10 例肠造口周围脓肿患者应用封闭式负压引流术联合湿性敷料的效果观察

洪涛，梁月梅，王华军，邓亚芳，黄惠根1c，，

[1.广东省人民医院（广东省医学科学院） a.普外科；b.急危重症医学部；c.院办，广东 广州510080；2.汕头大学医学院，广东 汕头515041；3.南方医科大学 护理学院，广东 广州510515]

肠造口周围脓肿是由于手术外翻缝合时全层缝合肠壁造口，肠造口周围皮肤破损，细菌感染导致造口的周围组织感染， 其创腔极容易被粪水渗入而导致愈合困难，是临床肠造口护理的主要难题。封闭式负压引流（vacuum assisted closure，VAC）是一种建立在伤口表面感染的治疗方法，在负压的基础上，通过连接管和填充敷料使伤口周围形成密闭环境[1]，具有减少伤口细菌数量、改善局部血液循环、促进伤口快速愈合等优点。该技术应用于治疗感染创面、慢性创面如压疮、糖尿病足、烧伤、外科伤口等临床效果显著。 但该简易封闭负压引流术联合湿性敷料在肠造口周围脓肿患者中的应用效果鲜有报道， 本研究将该技术应用于10 例肠造口周围脓肿的患者，对创腔引流、促进创面愈合取得满意的临床效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017 年11 月—2019 年10 月入住我院胃肠外科的肠造口周围脓肿患者10 例，其中男8 例，女2 例，年龄（56.0±10.3）岁，其中直肠癌经腹会阴联合直肠癌根治术乙状结肠造口4 例，腹部外伤横结肠造口2 例， 结肠造口旁疝补片植入术乙状结肠造口1 例，回肠造口3 例。术后肠造口出现部分皮肤黏膜分离3 例，全部皮肤黏膜分离3 例，刺激性皮炎3 例，造口皮肤凹陷1 例。患者均在术后第5-第7 天开始出现发热，体温38.5～39.2℃，造口周围出现疼痛、红肿，皮温高，轻按有波动感，挤压缝线处有脓液渗出。

1.2 方法

1.2.1 脓肿处理方法

1.2.1.1 扩创及冲洗 （1）在肠造口周围脓肿波动感明显处， 予安尔碘消毒皮肤后拆除皮肤黏膜缝线或造口旁切口缝线2～4 针；（2）扩开脓腔挤出脓液，用20 mL 注射器连接10 号吸痰管用生理盐水将创腔反复冲洗并回抽至流出液澄清。

1.2.1.2 评估创腔 10 例患者在扩创后见其创腔均在皮下及腹壁中，未与腹腔相通。 创腔呈口小底大的烧瓶状，瓶底最小的创腔：长×宽×深为3.0 cm×3.0 cm×4.0 cm，最大的创腔：长×宽×深为3.5 cm×4.5 cm×8.0 cm； 基底组织黄色腐肉占25%的有6例、50%的有4 例。

1.2.1.3 简易封闭式负压引流 清创： 拆除创腔里松脱外露的线头和清除坏死组织，再次冲洗创腔，尽可能将创面清理干净。 当创腔的长×宽×深为3.0 cm×3.0 cm×4.0 cm，渗液＞10 mL/d 时，应用负压引流。 具体方法：（1）选择10 号胃管作为引流管，根据创腔深度，在胃管前段每间隔0.5 cm 均匀裁剪小孔，予脂质水胶体敷料包裹好并置于创腔内；（2）引流管出口皮肤处外贴小片超薄多爱肤TM敷料，造口边缘外涂防漏膏防漏，再粘贴医用贴膜，形成密闭环境；（3）胃管连接负压创伤治疗仪的连接管， 负压值为80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），连接负压见渗液吸出后即妥善固定，避免折叠受压，保持管道通畅。 本研究采用美国出产的智能型负压创伤治疗仪， 型号Unit/M8259998，负压吸引模式采用持续引流。每3 d更换负压引流装置1 次。

1.2.1.4 运用湿性敷料和防漏用品 当创腔缩小至长×宽×深为1.0 cm×2.0 cm×3.0 cm， 改用亲水性纤维或造口粉填充创腔， 再外贴小片的超薄多爱肤TM敷料， 隔离粪水污染敷料， 造口边缘外涂防漏膏防漏； 选择合适型号的造口袋， 按造口大小裁剪好开口，比实际造口大1～2 mm，撕除底盘粘贴保护纸，将底盘沿造口紧密地贴于皮肤和/或医用贴膜上，用手从上往下轻压底盘周围使其与皮肤紧贴， 按需使用造口腰带；敷料及造口袋每3 d 更换1 次。

1.2.2 造口相关并发症的处理 10 例患者除造口周围脓肿外， 还存在其他并发症， 包括皮肤黏膜分离、刺激性皮炎等，造口相关并发症需在运用封闭式负压引流术联合湿性愈合敷料治疗时同步处理。 3种并发症的处理方法如下。 （1）皮肤黏膜分离：共6例，全部皮肤黏膜分离的3 例，部分皮肤黏膜分离的3 例。 处理方法：予生理盐水清洗黏膜分离创面及造口周围皮肤，抹干；全部皮肤黏膜分离者用适量亲水性纤维敷料填充分离创面； 部分皮肤黏膜分离者用造口粉填充分离创面；再予防漏膏覆盖，并与皮肤平整；在造口周围皮肤均匀涂少量造口粉、喷皮肤保护膜，以保护皮肤，再黏贴造口袋，3 d 更换1 次直到创面愈合。 （2）造口粪水性皮炎：共3 例，症状为：皮肤潮红、溃烂、有渗液、疼痛。 处理方法：予生理盐水清洁造口及周围皮肤，评估创面渗液情况，渗液较多时，使用亲水性纤维、外粘贴保护皮/水胶体敷料；渗液少量时选择造口粉、保护膜；造口周围皮肤凹陷者选用凸面底盘，加用造口腰带，并在造口袋末端开口处塞入纸巾， 以达到及时吸附袋内稀水便，1/3 满排放，减少粪水刺激皮肤和对创腔的污染，防止粪水倒流使造口底板容易松脱[2]。3 d 更换1 次直至皮炎治愈。（3）造口狭窄：本组1 例出现轻度狭窄。造口狭窄为造口的远期并发症， 肠造口周围脓肿愈合后瘢痕形成是导致造口狭窄的常见原因。 在运用封闭式负压引流术联合湿性愈合敷料治疗期间， 每次询问患者粪便形态，发现缺少成形粪便及时处理，予造口指检，如发现狭窄，立即扩肛。方法：食指探查造口肠管走向，深度至食指第2 指节处，感觉有紧箍感，则停留5～10 min，不可旋转手指，每天1 次，同时观察造口黏膜颜色的变化。 出院后指导患者每天扩肛和定期门诊复诊。

2 结果

本研究案例应用封闭式负压引流， 其中4 例应用1 次负压，6 例应用2 次负压治疗，均没有出现松脱及渗漏，创腔均缩小到长×宽×深为1.0 cm×2.0 cm×3.0 cm 后改用湿性敷料全部治愈；10 例患者创腔的大小治疗前最大为3.5 cm×4.5 cm×8.0 cm，最小为3.0 cm×3.0 cm×4.0 cm， 治疗后7～16 d 100%愈合，不留死腔。同时存在造口其他并发症的有皮肤黏膜分离6 例、造口粪水性皮炎3 例均治愈；轻度狭窄1 例， 经扩肛处理后，3 个月复查时造口狭窄未继续加重，排便通畅，无腹痛腹胀，其余9 例未出现造口狭窄并发症。

3 讨论

3.1 造口周围脓肿负压引流的作用 既往研究显示，负压引流治疗糖尿病足和压疮[8-9]都取得了良好的临床效果[3-4]。 本研究的10 例患者其创腔比较特殊，均呈口小底大烧瓶状，如用其他填充物如泡沫、海绵等操作困难、价格昂贵，效果不理想。因此，本研究采用引流管式负压引流术的优势能较好地引流渗液，促进肉芽组织生长，加快创腔缩小。 本研究采用的敷料为脂质水胶体，其特性为自带小孔径、不黏连基底部组织、柔软，包裹胃管后体积小方便置于创腔内， 不直接吸附创面和保护组织， 有利于吸出渗出液，不影响创腔闭合，临床效果满意。

3.2 封闭式负压引流的负压值与安全性 封闭式负压引流采用低负压治疗， 负压值为-200～-50 mmHg[5]。胡碧花等[6]治疗压疮应用负压值在-450～-125 mmHg，王学建等[7]治疗头皮挫裂伤应用负压值在-300～-50 mmHg，谢建华等[8]应用负压值在-10～-8 kPa（60～75 mmHg）治疗四肢挤轧逆行撕脱伤，均取得满意效果。本研究10 例患者考虑创腔邻近腹腔，则采用小负压，负压值为-80 mmHg，负压引流治疗效果满意，未出现其他不良反应。

3.3 联合使用湿性敷料的必要性 湿性敷料为伤口提供最适宜伤口生长的湿润环境， 保留渗出液中的活性物质并促进活性物质的释放， 有利于坏死组织的溶解和组织细胞的增殖分化及上皮细胞的移行；同时使伤口内微循环保持低氧状态，刺激新生毛细血管的生长，促进肉芽组织的生长。本研究应用的亲水性纤维敷料属于湿性敷料的一种， 该敷料经过编织，可以将创腔内的分泌物完全吸收，吸收渗液后能整体取出，避免残留于创腔内，且敷料使伤口内保持适宜的湿度，促进新生肉芽组织的生长[9]。 使用湿性敷料用于脓肿切开引流术后的护理可缩短伤口愈合时间，并有效的减轻患者痛苦，湿性敷料的临床效果优于普通敷料[10]。

3.4 联合应用负压引流与湿性敷料的优势 封闭式负压引流是一种全方位、高效的引流方法[1]，医用贴膜形成密闭环境同时创建了造口周围理想“平坦、洁净的皮肤”，确保造口袋粘贴牢固，简化造口袋的粘贴，减少造口袋的更换，增加患者的舒适程度；创腔缩小渗液减少时选用湿性敷料加快肉芽生长，上皮爬行，达到最佳治疗效果。 本研究10 例患者的创面早期创腔大，渗液多，导致造口底盘容易渗漏，粪水反流，加重创腔扩展和造口周边皮肤感染，导致刺激性皮炎反复或加重，形成恶性循环，给患者带来极大痛苦和经济负担。 因此，本组10 例患者经评估后采用封闭式负压引流联合湿性敷料的处理方法，才顺利使其痊愈。