肾移植受者体力活动的研究进展

陈 红，胡爱玲

中山大学护理学院，广东广州 510080

肾移植是目前公认的治疗终末期肾病最理想的手段[1]。数据统计显示，我国肾移植手术例数已突破1万例/年，居全球第2位[2]。随着手术技术的提高及新型免疫抑制剂的应用，肾移植受者(kidney transplantation recipients，KTRs)术后生存率显著提高，1年生存率达95%[3]，但远期生存率不太理想。研究发现，体力活动对KTRs术后生存质量有重要意义，体力活动不足会使KTRs心肺功能下降、血脂升高、营养状况受损，以及病死率增加，而增加体力活动可提高KTRs最大摄氧量、肌力和生活质量，还可降低血压、血糖及体质量[4-8]。相关指南推荐KTRs每周进行规律的体力活动[9]。然而，KTRs术后多为久坐的生活方式，总体体力活动水平不理想。本文对体力活动的定义及测量工具，KTRs体力活动现状、意义、影响因素等进行综述，以期为医护人员开展KTRs体力活动干预提供参考。

1 概述

在护理和医学相关的文献中，“体力活动”和“运动”这两个术语常被交替使用，但含义不同。WHO将“体力活动”定义为任何由骨骼肌收缩引起能量消耗的身体活动，而“运动”是一种有计划、有结构、有目的和重复性的体力活动，属于体力活动的范畴[10]。体力活动强度是指单位时间内参加某项活动时消耗的能量，常采用代谢当量(metabolism equivalent，MET)表示。MET指工作时的代谢率与标准静息代谢率的比值，1.0 MET=3.5 ml O2/(kg·min)，即健康成人静坐时每千克体质量从事1 min活动消耗3.5 ml氧气。体力活动的测量工具包括主观法和客观法。主观法主要包括问卷、量表、访谈和日记等形式。常见有国际体力活动问卷(International Physical Activity Questionnaire，IPAQ)[11]、老年人体力活动量表(Physical Activity Scale for the Elderly, PASE)[12]、Baecke体力活动问卷(Baecke Habitual Physical Activity Questionnaire，BHPAQ)[13]等。主观法易于使用和管理，且成本较低，但受患者自身理解力、记忆偏差、受教育程度等因素的影响，结果易产生偏倚。客观法包括心率监测器、加速度计、计步器、直接或间接热量测定法、双标记水技术等[14]。加速度计可估计运动的强度和持续时间，包括总能量消耗、总步数、体力活动时间、休息时间和睡眠时间[15]，优点是结果更加客观准确，且仪器非侵入性，佩戴者负担较轻。计步器常用于测量以步行为主的研究，基本输出是步数，也可通过步长及步数来估算距离，具有较高的准确性，但无法测量步行以外的活动量[14]。双标记水技术是测量体力活动能量消耗的金标准，常用于验证其他测量工具的信效度。该方法的优点是具有较高的准确性，但无法获得具体的活动类型。由于该方法需专业人员操作，实验持续时间长，且费用昂贵，因此不适用于大规模的人群研究。

2 KTRs体力活动研究现状

2.1 KTRs体力活动的指南推荐及实施

2.1.1KTRs体力活动的指南推荐

WHO对体力活动的推荐是：为改善心肺功能和肌肉骨骼健康，减少非传染性疾病和抑郁症的风险，健康成人每周至少要进行150 min中等强度或75 min高强度的有氧运动，或等量的中等强度到高强度体力活动(moderate to vigorous physical activity，MVPA)[10]。澳大利亚心脏协会推荐健康成人平均走10 000步/d来维持健康，相当于除常规的日常活动量外每日步行30 min[16]。《美国人体力活动指南》指出，患有慢性疾病或残疾的成人在能力允许时应遵循与健康成人相同的体力活动推荐[17]。2009年《全球改善肾脏病预后组织肾移植受者管理临床实践指南》指出，应鼓励KTRs采取健康的生活方式，包括规律的运动，以维持健康的体质量[18]。2012年《全球改善肾脏病预后组织慢性肾病管理指南》建议慢性肾病患者每周至少5次，每次至少30 min的中等强度体力活动[19]。目前关于KTRs的体力活动指南尚未见报道。

2.1.2KTRs体力活动实施现状

KTRs的体力活动并不理想，大部分未达到指南推荐的体力活动水平。Takahashi等[4]的研究显示，移植前期肾移植候选者的体力活动能力及水平便低于一般人群，移植后早期KTRs体力活动有所增加，但仍然低于一般人群。Dontje等[20]采用加速度计对成人KTRs进行调查，结果显示，KTRs术后1个月的步数为6 326步/d，术后1年增加至7 562步/d，只有25%的KTRs达到10 000步/d的步数，总体上仍低于10 000步/d，MVPA时间没有增加，表明KTRs术后1年的体力活动水平并没有明显增加，尤其是中等强度以上的活动，且总体步数低于指南推荐水平。此外，KTRs术后多保持静坐的生活方式，而静坐时间超过8 h/d会大大增加各种慢性病、心血管疾病及全因死亡的发生风险。Patterson等[21]的研究显示，KTRs静坐时间为564 min/d，相当于9.4 h/d。Van等[22]的研究结果显示，KTRs平均静坐时间为工作日693.1 min/d，周末534.5 min/d，均超过8 h/d，提示静坐的生活方式在KTRs中较普遍，应引起重视。

2.2 KTRs体力活动的意义

2.2.1增加体力活动有助于降低KTRs心血管疾病发生风险

KTRs体力活动不足是非常普遍的现象，而缺乏体力活动已被确定为KTRs发生心血管疾病的重要危险因素之一[8]。体力活动不足会导致KTRs体质量增加或肥胖，而肥胖会导致高血压、高血脂及颈动脉内膜增厚等问题，从而增加心血管疾病的风险[23]。Zelle等[24]对540例KTRs的体力活动进行4.7～5.7年的随访，结果显示，心血管疾病的病死率与体力活动水平呈负相关，体力活动较低的患者因心血管疾病死亡的比例明显高于体力活动较高的患者。Greenwood等[25]和O’Connor等[26]均对KTRs进行为期12周的有氧或抗阻力训练的研究，结果表明，进行有氧与抗阻力训练的患者脉搏波传导速度降低，这是评估动脉僵硬度的指标，也是心血管疾病的独立预测因子。Pooranfar等[27]的研究对KTRs进行每周3次、每次60～90 min的运动训练，共持续10周，结果显示，运动训练可降低甘油三酯、胆固醇及低密度脂蛋白水平，从而降低动脉硬化、冠状动脉粥样硬化性心脏病的发生风险。Calella等[5]对KTRs体力活动的系统评价中，大部分研究显示增加体力活动可提高KTRs的心肺功能，轻度降低动脉血压和体质量。此外，Roi等[6]对KTRs进行12个月的体力活动研究，结果显示，患者体质指数及体脂含量显著降低，有氧耐力和下肢力量明显提高。由此可见，体力活动可通过降低体质量和体脂含量，提高心肺耐力及肌肉力量，从而降低心血管疾病发生风险，应鼓励KTRs增加体力活动，尤其是规律的中等及以上强度的体力活动。

2.2.2增加体力活动有助于改善KTRs移植肾功能及降低病死率

增加体力活动是一种提高KTRs移植肾功能的有效方法。MacKinnon等[28]的系统评价显示，高体力活动水平可改善KTRs预后，减少肾功能迅速降低的危险，提高KTRs的移植肾存活率。Lima等[29]对KTRs进行每周3次、每次90 min的有氧或抗阻力训练项目，共持续6个月，结果表明，患者肾功能显著改善。Robinson-Cohen等[30]的研究显示，体力活动水平更高的患者其估计肾小球滤过率丢失速率更慢。此外，越来越多的证据表明，体力活动可降低全因死亡的风险。Rosas等[31]对507例KTRs的体力活动及临床结局进行8年的随访研究，结果发现，有128例KTRs死亡，而体力活动越高的KTRs其病死率越低，存活率越高，提示KTRs体力活动是全因死亡包括移植肾功能死亡的预测因子，低体力活动会导致较高的病死率。Zelle等[24]的研究显示，540例KTRs中体力活动最高组全因死亡率低于体力活动最低组。因此，评估KTRs不同阶段的体力活动可能是判断KTRs死亡风险的有效方法，肾移植候选者和受者都应该积极进行体力活动。

2.2.3增加体力活动有助于提高KTRs生活质量

体力活动可显著改善KTRs生活质量。一项系统评价显示，接受结构化体力活动的KTRs生活质量评分更高[4]。Raymond等[32]的研究表明，KTRs的步数越多，久坐时间越少，其生活质量越高。Roi等[6]的研究中，KTRs接受移植中心每周3次、每次1 h的监督式有氧运动结合抗阻力训练项目，12个月后，在生活质量方面，患者生理功能、生理职能和社会功能均得到显著提高。Pooranar等[27]对KTRs进行为期10周的锻炼干预，结果显示，锻炼的KTRs睡眠质量提高了27%，睡眠时间增加了30 min。Tzvetanov等[33]的研究显示，KTRs进行体力活动可增加肌肉力量，帮助缓解身体疼痛，改善健康状况的感知能力，恢复社会功能，实现再就业，重新获得自我及社会的认同感。

2.3 KTRs体力活动的影响因素

2.3.1生理因素

研究表明，身体功能受限、能量不足、合并其他疾病是阻碍KTRs体力活动最普遍的因素[34]。身体功能受限是指身体能力不足，如活动能力或肌肉力量不足、身体疼痛或痉挛。骨骼肌萎缩和肌力下降普遍存在于血液透析患者中，并持续于肾移植后，导致KTRs缺乏足够的精力和体能进行体力活动[4]。Yanishi等[35]比较了骨骼肌减少症和非骨骼肌减少症KTRs的体力活动，结果表明，非骨骼肌减少症KTRs的体力活动水平更高。Van等[22]对器官移植受者(含342例KTRs)的体力活动、静坐时间及影响因素进行调查研究，结果显示，身体功能受限是阻碍患者进行规律锻炼的重要生理因素，而更好的身体功能是进行更多体力活动的前提条件。此外，肾移植前合并贫血、心血管疾病、糖尿病神经病变、视网膜病变以及肥胖症等疾病的KTRs在肾移植后依然存在此类疾病，或部分缓解，或加重，这些合并疾病会导致KTRs身体功能下降，心肺耐力不足，从而影响体力活动[4]。

2.3.2社会心理因素

KTRs体力活动受多种社会心理因素的影响，心理因素包括运动恐惧、缺乏动机、自我效能低以及对运动安全性的担心等，社会因素包括经济状况、医疗保险及社会支持等[7]。KTRs在移植前经历长期的慢性病消耗或透析治疗，身体功能严重下降，出现虚弱乏力、肌肉萎缩等症状，因此在移植后可能会对其身体状况缺乏信心，甚至将气喘、疲乏等症状误认为是健康威胁，从而不敢或停止进行体力活动。Zelle等[36]研究KTRs的体力活动、运动恐惧与运动自我效能的关系，结果显示，运动恐惧越高，自我效能越低，体力活动水平越低，且自我效能是运动恐惧与体力活动的中介变量。Van等[34]对实体器官移植受者(包括KTRs)的质性研究显示，自我效能低、缺乏锻炼动机、害怕切口裂开等是限制体力活动的重要因素，患者担心过多或不当的体力活动会导致切口裂开，害怕可能会损害其移植肾的安全，因此不敢进行锻炼。其次，社会支持对KTRs体力活动有积极的促进作用，大多数患者认为家人的鼓励、支持和陪伴是促进其体力活动的重要因素[37]。此外，Goldfarb-Rumyantzev等[38]研究社会经济因素对KTRs结局的影响，结果显示，经济状况较好的患者能够获得更完善的医疗保健和较全面的疾病知识，促使其进行体力活动。

2.3.3药物因素

KTRs需长期服用药物如激素、免疫抑制剂等以保证移植肾功能，药物不良反应会直接或间接影响体力活动。骨质疏松和骨折是肾移植术后的严重并发症，发病率和病死率高，KTRs在移植后1年骨质量迅速丢失，产生疲乏、腰背或全身疼痛，严重时甚至压迫心肺，导致心肺功能下降，使其活动能力受限，造成体力活动水平下降[39]。糖皮质激素诱导的骨形成抑制可能是早期和长期KTRs骨丢失的最重要因素，而类固醇激素对成骨细胞有直接毒性，导致破骨细胞活性增加。两种激素还具有促进钙流失和骨质减少的作用[39]，从而限制KTRs进行体力活动。免疫抑制剂还会产生肌肉神经毒性，导致肌肉萎缩以及氧化能力下降，进而引起活动能力下降[40]。其他不良反应如肥胖或体质量增加、贫血等均会影响KTRs术后的体力活动[4,22]。

2.3.4医疗系统因素

KTRs是否进行体力活动也与医生的建议和指导有关。医护人员对其体力活动的推荐和指导、对患者的支持与鼓励是影响KTRs体力活动的重要因素。70%的KTRs表示医护人员的推荐是促进其进行体力活动的主要因素[37]。Van等[34]的研究显示，缺乏医护人员的专业知识指导会导致患者对参加体力活动产生消极情绪，甚至停止体力活动。但是，约3/4患者表示医生没有提及运动相关的问题，或缺乏对运动量和运动类型的具体指导[7]。王婷婷等[41]的研究也发现，35%的医生认为患者不会对运动康复感兴趣，40%的医护人员担心与运动相关的风险，因此不会为患者提供体力活动的相关建议或具体指导，从而导致患者不敢或不知如何进行体力活动。此外，在维持长期效果的康复实践方面，KTRs普遍缺乏结构性、专业性的机构支持，如居家运动康复咨询，社区运动康复中心等[7]，也使其体力活动受到一定影响。这提示应加强和完善KTRs出院后体力活动的健康教育及指导。

3 结语

KTRs体力活动对其生存质量至关重要。受生理因素、社会心理因素、药物因素和医疗系统因素等影响，大部分KTRs维持着久坐的生活方式，体力活动有待提高。体力活动不足会增加心血管疾病的发生风险和病死率，降低移植肾功能和生活质量。因此，应积极处理合并疾病及症状，评估药物的不良反应；增加医护人员对KTRs体力活动的专业建议和指导，消除患者的恐惧和疑虑；鼓励家属给予足够的情感支持，提高KTRs运动自我效能，使其能积极进行体力活动，改善身体功能，提高生活质量。