肛周坏死性筋膜炎的中西医治疗进展

柳瑞瑞，曹永清，姚一博

肛周坏死性筋膜炎( perianal necrotizing fasciitis，PNF)是一种发生于肛周及会阴区的重症感染性疾病，于1883年由Fournier首先报道，故称Fournier坏疽。1924 年，Meleney将本病命名为“溶血性链球菌坏疽”。1952年，Wilson用“急性坏死性筋膜炎”来描述本病皮肤及皮下筋膜组织进行性能坏死的特点，并同时将丹毒、蜂窝织炎等其他软组织感染区别开来[1-2]。该病多由细菌混合感染、以筋膜进行性坏死而不累及肌肉为特征，起病急骤，病情进展迅速，感染极易发展到会阴部、腹部，危及全身，常死于脓毒血症、感染性休克和多器官功能衰竭，死亡率高达31.5%[3]。当合并糖尿病、营养不良、长期应用免疫抑制剂及激素类药物或患有免疫相关疾病时，死亡率更高[4]。该病在人群中的发病率[5-6]约为 1∶7500～1∶750 000。男性较女性多发，男女发病率比例为2.6∶1。肛周坏死性筋膜炎早期无明显特异性临床表现，主要以会阴部或肛管直肠周围的疼痛为首发症状，随着病情的进展，病变皮肤呈暗红色甚至黑色，出现大小不一的散在性皮肤血疱，破溃后溢出血性渗液，有特殊气味，患处感觉减退甚至消失，触诊患处可有握雪感或捻发音。随着感染症状的加重，患者可多伴有高热寒颤，甚至出现神志不清，烦躁嗜睡，意识模糊等脓毒血症症状。

1 病因及发病机制

坏死性筋膜炎依据其发病因素分为原发性和继发性[7]，临床上多以继发性为主。继发性坏死性筋膜炎常伴有局部或全身免疫损害，其中最主要的感染因素为肛管直肠周围脓肿（50%），包括直肠肛管的原发感染及其术后的继发感染，其次为泌尿生殖系统感染（20%～40%），再次为皮肤损伤（20%）[8-9]。依据感染菌种分为两型[10]，Ⅰ型为多种细菌引起的混合感染，包括非 A 组溶血性链球菌、厌氧菌和（或）兼性厌氧菌的感染。Ⅱ型由A组β-溶血性链球菌引起，又称为溶血性链球菌性皮肤坏疽,多见于年轻健康患者，躯干和四肢为好发部。原发性坏死性筋膜炎以单种细菌感染为主约占78%,继发性以多种细菌混合感染为主,占68%～75%[11]。此外，该病的易感因素包括糖尿病、肿瘤放化疗、长期使用类固醇药物、免疫抑制及肝功能损害等。糖尿病是最常见的易感因素, 文献报道36.4%～76.9%的患者合并糖尿病,死亡率高达36%～50%[12-13]。该病主要破坏肌肉和皮肤之间的结缔组织，具体表现为皮下组织及筋膜的的广泛坏死，肌肉可无意思下或仅有轻度受累；镜下为明显的白细胞浸润，皮下小动脉和小静脉常完全闭塞[14]。此外，有研究表明多种细菌在人体内产生的胶原酶和肝素酶,诱导了血小板的聚集和补体沉积, 进而导致皮下组织及筋膜的微血管血栓形成，阻碍血运和淋巴回流，加速了组织的缺血和坏死[15]。同时感染过程中产生大量的炎性介质，介导了全身瀑布样的炎性反应，导致多系统器官功能衰竭而死亡[2]。

肛周坏死性筋膜炎属中医“肛疽”、“疮疡”、“烂疔”等范畴。《诸病源候论·丁疮病诸候》记载：“亦有肉突起，如鱼眼之状，赤黑，惨痛彻骨，久结皆变至烂成疮，疮下深孔如大针穿之状……一二日疮便变焦黑色，肿大光起，根硬强，全不得近。”该病多因皮肉破损，接触脏物，感染毒气，加之湿热火毒之邪内蕴，以致毒聚肌肤,气血凝滞，热盛肉腐而成。若湿热火毒炽盛，毒入营血，内功脏腑而成走黄之势。若正气内虚，火毒炽盛，正不胜邪，反陷于里，客于营血，内传脏腑而致内陷危症。

2 临床诊断

肛周坏死性筋膜炎病情危重，进展迅速，准确的临床判断、充分的专科检查及必要的辅助检查是早期诊断最重要的手段。肛周坏死性筋膜炎早期无明显特异性临床表现，主要以会阴部或肛管直肠周围的疼痛为首发症状，随着病情的进展，病变皮肤呈暗红色甚至黑色，出现大小不一的散在性皮肤血疱，破溃后溢出血性渗液，有特殊气味，患处感觉减退甚至消失，触诊患处可有握雪感或捻发音。随着感染症状的加重，患者可多伴有高热寒颤，甚至出现神志不清，烦躁嗜睡，意识模糊等脓毒血症症状，同时可伴有低氧血症，低蛋白血症。实验室检查见白细胞计数显著增多，X线平片、CT、MRI、超声检查可探及软组织的肿胀增厚、皮下气肿[16]。组织学检查可见坏死的筋膜及皮下组织中多形核细胞浸润、筋膜中的i血管血栓形成，血管壁呈纤维蛋白样坏死。临床可参照Fisher 诊断标准[17]：(1)皮下浅筋膜广泛坏死伴潜行性坑道状损害；(2)全身中毒症状；(3)未累及肌肉；(4)伤口血培养未发现梭状芽胞杆菌治疗方法；(5)清创时皮下微血管栓塞。

3 治疗

由于患者全身症状比较明显，手术治疗和全身综合治疗并行尤为重要。手术治疗强调早期手术和充分清创。Hunter等[18]认为，首次清创的时间和范围对坏死性筋膜炎的预后有至关重要的影响。Wong等[19]的一项研究表明，若首次清创引流术的时间＞24 小时，患者死亡的相对危险性将增加9倍。

3.1 手术治疗 术中行多切口扩创引流，引流口为纵行交错呈网状，深度达到各个感染的肌间隙。彻底清创，直至暴露新鲜组织。清创时应尽量保留未病变皮桥，相邻皮桥间放置橡皮管引流，感染位置较深者置入引流管。清创后用双氧水及甲硝唑反复冲洗脓腔，纱条应疏松放置并抵达深部,切勿填塞过紧或留有死腔。当创面红润,肉芽鲜活时, 可分次给开放的切口进行Ⅱ期缝合，以促进创面愈合。若有皮瓣坏死，可以给予自体中厚皮瓣移植。创面较深如有窦道形成，3～6个月后再行窦道切除。若创面面积较大，术后难以愈合时，可根据组织缺损的程度,选择邮票状植皮或带蒂皮瓣植皮，促进创面愈合[20-21]。

3.2 中西医结合治疗 肛周坏死性筋膜炎为多种细菌混合感染，发病迅速，病情危重，若无早期诊断及全面得当的治疗，感染极易波及到会阴部、腹部甚至全身，常因脓毒血症、感染性休克和多器官功能衰竭而死亡。因此，除了早期手术和彻底清创外，进一步诊疗主要是治疗基础疾病，控制血糖，减轻术后感染，加强营养支持，并充分发挥中西医优势，中西药并用，整体与局部并重，辨病与辩病相结合，牢牢把握祛邪与扶正的辩证关系。

3.2.1 中医药辨证施治 肛周坏死性筋膜炎虽由外毒邪实所致，实则正气内虚，极易走黄或内陷。在治疗的过程中，要辨清标本缓急，权衡正邪盛衰，或重以祛邪，或重以补虚，或攻补兼施，达到“祛邪不伤正，扶正不留邪”的目的。疾病早期表现为一派热毒炽盛之证，方选黄连解毒汤合凉血地黄汤加减以养阴清热、解毒凉血以扶正祛邪。经过早期及时的处理，毒邪外出，但余毒未尽，正气已虚。如《外科正宗》曰：“凡疮溃破之后,五脏亏损,气血大虚,外形虽似有余，而内脏其实不足,治当纯补,乃至多生。”此时患者感染得到一定程度的控制，但低蛋白血症及贫血等全身症状尚未得到完全纠正，邪气未退,正气渐衰,治疗时扶正与祛邪兼顾，以“托”为法，透毒外达，补益正气，合理运用中医中药的透托和补托，有利于毒邪移深就浅,从内泄外，促进创面的生长，加速愈合的进程。谷丰等[22]应用透脓托毒饮联合手术治疗肛周肛周坏死性筋膜炎，能够显著抑制白细胞浸润，降低炎症反应，改善全身症状，促进伤口愈合。后期毒邪已祛十之八九，但正气已虚，气血不足，无以润养肌肤。内治应治以补益气血佐以透毒祛邪，外用治以生肌收口为法。孙林海等[23]人应用补中益气汤合托里消毒饮加减配合外用生肌九华膏，疗效满意。

3.2.2 抗感染治疗 在细菌培养和药敏试验结果未出之前，应早期、足量、联合应用对厌氧菌和需氧菌均有效的广谱抗生素[24-25]，并根据药敏试验结果调整抗生素的使用。如果存在真菌感染，及时应用抗真菌药物。刘帮华等人认为，当患者感染症状得到控制后，再继续使用3～5天后可停用，以避免发生二重感染。

3.2.3 控制血糖，营养支持 肛周坏死性筋膜炎作为肛肠外科少见的急危重症，术后生命体征往往不够稳定，因此要密切监测患者生命体征、血常规、肝肾功能及血糖水平，反复评估病情，重视合并症的治疗。尤其是当合并糖尿病时，需严格控制血糖。此外，PNF患者处于高代谢状态[26]，其基础代谢率增加50%～150%。同时由感染引起的胃肠道功能紊乱可致代谢营养障碍，可伴有低蛋白血症、贫血等。因此要积极给予全身营养支持，纠正水电解质紊乱及低蛋白血症，在感染的急性期可酌情应用免疫球蛋白和抗凝剂。

3.2.4 术后创面换药 创面早期脓腐组织较多，换药时应予大量双氧水及甲硝唑注射液反复冲洗脓腔，并密切观察患者伤口局部及全身情况。若创面脓腐及坏死组织较多或红肿范围加大时，则应及时行切开引流或多次清创。同时，中医外治法重视辨证施治，早期创面处于急性渗出期,表现为创缘皮肤红肿僵硬，创面渗出及脓腐较多等热毒炽盛症状。治以清热提毒排脓,换药时予甲硝唑反复冲洗，九一丹内掺，甲硝唑纱布湿敷。术后中期余毒未尽，正气已虚，脓性分泌物明显减少，肉芽组织开始生长。治以扶正祛邪，换药予生理盐水冲洗后，红油膏纱条嵌入创面以祛腐生肌。有研究[27]表明，红油膏能促进成纤维细胞和血管内皮细胞增生。刘玉珠等[28]人报道，在创面中期运用红油膏纱条，相比凡士林组能明显促进创面的修复及抑制分泌物的分泌，加快创面的愈合，缩短病程。创面后期毒邪已祛十之八九，正气已虚，气血不足，无以润养肌肤，治以生肌收口为法，可予红油膏蘸生肌散或锡类散嵌入创面生肌长皮。

3.2.5 高压氧治疗 若患者术后血流动力学稳定，高压氧治疗可作为一种重要的辅助治疗方法。高压氧可提高局部组织氧含量，增强白细胞的吞噬作用，同时改善组织的缺氧缺症状，减轻血小板的激活和血栓形成，刺激成纤维细胞增生、胶原形成，促进创面愈合[29-30]。Wilkinson和Doolette等人研究认为，ANF患者未接受高压氧治疗的病死率为36%，接受高压氧治疗的病死率为6%。

3.2.6 负压封闭引流技术 负压封闭引流技术（vacuum sealing drainge，VSD）由含有引流管的多孔海绵状及密封贴膜组成，该技术可以创造了一个引流充分、血供良好的密闭空间，通过保持持续稳定的负压吸引，既可以充分引流创面渗出物，减少有毒物质吸收，减轻全身毒素反应；也可以促进局部血液循环及毛细血管再生和创面肉芽组织生长；后期也可以为大面积皮肤缺损植皮创造创面环境[31-32]。但VSD治疗肛周坏死性筋膜炎时要注意彻底清创，不留死腔，并维持良好封闭、持续负压。

4 结语

坏死性筋膜炎作为一种病死率较高临床急危重症，对患者而言，时间就是生命。由于早期症状及体征无明显特异性，较易误诊，因此在高度怀疑此病时，应及时手术清创，监测生命体征及评估实时病情，同时应分期而治。早期病情凶险，热毒炽盛，应以祛邪为要，彻底清创，引邪外出，配合大量广谱抗生素的应用积极抗感染、口服中药清热凉血解毒、外用九一丹等提脓祛腐，同时治疗原发疾病，营养支持以匡扶正气抵御毒邪。术后中期邪毒未退，正气渐虚，应扶正与祛邪并用，根据患者病情变化调整抗生素的应用，继续纠正低蛋白血症等营养支持。同时口服中药补虚托毒，外用红油膏等祛腐生肌，减少创面炎症反应，促进肉芽生长。在术后恢复期，余毒未尽，正气已虚，应以补为要，兼以攻毒，口服中药补益气血，外用生肌白玉膏、锡类散等生肌收口，促进肉芽增生，加快表皮生长。正如《景岳全书》所言:“治积之要，在知攻补之宜。”根据正邪盛衰决定攻与补，或重以祛邪，或重以补虚，或攻补兼施，灵活应用，宜“屡攻屡补， 以平为期”。分期治病，辨证论治，充分结合中西医综合治疗方法，展示了其优越性和有效性。