管与皮肤的接触面减少，在活动时产生的压力减少，将减少导管与皮肤接触处压疮的发生[8]。塑行固定法能有效减少导管相关性并发症发生率，减少患者痛苦[9]。患者皮肤敏感，为了减轻患者在换药时撕胶带时的不适及对皮肤的损伤，使用纸质胶带固定。

2.2.2带隧道带涤纶套导管使用期间护理

2.2.2.1透析前导管连接 打开中心静脉导管外层辅料、戴无菌手套后，打开无菌治疗巾的1/4面，垫于中心静脉双枪导管下。分别螺旋式消毒导管保护帽及导管管口、导管管夹2遍。检查导管夹子处于夹闭状态，取下螺帽，弃掉。将消毒后的导管置于治疗巾的1/2无菌面，再次消毒管口。随后，分别用2～5 mL注射器回抽2 mL导管内封管肝素液，推注在纱布上，检查是否有凝血块，如有凝血块，再次回抽1 mL，推注。判断导管通畅后，连接体外循环的动、静脉管路，建立体外循环。

2.2.2.2透析结束封管 治疗结束，回血完毕后，夹闭导管夹子，分别消毒动、静脉导管接头，与循环管路连接处断开。消毒导管动、静脉管口时，采用弹丸式方法推注10 mL生理盐水冲洗导管，肉眼观察导管外露部分没有血液残留后，遵医嘱注入抗凝剂封管液。随后使用无菌肝素帽封闭动、静脉管口，双层无菌纱布包扎，胶布固定。

2.2.2.3中心静脉导管换药 检查敷料是否干燥，有无血渍、污渍。戴无菌手套，揭开敷料，检查中心静脉导管置管处有无渗血、渗液，有无红肿，皮肤有无破损，缝线有无脱落。取一根碘伏棉签，以置管处为中心顺时针旋转消毒，消毒范围8～10 cm，重复消毒3遍。伤口敷料贴于置管处皮肤上，并注明换药时间。

2.2.2.4导管使用期间护理注意事项 (1)操作时协助患者戴口罩。(2)根据导管容积定量抽取中心静脉导管管腔内肝素盐水。(3)导管口连接紧密，防止空气进入管路。(4)打开保护帽前，检查夹子处于夹闭状态，避免发生空气栓塞。(5)导管保护帽为一次性使用。(6)伤口敷料保持清洁、干燥，粘贴位置准确。

2.2.3带隧道带涤纶套导管相关性感染的预防 有研究[10]显示，导管细菌感染中，50%来自穿刺部位，40%来自导管接头定植菌，10%来自输液循环系统内部或其他部位。同时，医务人员经验不足[11]，患者自身卫生情况也是置管后导管发生感染的相关危险因素。因此，在留置管使用期间，应加强对导管接头处的消毒，必须做到每个接头均采用螺旋式消毒2遍，逐个消毒其导管保护帽及导管管口、导管管夹。在用注射器回抽导管内封管肝素液前再次对接头管口消毒。同时，由血液净化中心感控组人员或血透经验丰富人员进行操作，尽量减少因操作人员可避免因素导致的导管感染。另外，向患者讲解感染、导管维护、保养、注意事项等相关知识，让患者保持个人卫生，并积极主动参与预防导管感染。

2.2.4带隧道带涤纶套导管功能不良的预防 导管功能不良是半永久性血管通路的常见并发症。其留置时间超过3个月后，导管功能不良发生率在60%以上，且留置时间越久，发生导管功能不良、导管失功的概率越高[12]。这不仅影响透析质量、增加患者的经济负担，甚至威胁患者的生活质量及生存率。因此，预防带隧道带涤纶套导管功能不良尤为重要，主要措施有：(1)遵医嘱选用合适的封管液并准确配置封管液浓度和剂量。(2)采用正确的封管方法：治疗结束、回血完毕后，夹闭导管夹子，分别消毒动静脉导管接头与循环管路连接断开处、接头平面；用脉冲式方法推注10 mL生理盐水冲洗导管，肉眼观察导管外露部分没有血液残留后，采用弹丸式推注抗凝剂封管液[13]，推注完毕的同时夹闭导管夹子，使导管内形成正压。(3)定期使用尿激酶肝素混合封管。尿激酶是丝氨酸蛋白酶类溶栓药，尿激酶可以直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，催化裂解纤溶酶原转化为纤溶酶，纤维酶可降解纤维蛋白块，降解纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ、Ⅷ等，清除导管表面纤维蛋白鞘，发挥溶栓的作用[14]；尿激酶还可以抑制血小板聚集，进而抑制血栓的形成[15]，从而预防导管功能不良，延长导管的使用寿命[16]。

2.3透析护理 给予患者每周2～3次规律血液透析治疗，每月1～2次血液透析滤过治疗或1～2次血液灌流治疗。正确选用对应治疗模式的透析器及配件耗材，准确设置患者每次透析剂量：每次透析治疗4 h，透析血流量200～250 mL/min，低分子肝素钠2 000 U抗凝，透析液流量500 mL/min，透析液钠浓度梯度142～138 mmol/L，透析液温度35.5～37 ℃。患者透析过程中，严格监测患者生命体征，密切观察透析过程中动脉压、静脉压、跨膜压的波动，随时询问患者自身感受，如有异常及时通知医生并配合处理，确保患者透析安全有效。

2.4皮肤护理 患者冬天入院，期间气候干燥，其四肢皮肤肿胀、变硬，面部、颈部、胸腹部的皮肤有紧绷感，皮肤易出现干燥、脱屑、皲裂。因此，鼓励患者使用温水清洁皮肤，避免使用冷水，清洁后涂抹易形成通透性保护膜、抗氧化的护肤品。同时，疾病的发展会导致患者末梢循环差，指导患者正确保暖，如佩戴绒毛手套或发热手套、使用热水袋等，使用过程中需指导其一避免温度过高，以防烫伤。另外，指导患者不要长时间压迫局部皮肤，避免发生压疮。鼓励患者翻身，避免长时间卧床、不正确的体位(长时间跷二郎腿、睡觉时用手当枕头等)。

3 小结

系统性硬皮病透析患者因其原发病的特点，在血管通路建立上，选用中心静脉导管中带隧道带涤纶套导管维持长期血液透析治疗。确保了患者长期维持性血液透析安全及透析质量，提高系统性硬皮病透析患者生活质量。护理关键在于带隧道带涤纶套导管的使用、固定、预防感染、预防导管功能不良及导管失功。同时还应重视强化透析护理及皮肤护理。