下肢先天性单纯性淋巴管瘤并淋巴水肿1例的护理

胡 进，刘高明，李旭英，付 洋

湖南省肿瘤医院，湖南长沙 410013

淋巴水肿是由于淋巴液回流障碍而出现淋巴液阻滞的一种病理状态，分为淋巴管发育异常导致的原发性淋巴水肿和手术、放疗、创伤等原因引起的继发性淋巴水肿。WHO认为淋巴水肿是排名第二位的致残性疾病，治疗极为困难[1]。淋巴管瘤(lymphangioma)是一种少见的淋巴管良性肿瘤或畸形，多由于淋巴管先天发育畸形或其他原因导致淋巴液排出障碍，引起淋巴液潴留并继发淋巴管扩张和增生[2]，继而形成淋巴水肿。淋巴水肿多呈进行性加重，短时间内可致肢体迅速增粗，皮肤增厚、发硬，纤维化明显，若控制不佳，晚期可形成象皮肿病变，甚至导致肢体残疾，严重影响患者的生活质量[3]。2018年10月湖南省肿瘤医院淋巴水肿康复护理中心收治1例下肢先天性单纯性淋巴管瘤并淋巴水肿的患者，经多学科联合会诊后实施淋巴水肿手法引流综合消肿治疗(complex decongestion therapy，CDT)+药物治疗，治疗15 d后患者患肢周径较治疗前明显减小、水肿程度减轻，康复出院。现将护理报道如下。

1 病例简介

患者，男，67岁。因右下肢及阴囊水肿，伴右大腿、阴囊皮肤多处并发簇集分布、大小不一的结节状赘生物，周围皮肤色素沉着、广泛纤维化30余年，下肢水肿加重致行走不便3个月，至湖南省肿瘤医院就诊。患者于2015年10月在某院以“神经纤维瘤？”收治住院，病理诊断为“考虑淋巴管瘤”。随后转至他院，病理会诊确诊为淋巴管瘤，行无水乙醇经皮注射治疗1次后效果不佳而要求出院，之后拒绝就医，直至2018年10月22日至湖南省肿瘤医院就诊。入院后询问病史，患者意识清楚，一般情况尚可，否认家族史。体检：浅表淋巴结未触及肿大，暂无皮肤感染迹象，右下肢血管彩超结果正常；右股骨磁共振(magnetic resonance，MR)静脉+动脉血管成像未见明显异常，右股骨MR平扫+增强结果显示右大腿皮下、右腹股沟区及阴囊区广泛水肿；体质量63.0 kg，细胞外水分13.4 L，细胞外水分比率0.381，健侧下肢中趾上、外踝最高点、髌骨下缘、髌骨上缘上10 cm、髌骨上缘上20 cm处的周径分别为20.0 cm、20.5 cm、30.0 cm、42 .0 cm、47.0 cm，患侧下肢5个标记点处的周径分别为24.0 cm、27.0 cm、38.0 cm、60.0 cm、66.0 cm，患侧与健侧周径最大相差19.0 cm，各系统检查未见明显异常。患者被诊断为先天性单纯性淋巴管瘤并淋巴水肿Ⅲ期，10月24日淋巴水肿多学科联合会诊，结合患者就诊意愿，决定自10月25日开始行1个疗程(15 d)的CDT治疗，并配合口服地奥司明片。11月9日患肢5个标记点处的周径分别为21.0 cm、21.5 cm、31.5 cm、48.0 cm、53.0 cm，两侧周径最大相差6.0 cm，体质量60.0 kg，细胞外水分12.0 L，细胞外水分比率0.370，患者右下肢、阴囊肿胀明显减轻，皮肤纤维化程度减轻，右下肢肢体活动范围增大，右大腿及阴囊皮肤结节状赘生物普遍缩小，好转出院。

2 护理

2.1 CDT治疗的护理

CDT治疗包括手法淋巴引流、弹性绷带包扎、皮肤护理及功能锻炼。

2.1.1手法淋巴引流

每天上午8：30左右淋巴水肿治疗师遵循Földi等[4]的手法淋巴引流操作方法对患者进行淋巴引流。治疗原则为：先健侧后患侧，先躯干后肢体(肢体从近心端开始治疗)，先对区域淋巴结进行按压，再按其引流区域的淋巴管走向做按压。指导患者深呼吸5次，充分放松心身，然后取平卧位。先开通患者区域淋巴通路，从颈部两侧淋巴结区开始，从上至下，依次按揉颈部、锁骨、腋窝、腹部及腹股沟部的淋巴结区，头颈部两侧的淋巴结可同时打开，腋窝、腹股沟部先健侧后患侧。用手掌的大鱼际肌或联合使用食指、中指、无名指做静止旋转动作，按揉浅表层淋巴结，按揉力度适中。然后，采用旋转推进手法从下而上打通腹股沟-腋窝淋巴交通支，从下腹部向腋窝区进行按摩，先健侧后患侧；采用滑抚前推手法(将两手掌指尖相对，小指侧面垂直皮肤滑行前推)打开两侧腹股沟淋巴结之间的通路，从患侧向健侧进行按摩。完成上述动作后从远心端向近心端进行淋巴引流，交替用旋转、泵送按压手法依次将患肢大腿外侧、前侧、内侧淋巴液往同侧腹股沟淋巴结区推送，舒缓大腿水肿。泵送按压手法：在起始位置，屈曲手腕，展开拇指和食指，贴于皮肤，使两指间的虎口形成“按压带”，向前按压，再松开做减压，然后再次屈曲，滑行向近端引流方向，需重复多次，可使用单手或双手。当与“旋转技术”交替实施时，要确保一只手完整地完成动作后，另一只手再接着操作。再用旋转手法按压腘窝淋巴结，配合泵送按压手法将膝盖周围淋巴液引流至腘窝淋巴结并排空。然后联合用旋转、泵送和铲形按压手法将小腿内侧、外侧淋巴液往腘窝淋巴结区推送。铲形按压手法同“泵送”一样，要求起始时手腕屈曲，拇指与食指展开形成“按压带”，将“按压带”侧面接触患者肢体皮肤的正面，滑行向肢体的背面，接着整个手向背面按压。然后，将按压的手掌和手指在肢体的背面横向滑行，直到手指与淋巴管的方向平行。最后，在踝关节的下方沿着跟腱、足背、脚趾行旋转推进和轻抚手法，同时结合踝关节的被动运动，辅助治疗水肿。以此方法逐个减轻大腿、膝部、小腿、足部水肿，每个动作可重复，肿胀严重处适当增加次数，按压引流力度轻柔，速度缓慢，以不引起皮肤发红为宜，一般持续45～60 min，每天1次。本例患者由于右下肢皮肤纤维化程度高，又有顽固性皮肤病变，为促进纤维化皮肤软化和保护皮肤，按摩与引流时间相应延长至75～90 min，每天1次，按摩至皮肤结节处时动作轻柔，以免结节破溃出血。经过15次手法引流，患者皮肤肿胀感与肢体沉重感减轻，皮肤纤维化程度减轻。

2.1.2绷带包扎管理

手法引流完成后，治疗师采用低弹性绷带对患肢进行梯度加压包扎，使其在肢体运动和休息时都能持续产生治疗所需的工作压和静息压，促进静脉回流及组织间液体的流动与吸收[3]。包扎时整个患肢先套上内衬管状绷带，其外缠棉质衬垫，并保证棉质衬垫包绕整个患肢，骨性突出部位放置减压敷料，以防止低弹性绷带压力过大造成皮肤损害，同时保证压力梯度。初次包扎时使用较小压力，采用与绷带配套的简易测压仪于包扎时测量，压力值约30 mmHg，治疗2～3次后，待患者适应加压包扎时再增加至正常治疗压力(压力值约40～50 mmHg)，绷带包扎至腹股沟下，一次包扎保持20 h以上，尽量坚持至第2天进行手法引流之前再拆绷带，共持续15 d。本例患者右大腿皮肤纤维化严重，在病变部位加用自行修剪的塑形泡沫衬垫在管状绷带和棉质衬垫之间，以促进组织软化，加速右大腿消肿。再使用管状衬垫套及弹力绷带自制阴囊托，于每次手法引流后用阴囊托托起阴囊，可有效改善阴囊水肿症状。

2.1.3皮肤护理

淋巴水肿患者易并发蜂窝织炎、淋巴管炎、真菌感染、溃疡等皮肤问题，保持皮肤的完整性并及时发现和处理皮肤病变能最大程度地减少皮肤感染。每次手法淋巴引流前，观察并记录患者皮肤有无红肿、感染、淋巴液漏、淋巴管炎等并发症发生，特别加强观察右大腿及阴囊处的皮肤结节情况。手法引流过程中，外喷适量液体敷料，使治疗部位的皮肤保持湿润，同时也可增加细胞内聚力，改善皮肤微循环，防止局部炎症的发生，提高手法引流的效果与患者舒适度。此外，每天早上手法引流前使用37℃恒温流动水及中性沐浴油协助患者清洁皮肤，保护皮肤脂质层。在绷带包扎治疗阶段，加强观测与记录患者右下肢脚趾末梢皮肤温度、颜色，以及脚掌活动是否受到限制，并对比健侧，如出现皮肤温度偏高，脚趾末梢皮肤发紫、发麻，说明绷带包扎压力过大，需及时调整绷带松紧度。治疗期间患者无皮肤破损、感染等问题出现。

2.1.4功能锻炼指导

功能锻炼必须使用压力绷带或穿淋巴水肿专用线性压力袜，才能达到加快淋巴循环，促进水肿消退的目的，压力绷带有弹性，患者运动时不会有阻碍。指导患者避免长时间站立、久坐等同一姿势，每天进行散步、爬楼梯、滚小瑜伽球等运动，次数不限，每次15～20 min，但两次运动间保证足够的休息时间，遵循灵活、适度、循序渐进的原则，避免疲劳。午休前和晚上睡前取仰卧位，抬高患肢，配合腹式深呼吸行髋关节、膝关节、踝关节的主动活动，每项运动都做1遍。踝泵操运动：下肢伸展，足尖慢慢勾起，尽量靠向自己，接着足尖尽量向下压，保持5 s左右，然后以踝关节为中心，做20次360°环绕。股四头肌训练：平卧于床上做直腿抬高运动，下肢伸直后尽量抬高，在空中停留5 s左右，再缓慢放下，做20次。膝到胸运动：缓慢地将大腿压向胸腹部，在胸腹部上方弹动10下，如此为1次，做20次。髋外展：双下肢抬高到墙壁，髋外转45°，夹紧臀部并维持外转姿势，保持15～20 s，如此做20次。主动髋关节运动：双足抬举支撑在墙面上，跖屈踝关节并卷曲足趾，再重复背伸踝关节并伸直足趾，最后进行顺时针及逆时针的足部旋转，如此做20次。空中自行车运动：双足指向天花板，下肢在空中作拟似蹬自行车动作，做20次。以上6项运动要求作为一个整体运动连续做完，每日2次，每次20 min左右，幅度以患者最大耐受度为限。入院第18天，治疗15次后，患者右下肢肢体活动范围增大，主诉能爬楼梯，一次能爬两层楼，动作比治疗前灵活很多。

2.2 水肿评估与测量

由同一测量者在保证患者体位一致的前提下，使用可卡式测量卷尺分别于健、患侧取5个标记点(中趾上、外踝最高点、髌骨下缘、髌骨上缘上10 cm、髌骨上缘上20 cm)进行下肢周径的对比测量并记录结果。治疗前患肢5个标记点处的周径分别为24.0 cm，27.0 cm，38.0 cm，60.0 cm，66.0 cm；治疗15次后患肢5个标记点处周径分别为21.0 cm、21.5 cm、31.5 cm、48.0 cm、53.0 cm，较治疗前均明显减小，治疗前患者患侧与健侧周径最大相差19.0 cm，治疗15次后最大相差6.0 cm。使用人体成分分析仪测量患者体质量与细胞外水分及比率，每次测量前指导患者排空膀胱，测量过程中播放轻音乐使患者保持安静、放松的状态，治疗前患者体质量63.0 kg，细胞外水分13.4 L，细胞外水分比率0.381；治疗第15次前患者体质量60.0 kg，细胞外水分12.0 L，细胞外水分比率0.370。患者细胞外水分、细胞外水分比率值均下降，说明组织水肿程度减轻。

2.3 用药护理

地奥司明片是黄酮类静脉亲和性药物，能通过提高患者的静脉张力促进静脉回流，增加淋巴引流速度和淋巴管收缩作用以促进淋巴回流，并能改善患者的微循环状态，维持毛细血管通透性，具有较好的安全性和有效性[5]。但服用地奥司明片可能出现胃肠道(腹泻、消化不良、恶心、呕吐)、神经系统(乏力、头晕、头痛等)不良反应。在患者用药之前，详细讲解药物治疗的必要性、药物的服用方法(每次1片，2次/d，连续服用14 d)，将药物的不良反应告知患者，使其做好充分的心理准备。指导患者用药期间进食清淡、易消化的食物，避免辛辣、刺激性食物，少食多餐，减少消化不良、恶心呕吐等情况；嘱患者多休息，功能锻炼时家属陪伴，锻炼强度应适度，时间不宜过长，以免加重头晕乏力、头痛等不良反应；医护人员每天密切观察患者用药反应，每周监测血液电解质。本例患者用药期间未出现明显胃肠道不适、头晕、头痛等不良反应。

2.4 心理护理和隐私保护

患者病程长达30余年，辗转多地就医无果，且病情反复加重，长期的病痛折磨给患者造成了很大的心理压力，使其产生自我形象紊乱，且性格孤僻、固执，不喜与他人交流。刚入院时，患者对治疗抱消极态度，甚至一度怪罪家属，要求回家。医护人员多次向患者讲解淋巴管瘤与淋巴水肿疾病的相关知识，介绍CDT治疗的原理、方法与优势，并请来两名CDT治疗后来医院复查的病友为其进行“现身说法”，讲述抗病经历、分享治疗经验，使患者充分了解治疗方案并积极配合治疗。在治疗过程中，医护人员采用安慰性语言加强与患者的沟通交流，积极倾听、适时共情，并鼓励患者抒发内心感受。同时，邀请患者进入科室的“零肿联盟”淋巴水肿病友康复微信群，鼓励患者阅读微信平台上与其病情相关的健康知识，并积极与其他病友互动交流。此外，该患者为淋巴水肿康复护理中心进行CDT周期治疗的首例男性患者，每次预约治疗需尽量错开与其他患者的治疗时间，无论是否有一同治疗的患者，都使用窗帘和屏风隔开，治疗过程中充分保护患者的隐私。由于该院CDT治疗师均为女性，为避免彼此尴尬，以及治疗师自我保护，每次治疗时安排一位实习护生，有男护生时尽量安排男护生配合治疗师一同为患者进行CDT治疗。经心理疏导，患者解除思想顾虑，能信任医护人员，积极配合治疗。

2.5 出院指导及随访

在为患者进行第1次CDT治疗时，采用“边做边说”的方法告知患者及其家属手法引流的顺序、压力治疗的原理、如何保护好皮肤及功能锻炼方法等，出院前教会患者自行穿压力袜的方法与技巧，并要求其掌握压力袜保养与维护的要点。出院后建立患者病例档案，次日及出院后第7天、1个月、3个月分别进行电话随访，了解患者穿压力袜及功能锻炼的依从性，出院后的心理状态与家庭、社会回归等情况，并及时解答患者的疑问。4次随访患者均主诉患肢水肿控制良好，每天坚持功能锻炼和压力治疗，未出现其他不适。

3 小结

先天性单纯性淋巴管瘤并淋巴水肿临床少见，本例患者由于病程长、部位特殊，皮肤病变与淋巴水肿进行性加重，存在自我形象紊乱，增加了治疗与护理的难度。通过淋巴水肿多学科团队的联合会诊与充分评估，确保CDT治疗的安全性与可行性。治疗过程中，实施手法淋巴引流减轻水肿，加强绷带包扎的管理和皮肤护理，并指导功能锻炼，定期测量患肢水肿情况，同时注重用药护理、心理护理和隐私保护，出院前做好出院指导，出院后加强电话回访。