双乳晕入路完全腔镜下甲状腺手术并发症的原因分析及护理对策

庞玲玲 张艳杰 李盼盼 司会丽 杨文谨 赵靓 郑道伟 王玉晶 师丙帅

河南大学第一附属医院甲乳外科 开封475001

随着人们物质生活的改善和对美容需求的提高，双乳晕入路腔镜甲状腺手术利用乳晕不留瘢痕的解剖、组织特点，加之具有颈部体表无瘢痕、术后疼痛轻、患者恢复快、住院时间短等优点，已成为目前的发展趋势［1-2］。由于腔镜下甲状腺手术的操作空间较小，手术难度较开放手术更大，故发生并发症在所难免。本研究针对2015-09—2020-03间于我科接受双乳晕入路完全腔镜下甲状腺手术患者的临床资料进行分析，以探讨该手术并发症的原因及护理对策。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组263例患者均为女性，年龄15～66岁，平均36.45岁。甲状腺良性疾病178例，甲状腺癌（乳头状和滤泡状癌）85例。甲状腺腺叶切除112例，全切66例，腺叶切除加同侧颈Ⅵ区淋巴结清扫51例，全切加患侧颈Ⅵ区淋巴结清扫24例，全切加双侧颈Ⅵ区淋巴结清扫10例。

1.2 并发症及处理方法

1.2.1 手术区出血及血肿 术区出血一般发生在术后48 h内。原因：（1）术后颈胸部剧烈活动。（2）术中止血不彻底。预防措施：（1）术中严密止血。（2）术后常规胸带加压包扎胸部。（3）弹力绷带加压包扎颈部手术区（本法不作为常规，仅用于术后手术区出血的补救措施）。（4）严格执行全麻术后护理方案，心电监护及低流量吸氧治疗。观察生命体征、面色、口唇、意识、颈胸部有无肿胀、引流管是否通畅、引流液颜色及量。引流液一般为淡红色，如为鲜红色应考虑腔内出血，立即汇报主管医师，协助医师检查胸部及颈部加压包扎是否有效，重新加压包扎。双乳晕入路腔镜甲状腺手术腔隙与开放手术相比较大，再加上颈根部、胸骨上窝周围皮下组织疏松，血肿不易压迫气管出现呼吸困难和窒息，经过有效的压迫包扎均可得到较好的效果。

1.2.2 皮下积液、脂肪液化、皮肤烧伤 双乳晕入路腔镜甲状腺手术需在颈胸皮下分离一个潜在的空间（建腔）。手术时电钩或超声刀建腔层面较浅，有可能损伤皮下脂肪层、皮下血管网，甚至真皮层，导致皮下积液、脂肪液化、皮肤烧伤（红肿、瘀斑、坏死）等并发症。预防措施：（1）患者回病房后应仔细观察颈部、胸前区皮肤有无红肿、瘀斑等。皮肤烧伤处涂抹烧伤湿润膏或京万红软膏。疼痛明显时予以镇痛治疗。耐心向患者解释红肿、瘀斑可自行消失，皮肤点状坏死经局部敷药后短期可愈合。脂肪液化较轻者，挤压局部排出液体，换药数次即可愈合；重者可拆除切口缝线，放置引流，定时换药后可愈合。

1.2.3 恶心、呕吐 腔镜甲状腺手术均在气管插管全麻下进行，术后恶心呕吐的发生率高于区域麻醉，而且女性发生率高于男性，是因为女性体内促性腺激素水平高于男性［3］。本组患者大部分是年轻女性，故发生率较高。预防措施：（1）麻醉清醒后取躯体抬高30°半卧位。（2）术后在患者鼻翼两旁放置细薄的新鲜拧橡片。（3）术后6 h饮用温开水，继而进少许流质饮食。（4）指导患者做深呼吸、听旋律优美的音乐或看电视。必要时给予止吐药物。

1.2.4 喉返神经、喉上神经损伤 原因：（1）术中切断、结扎、牵拉、热损伤。（2）术后血肿压迫或瘢痕组织牵拉。表现为声音嘶哑或失音，饮水、进食时呛咳或误咽。牵拉或血肿压迫多为暂时性的，经对症处理后，数日即可恢复正常；切断、结扎、热损伤则为永久性损伤。单侧损伤数月后因对侧声带代偿，可部分恢复。预防措施：（1）术中精准精细操作保护神经［4］。（2）清醒后向患者提问，让患者发音，正确评估声音变化。声音嘶哑者予以安慰解释，嘱患者少说话，消除恐惧心理；保持呼吸道通畅，预防患者咳嗽刺激；遵医嘱使用促神经恢复药物。若有饮水呛咳，应协助患者坐起进食饮水，避免或减少饮水。若双侧喉返神经后支损伤导致双侧声带不能外展，则需行气管切开。

1.2.5 甲状旁腺损伤 文献报告甲状腺术后出现低钙血症的发生率为3.25%，其中永久性损伤为0.5%［5］。常见原因：术中误切甲状旁腺，或造成甲状旁腺血液供给障碍。主要表现脸面及手足麻木和抽搐。预防措施：（1）术中发现甲状旁腺误切时，可将误切的甲状旁腺组织移植在前壁内侧肌肉内［6］。（2）术后6 h监测血钙，若浓度＜2.0 mmol/L，应给予葡萄糖酸钙注射液静脉滴注。（3）永久性损伤需终生补钙，暂时性损伤症状可在术后2～3周消失。（4）嘱其少吃肉类、蛋类食品。

1.2.6 皮下积气积液及高碳酸血症 双乳晕入路腔镜甲状腺手术是在胸廓入口处及颈部皮下开通的人工腔道。术中注入CO2压力过高会出现皮下气肿，CO2吸收可造成高碳酸血症。预防措施：（1）术中CO2压力维持在6～8 mmHg。（2）缝合切口前常规排出术腔内及其周围皮下组织中残存的CO2。（3）放置多孔引流管行负压吸引。（4）术后立即给予低流量吸氧。监测血氧饱和度、呼吸、心率、心律、血压，鼓励患者适当深呼吸运动。

1.2.7 颈部皮肤紧缩不适 双乳晕入路腔镜甲状腺手术需要在颈胸皮下建立一个手术操作空间。术后空间闭合后，半年内需经炎症期、增生期和瘢痕期。瘢痕愈合后常导致颈前部皮肤收缩和皮肤张力增大而出现术区皮肤发紧不适及压迫样感觉。预防措施：指导患者术后2周开始颈部运动锻炼，减少瘢痕挛缩，恢复颈部各肌群协调能力。

2 结果

共纳入263例顺利完成双乳晕入路腔镜甲状腺手术的患者。手术时间（132.5±25.6）min，术后住院时间（4.56±1.26）d。发生并发症39例（73例次）。其中恶心、呕吐28例，颈部皮肤发紧不适13例/次，喉返神经、喉上神经损伤11例/次，甲状旁腺损伤9例/次，皮下积液、脂肪液化、皮肤烧伤5例/次，小面积皮下气肿3例/次，手术区出血及血肿2例/次，高碳酸血症2例/次。术后随访3～24个月，除2例永久性甲状旁腺功能低下外，其余患者全部恢复正常。未发生呼吸困难、窒息及二次手术止血病例。

3 讨论

腔镜甲状腺手术由于腔镜的放大作用，操作较开放手术更精细，目前已逐渐趋向微创［7］。但由于颈部解剖复杂，血管、神经、甲状旁腺变异较多，加之内镜下操作空间较小，相对难度较大，并发症难以避免。因此，重视并发症的护理是提高治愈率，促进患者快速康复的关键环节。双乳晕入路腔镜甲状腺手术在放大2倍的视野中血管、神经、甲状旁腺等解剖结构显示较传统手术更加清晰，腔镜甲状腺医师在完成学习曲线后，实施该手术可有效降低神经、甲状旁腺、血管等损伤的概率［8］。通过手术前细致与患者沟通，术后及时有效的护理，可显著降低并发症的风险，有效促进患者早日康复。