徐月教授虚实并治法治疗泻剂性便秘的经验

陈杰 徐月

徐月教授，从医30余年，长期致力于各类肛肠疾病的中西医及内外科治疗，具有全面丰富的临床诊治经验，临床见解独特，形成了对肛肠疾病诊疗独特有效的临床体系。尤其在长期服用泻剂所致便秘的中医诊治上经验丰富，创制了“术芪润肠汤”应用于临床，并取得了显著疗效，现将徐月教授治疗泻剂依赖性便秘的经验总结如下。

1 中西医对泻剂所致便秘的认识

便秘在中医上又叫“大便难”、“脾约”、“后不利”，是指由于大肠传导功能失常，导致大便秘结，排便周期延长或周期不长，但粪质干结排出困难，或粪质不硬，虽有便意但便出不畅的病证[1]。在中医诊疗规范上多划分成热积秘、寒积秘、气滞秘、气虚秘等单一的基本证型[1～3]。但在临床上以多脏腑功能失衡复合证型多见[4]。西医认为便秘既是疾病也是症状，诊疗内容也相当丰富，且临床疗效大多比较明确。但在使用上大多因条件约束相对受限，且对泻剂所致便秘的单纯诊疗较少[5]。刺激性泻剂是治疗便秘的常用药物，临床起效快，疗效确切，故被广泛使用。其主要通过刺激结肠黏膜中的感觉神经末梢，从而促进肠道的分泌和蠕动，药物类型主要包括二苯基甲烷、蒽醌类、蓖麻油等。其中较常用的蒽醌类药物，如芦荟、番泻叶、大黄等，此类药在小肠内不被吸收，通过结肠的细菌水解活性成分增加肠道电解质的转运和刺激肠道蠕动，且能导致上皮细胞的凋亡，长期使用可致肠动力下降肠功能紊乱，对泻剂产生依赖形成“泻剂结肠”[6，7]。而中医认为此类泻下之剂，性味苦寒，长期使用易伤及脾阳，影响气血的化生，从而使正气亏虚，易受邪气干扰。故徐月教授认为泻剂通便之理并非单纯辅助通便，而是折耗正气，消耗本已亏虚之本体而达通便之功，日久必导致整体的气血阴阳匮乏，从而使大肠失于濡润及温养，以及邪气干扰留滞共同导致肠道不通。因此治疗上强调应以补益气血阴阳为主，理气通滞祛邪为辅，攻补兼施，恢复各脏腑功能，肠道功能方能恢复，大便才出。故自拟“术芪润肠汤”用于临床，该方益气养阴固其本，通调气机畅其滞，以补为主，以通为补，攻补兼施，临证中并以此为基础方，随证加减，屡获良效。

2 谨守病机，知犯何逆

2.1 正气耗伤为本《素问·灵兰秘典论》言“大肠者，传导之官，变化出焉”。徐月教授认为魄门为五脏所使，脏腑之间相互联系，各脏腑的亏虚必然影响大肠正气的充盈。而大黄、番泻叶、芦荟等此类泻剂使肠道气津耗伤并随大便而出，进而可波及各脏腑，且互为关联影响，终使大便更难出。其中脾、肾、肺与气血津液的代谢关系较为密切。脾为后天之本，气血生化之源，居中央以灌四旁，脾气旺盛，气津充足，肠道得以濡润推动，大便通畅。脾气亏虚，气血生化乏源，肠燥乏力，大便难下。津血同源，血亏则肠道失荣，大便艰涩难通。久病及肾，致肾阴肾阳亏损。肾开窍于二阴，大便的排出有赖肾阳的温煦和肾阴的凉润协调作用。命门火衰，难以温煦脾阳，致运化乏力，肠腑不通。肾阴亏虚，凉润作用减退，虚火耗伤津液，而肾经之水，仅足自顾，又何能旁流以润溪涧[8]，故肠液枯涸，大便不通。肺主行水，主一身之气，肺气宣发肃降正常，使气津上输头面诸窍，外达皮毛肌腠，下输各余脏腑，五脏六腑得以滋润促动，排便通畅。正如《素灵微蕴》所说“肺与大肠表里同气，肺气化精，滋灌大肠，则肠滑便易”[9]，而肺气亏虚则宣降异常乏力，气津难以肃降至大肠，大便难出。故徐月教授认为泻剂所致便秘为正气耗伤，治疗上要以亏虚脏腑的填补为主，药物多同时使用白术、黄芪、当归、生地黄、肉苁蓉等补益气血阴阳之药。

2.2 气机阻滞为标《素问·举痛论篇》指出：“百病皆生于气也”，徐月教授认为气机阻滞在泻剂所致便秘的发展中与正气耗伤两者可互为因果循环，并可使病情进一步的发展恶化。脏腑气机条畅，则大肠气津易获，而气机阻滞，则致气津难以传及肠腑，肠道津亏气乏。《素问·五脏别论》云 “六腑者，传化物而不藏”，徐月教授认为六腑以通为用，若糟粕久滞肠道不出，必然影响肠腑转化并加重气滞，日久郁而化热，耗伤阴液，从而使病情进一步发展。因此调节与气机关系密切的脾胃、肝、肺就十分重要。脾胃乃气机升降之枢纽，脾胃升降正常，气机升降出入有序，糟粕排出正常。脾胃升降异常，清气难升，浊气难降，糟粕排出异常[10]。肝主疏泄，肝气条畅，全身之气畅通无阻，升降出入协调平衡，气机下降，津液下沉，肠道得气得润，故大便才出。肝气郁结或肝气不足，则肝失疏泄，气机难以协调，可横逆犯胃，使胃气上逆，浊气难下，肠失濡润，肠燥难出。唐宗海《金匮要略浅注补正》云: “肝主疏泄大便，肝气既逆，则不疏泄，故大便难也”[11]。肺调节全身气机，使脏腑气机调畅，出入协调，大便得通。若肺气壅塞，气不下行，津不下布，则肠道气乏津枯。正如唐宗海《血证论》曰：“肺与大肠相表里，肺遗热于大肠则便结，肺津不润则便结，肺气不降则便结”[12]。故徐月教授认为因泻剂导致的正气耗伤与气机阻滞之间可相互影响，故在治疗上提倡未病先防的思路防止疾病的发展，包括暂无明显的气滞之症，药物也多以枳壳、槟榔、柴胡、紫菀、郁李仁等理脾胃，疏肝气，畅肺气，润大肠之药。

2.3 湿热血瘀为变徐月教授认为泻剂的长期使用，使正气耗伤，气机阻滞，故影响脾胃的升降运化，加之所处地区潮湿炎热，多嗜食辛辣肥甘厚味，多种因素结合故湿热易生，同时气血的运行缓慢不畅也易致瘀血。《素问·至真要大论》言“湿淫所胜，大便难”[13]，脾虚湿盛，湿邪粘滞，附着肠道，则大便粘滞排出不畅。正虚、湿热、气滞致血行障碍缓慢，易生瘀血。肠腑瘀阻加重气血津液向肠腑的传达，使肠道气更乏津更亏，致大肠传导失司，大便难下。故徐月教授认为湿热血瘀是便秘发展过程中的一变生之证，同时也可为便秘加重之因，在疾病发展中也是相互影响。故在治疗的同时不应忽略针对湿热血瘀病机祛邪之品的使用。药物多用白术、赤芍、丹皮、当归、桃仁等燥湿、清热、化瘀之药。

3 随证治之，创制验方

3.1 药物组成徐月教授根据多年的临床实践经验，自拟“术芪润肠汤”加减，用于治疗泻剂依赖性便秘。“术芪润肠汤”的基本组成为：白术50g，黄芪30g，当归15g，生地黄30g，肉苁蓉40g，枳壳15g、厚朴15g、柴胡10g，桃仁10g，山楂20g，苦杏仁20g，蜜紫菀15g。此方以白术、黄芪、当归、肉苁蓉共为君药。白术味甘苦，性温，归脾肺经，性温故有燥湿之功，且白术多脂，在《伤寒论》第 179 条中“若其人大便坚，小便自利者，去桂加白术汤主之”是最早使用生白术通便，可谓“塞因塞用”。黄芪，甘温，益气健脾，生津养血。当归、生地，养血生津滋其阴，使肠道得润。肉苁蓉，补肾益精，温其阳。共同使用，使气血充足可填补阴阳，阴阳充足可益气血，当任意一者亏虚时，可互为根本相互转化使用，从而全身气机得以协调进行。方中枳壳、厚朴、柴胡、桃仁、山楂共为佐药，枳壳、厚朴，行气消滞，疏通肠腑。柴胡，疏肝气，使全身气机条畅。桃仁，润肠通便，活血化瘀。山楂，消食健胃，以助脾胃运化。共同使用使气机条畅，补而不滞。方中苦杏仁、蜜紫菀为使药，入肺经，因肺与大肠相表里，通过“提壶揭盖”的方式，使上窍通，下窍开。随诊加减：若虽有便意，但仍排便费力，可加党参20g，山药20g 健脾益气；若大便仍干结，面色少华，口唇色淡，可加制何首乌30g 养血生津，润肠通便，或者可再加郁李仁 20g、火麻仁20g 以加强润肠通便之效；若大便燥结，口干多饮，津亏明显，加玄参15g、麦冬20g 养阴生津。如痞满腹胀较甚，加槟榔15g、枳实15g 行气导滞；患者心情郁闷，性情急躁者可加郁金10g、佛手10g、玫瑰花10g 疏肝行气解郁；夜寐不安，可加合欢皮20g、首乌藤30g 安神助眠。若瘀血明显者可加川芎10g，赤芍15g、牡丹皮15g，可通络凉血化瘀。临证中可根据患者具体正气亏损及邪滞情况调整药味和剂量。

3.2 组方机制徐月教授认为长期使用泻剂导致气血阴阳亏虚、气机阻滞、湿热瘀阻，在临床单一证型相对较少，故本方采用益气血、补阴阳、畅气机、祛湿清热散瘀虚实并治的方法。其中脾气为气血生化之源，通过健脾益气，同时养血生津，温补阴阳，使全身气血阴阳充足，大肠得以濡润运转，传导功能恢复。并且重视调畅气机之药，通过恢复脾胃的升降，肝气的疏泄，肺的宣发肃降功能，通调气机促使糟粕排出体外。若糟粕不出留于体内，阻滞气机，影响脾胃运化功能，正气难以恢复，且燥屎郁结弥久，郁而化热耗伤津液，使正气更加亏虚，燥结更加严重。故通过以补代通，增液行舟，润肠通便的方式使糟粕更易排出，减少燥屎停滞所导致的并发症，同时避免使用刺激性泻剂加重正气的耗损。另外长期的正气亏虚，导致脾虚不化湿，湿邪郁而化热，以及燥屎郁结也可化热，还有正虚邪滞而导致瘀血的形成，可通过化湿，清热，散瘀的方式使邪散正复。故在治疗上若单采用祛邪，但恐正气已虚，若单独采用扶正，但恐邪气已滞，为防虚实夹杂以及相互转化和相互影响，故采用虚实同治，标本兼顾，疾病乃复。但临床也应分清虚实，确定主次矛盾，勿犯虚虚实实之诫。

4 验案举隅

患者，女，56岁，2020年8月11日因排便困难1年就诊。诉排便困难，每次排便都需要服用通便灵或者麻仁润肠丸等通便药物，大便才能排出，2～3天1次。不服用药物时则便意少，且每次大便排出费力，大便干结，排便后肛门坠胀感，大便不尽感，次数在1 周或1 周以上1次，故患者目前一直持续服用通便药通便，平素口干，情志抑郁。诊见：形体消瘦，面色少华，舌质暗，苔薄白，脉沉细。中医诊断：便秘，辨证：正虚气滞。治以益气养阴，理气消滞。方用术芪润肠汤化裁：生白术50g，黄芪30g，锁阳20g，北柴胡15g，生地黄40g，桃仁10g，陈皮15g，麦冬25g，当归15g，焦山楂20g，制何首乌30g，槟榔15g，火麻仁25g，肉苁蓉30g，炒枳壳15g，姜厚朴15g，密紫菀15g，炒苦杏仁20g，桔梗15g ，郁李仁20g。7 剂，水煎服，每日1 剂。嘱服药期间停用其余通便药，保持心情愉悦及良好的生活习惯。

1 周后患者复诊，患者诉服用药物后大便次数维持在2～3天1次，大便质地较前变软，口干症状较前有所改善，但仍觉排便时费力。徐月教授认为患者津液有所恢复但正气亏虚较严重。故再加用山药20g 继续平补气阴，14 剂，水煎服，每日1 剂。嘱患者根据大便性状及次数适当调整服药频次。

按：此病例是一个典型泻剂依赖性的便秘，患者不使用泻剂则大便无法排出，长期泻剂的使用，使整体的气血津液从肠道排出，使整体处于一种虚耗的状态，使大便失去濡润及温通，故出现大肠传导失司，进而出现大便干结，排便费力，同时伴有口干津伤。且长期便秘可致气机郁滞，从而导致肝气郁结，出现情志抑郁。本案为虚实夹杂，故治疗也应虚实同治，故拟术芪润肠汤加减，以益气养血，滋阴温阳恢复全身正气，以生津润肠为主，辅以调畅气机，并兼有化湿、清热、散瘀之功，使肠道得通，大便得出。因患者便秘日久，正气虚耗严重，虽二诊症状有所改善，但不减少药物，恐正气未复，而扶正之剂不足，再次出现便秘，故再次加山药20g 补脾益气，在补虚上应恐不足，而不恐有余。同时根据大便情况而适当调整药物并在情致及生活习惯上做出调整，病情才能改善。

5 小结

泻剂依赖性便秘的患者，在服用初期正气尚且充足，少量泻剂即可取得疗效，但长期使用必使全身气血津液持续从肠道流失，且服用时间越长流失越多，正气虚耗越严重，从而出现更强的泻剂刺激大便才出以及不用泻剂大便难出的情况。故形成一种大便更难出，正气更加虚的一个恶性循环。而且每一个节点的触发都会导致循环的持续，从而导致便秘的持续加重。故在病机上便秘的发生不单有邪实，还有正气的亏虚，且多以正气亏虚为主，多种因素夹杂，共同导致大肠传导失司，便秘不出。因此，徐月教授认为在治疗此类型便秘不应以单纯的祛邪或扶正为治疗手段，因虚实之间容易相互转化，并互为因果循环，故需虚实同治，打破恶性循环。通过自拟“术芪润肠汤”进行加减，以此达到益气养阴固其本，通调气机畅其滞，以补为主，以通为补，攻补兼施的目的。