输尿管镜钬激光切开联合球囊扩张治疗输尿管狭窄的临床效果分析

邓云群

河南郑州人民医院泌尿外科 郑州 450000

输尿管狭窄是临床常见和容易复发的一种泌尿外 科疾病，常由于手术、尿道管腔感染、肿瘤等原因导致，干预不及时可继发尿液引流不畅，尿潴留、小便失禁等，甚则引起或加重感染、结石复发、梗阻性肾衰竭，对患者的生命安全造成严重威胁［1-3］。传统开放手术治疗输尿管狭窄效果肯定，但操作步骤繁琐、手术创伤重、恢复慢、并发症风险高，故仅用于输尿管狭窄段过长（＞4 cm）或腔内手术后再次复发等患者。近年来，随着腔镜设备及操作水平日益发展和完善，球囊扩张、输尿管硬镜扩张术等微创术式深受临床医生和患者欢迎。我们回顾性分析2017-02—2019-01间本院收治的52例接受输尿管镜钬激光联合球囊扩张治疗的输尿管狭窄患者的资料，旨在为临床提高一定参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 52例患者中，男45例，女7例；年龄19～68岁，平均44.72岁。输尿管上段狭窄18例，中段狭窄14例，下段狭窄10例。右侧22例，左侧30例。术前均经超声、CT、磁共振和逆行肾盂造影等影像学检查明确诊断。病变部位为一侧输尿管狭窄且仅有一处狭窄，狭窄长度0.3～1.7 cm，平均1.29 cm。排除：尿道闭锁、尿瘘，以及有手术相关禁忌证的患者。

1.2 治疗方法 选择气管插管全身麻醉，患者取截石位，以碘伏液清洗尿道。将输尿管镜经尿道外口插入并在导丝引导下徐徐进镜至输尿管狭窄段。探查及明确病变部位、长度及程度。将钬激光光纤由输尿管镜操作孔插入至狭窄处。直视下应用钬激光（能量调节0.6～1.0 J，频率10～15 Hz，功率10～15 W）切开输尿管狭窄段管壁，深度至输尿管周围脂肪组织［4］。斑马导丝置入输尿管腔内并通过狭窄部位。沿导丝将未扩张的球囊导管（美国COOK公司生产）置于狭窄处。加压将水注入球囊。压力≤1.96kPa（20 cm H2O），维持3～5 min，然后再松弛3 min，交替进行3次。输尿管腔内放置双J管2根。对部分合并输尿管结石或息肉等患者予以钬激光碎石或切除。适当增加保留尿管时间，预防尿道瘢痕增生。术后12周取出双J管［4-6］。术后拔除尿管后再定期行尿道扩张6个月。必要时每3个月行超声及尿道造影等检查。对出现尿线变细或影像学复查出现复发者，需及时返院行尿道扩张。术后随访12个月。

2 结果

52患者手术均顺利完成。手术时间为40～64 min，平均48.30 min。术中及术后均未发生明显出血、严重感染、输尿管穿孔、脱套等严重并发症。患者术后均获随访12个月。40例拔出尿管后恢复排尿通畅。静脉尿路造影（IVU）及超声检查示输尿管狭窄和肾积水改善显著，狭窄段输尿管较前明显增宽。8例排尿不畅等症状基本消失或显著好转，IVU及超声检查提示输尿管狭窄和肾积水较治疗前均有所改善。本组一次手术治疗总有效率为92.31%%。4例无效，IVU及超声检查提示输尿管狭窄和肾积水较治疗前无明显改善。其中3例均因术后未定期尿道扩张导致尿道再狭窄，经尿道造影确诊后，再次行钬激光内切开及球囊扩张后治愈。1例老年患者在术后护理过程中出现计划外脱管（自行拔除尿管）导致，再次试插尿管困难，遂予以膀胱造瘘后11周实施开放切开术，术后排尿恢复正常。

3 讨论

随着激光治疗设备和技术的不断进步，钬激光在泌尿外科腔内手术中的应用得到广泛开展，与其他激光相比，其对组织的穿透深度浅（＜0.4 mm），切割热损伤小。同时凝固止血效果确切，还能够在输尿管腔内直视条件下进行精准切割的同时避免对病变周围组织的损伤，利于术后早期恢复。钬激光内切术中以盐水作为传导介质，并发症相对于电切术风险更低。而球囊扩张术具有学习难度小、损伤轻、治疗时间短和麻醉简单等优势。同时球囊扩张器扩张前整体纤细，能够顺利通过输尿管镜操作通道，且球囊前纤细的导丝可穿过狭窄处作导引，扩张球囊抵达狭窄处后在原位由小到大逐步扩张，避免金属尿道扩张器扩张引起的扩张处黏膜、黏膜下组织和血管移位的缺陷。加之球囊扩张器对尿道壁的作用均匀，压力维持持久，无须更换过多导管，能够有效避免过多出血等弊端。甚至部分患者可在局麻下手术，操作安全性进一步增加。尿外渗及黏膜下组织纤维化等发生风险更小。但因其可能未完全裂开狭窄环及不能切开输尿管壁全层，导致复发风险有所提高。本研究对51例输尿管狭窄患者实施输尿管镜钬激光切开联合球囊扩张治疗。在应用钬激光内切开输尿管狭窄部位的基础上，再用球囊导管使输尿管壁狭窄部位瘢痕组织彻底扩张，可起到协同增效的作用。同时又能同期解决输尿管结石或息肉，应用效果确切、微创及安全性好。此外，该术式能够重复实施，特别是成形手术后复发患者，因术区瘢痕严重，加大再次成形手术的困难性，采用本方法降低手术难度，患者接受度高［6-7］。实施中应注意：（1）合理控制球囊扩张充盈时间，避免因扩张压迫输尿管壁长时间而加重管壁缺血水肿等风险对术后恢复效果产生的不利影响。（2）术后应放置双J管2根，利于获得可靠的支撑及扩张输尿管等效果，并形成有效管周引流，避免单根双J管引流不畅等缺陷，减少尿液外渗及感染等发生，降低术后狭窄复发风险［8］。

综上所述，采用钬激光联合输尿管球囊扩张治疗输尿管狭窄，并发症少、治疗有效率高。本研究为单中心回顾性研究，样本量不大，随访时间少。今后仍需实施更多中心大样本的随机对照研究，从而为提高其临床应用价值的客观性提供更多参考。