分化型甲状腺癌精细化被膜解剖法手术68例临床分析

葛永强

河南西平县人民医院普外科 西平 463900

近年来随着在健康体检中常规应用超声对甲状腺进行扫查，以及对发现的甲状腺结节进行TI-RADS分级和弹性成像评分，甲状腺癌的发病率呈逐年上升趋势，其发生率已居恶性肿瘤第7位。女性位于第4［1］，其中以乳头状癌和滤泡状癌为主的分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer，DTC）超过95%［2］。虽然DTC原发灶的手术切除方式和淋巴结清扫范围临床尚有分歧，但规范化甲状腺切除和科学的颈部淋巴结清扫等治疗方案已得到临床广泛共识［3］。收集2018-04—2019-12间在我院接受患侧腺叶+峡部切除+中央区淋巴结清扫术的68例单侧DTC患者的临床资料，进行回顾性分析，以探讨精细化被膜解剖的技术及手术策略。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组68例患者均经术前超声检查、术中快速病理学检查确诊，并符合患侧腺叶+峡部切除+中央区淋巴结清扫术的指征（腺体内单发、肿瘤原发灶≤4 cm，无颈部淋巴结和远处转移、对侧腺体无结节）［4-5］。患者双侧声带形态及活动正常。血清磷、钙、甲状腺旁激素（parathyroid hormone，PTH）检测无异常。男29例，女39例；年龄26～54岁，平均29.22岁。超声扫查：TI-RADS分级4 a～4 b级，弹性成像评分3～4分，纵横比＞1。18例可显示砂粒样钙化。患者均签署知情同意书。均由同一组术者实施手术。

1.2 方法［6-8］气管插管全麻，取长低位弧形切口，依据肿瘤大小经颈白线入路或横断舌骨下肌群入路进入甲状腺外科被膜和固有被膜间的疏松筋膜内。针形电刀紧贴固有被膜游离，显露双侧甲状腺腺叶。游离锥状叶后在其健侧用超声刀切断甲状腺峡部并稍向两侧分离以显露气管前壁。切断患侧甲状腺悬韧带，向前下方牵引腺体，紧贴腺体上极解剖分离出甲状腺上动脉的前支及外侧支，分别予以结扎、切断。向下牵引上极，确认甲状旁腺与外科被膜的黏附关系，直视下给予保护。将腺体牵向内前方，示指钝性向后推开外科被膜，紧贴腺体中静脉及其细小分支。在环状软骨角下方的入喉处解剖出喉返神经和气管食管沟内的主干，直视下全程保护。向前上方牵引腺体，向后推开外科被膜及其内的下位旁腺和喉返神经下段，紧贴腺体超声刀切断甲状腺下极血管（注意保留甲状腺下动脉主干）。提起峡部断端（含锥状叶）向前外牵引腺体，由内向外紧贴气管壁完整切除患侧腺叶。检查标本内无甲状腺组织，送术中快速病理学检查，确诊为分化型甲状腺癌后清除喉前、气管前及气管旁中央区（Ⅵ区）淋巴结。检查标本内无甲状腺组织，行常规病理学检查。确认术区无出血，生理盐水冲洗创面，放置引流管，依次关闭切口。

1.3 观察项目及评价指标 （1）观察患者术后1～3 d有否面、唇或手足部位针刺样麻木感，以及手足抽搐等低钙症状。术后30 min～5 d检测血清PTH有利于预测低钙血症及永久性甲状旁腺功能低下及低钙血症［9］。术前和术后第1天、第3天及1个月监测血清钙水平。经补钙和维生素D治疗，若低钙症状逐渐消失，血清钙水平逐渐恢复正常，停药后无复发，为暂时性甲状旁腺功能低下。若血清钙水平仍低于正常或仍存在低钙症状，则应继续进行监测和治疗。若术后6个月上述指标仍无改善，为永久性甲状旁腺功能低下。（2）喉返神经损伤：术后出现声嘶，术后6个月内逐渐恢复正常。喉镜检查双侧声带活动正常，为暂时性喉返神经损伤。若喉镜检查显示单侧声带处于内收或外展麻痹状态，无论声嘶是否恢复，即可视为永久性喉返神经损伤［10］

2 结果

本组均顺利完成手术。术后常规病理学检查结果：甲状腺乳头状癌54例，滤泡状腺癌18例。19例（27.94%）患者存在Ⅵ区淋巴结转移。术后随访6个月，每个月到门诊复查血清钙水平，观察低钙症状改善情况。本组发生暂时性喉返神经损伤2例（2.94%），暂时性甲状旁腺功能低下1例（1.47%）。未发生永久性喉返神经损伤和甲状旁腺功能低下。

3 讨论

以乳头状癌和滤泡状腺癌为主的分化型甲状腺癌占90%以上。“早发现、早诊断、早治疗”是DTC综合干预中的重要环节之一。近年来，我国在对城乡居民普遍开展的健康检查中常规应用超声扫查甲状腺，DTC的发病率明显呈上升趋势。而且随着超声对发现的甲状腺结节进行TI-RADS分级、纵横比、有无钙化、血流情况，以及弹性成像评分等进行综合评价，显著提升了DTC的早期发现率。对超声检查提示恶性结节的患者行细针穿刺活组织检查，或行术中快速病理学检查，亦为DTC的早期诊断和制定个体化精准治疗方案提供了可靠的依据［11-12］。虽然目前临床对DTC原发灶的切除方式和淋巴结清扫范围尚有分歧，但对超声检查提示腺体内单发、肿瘤原发灶≤4 cm，无颈部淋巴结和远处转移、对侧腺体无结节的患者，行患侧腺叶+峡部切除+中央区淋巴结清扫术已达成共识［3］。基于甲状腺毗邻喉返神经和甲状旁腺，术中若不慎将其损伤，则可引发声嘶及甲状旁腺功能减退，不利于获得满意的预后效果［10］。因此，熟悉甲状腺的解剖生理知识，尤其是甲状腺与喉返神经和甲状旁腺的关系，精准规范实施手术，对保证手术相关、最大限度降低喉返神经等风险，具有重要的临床价值。

我们对符合患侧腺叶+峡部切除+中央区淋巴结清扫术指征的68例DTC患者，采用精细化被膜解剖技术施术。术中均在直视保护喉返神经、甲状旁腺，以及甲状旁腺的血供。通过对患者临床资料的回顾性分析，结果显示，本组术后常规病理学检查结果为，甲状腺乳头状癌54例，滤泡状腺癌18例。19例（27.94%）患者存在Ⅵ区淋巴结转移。术后无1例发生永久性喉返神经损伤和甲状旁腺功能低下，与有关研究［11-12］的结果一致。目前我们正在扩大样本量，进一步提升精细化被膜解剖技术的水平，为评价该术式适应范围、策略和优势提供依据。

综上所述，精细化被膜解剖法实施患侧腺叶+峡部切除+中央区淋巴结清扫术治疗DTC，可有效保护甲状旁腺和喉返神经。对术前超声检查未发现颈部有异常淋巴结的患者，基于术后27.94%的患者有中央区淋巴结转移指征，可将中央区淋巴结清扫术作为常规干预之一，以降低复发风险。