穴位按摩联合生物反馈对气虚排便推进力不足型便秘患者的影响

陈慧，李春平，何炎琴，李珏，蔡文智

（1.福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州350003；2.南方医科大学深圳医院，广东 深圳518110）

排便推进力不足是功能性排便障碍的重要分型之一，主要临床表现为排便次数减少、排便费力、排出困难等，持续6 个月以上，直肠测压显示直肠推进力不足，伴或不伴肛门括约肌和/或盆底肌不协调性收缩[1]。 其发病率占功能性排便障碍的40.7%，且逐年呈上升趋势[2]。 排便推进力不足发病与不良生活习惯、药物影响、精神因素等有关[3]，及时干预具有积极意义。 生物反馈是目前共识意见推荐治疗功能性排便障碍的首选方法[4-5]，机制与改善患者盆底功能失调、结肠转运时间密切相关[6-8]。 中医认为排便推进力不足属“虚秘”范畴，主要有气虚、血虚、阴虚、阳虚等，多由气虚所致[6，9]。 近年来，陆续有大样本临床研究论文证实了穴位按摩在慢性便秘治疗中的疗效[10-12]。 本研究以辨证施治为指导思想，以经络腧穴理论为基础，以穴位按摩为主要施治，在生物反馈干预的基础上， 通过刺激人体特定穴位， 旨在补中益气、增强大肠传导，促进排泄，减轻患者痛苦，提高其生存质量，效果显著，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法， 选取2017 年5月—2019 年5 月在我院脾胃病重点专科住院的气虚排便推进力不足型便秘的患者作为研究对象。 纳入标准：（1）年龄18～65 岁；（2）符合罗马IV[2]排便推进力不足型便秘的诊断标准，气虚中医辨证参照《便秘中医诊疗专家共识意见（2017）》[9]；（3）入组前1个月内未服用任何对消化道运动功能有影响的药物；（4）选穴处及周围皮肤完好。排除标准：（1）孕期、哺乳期妇女；（2）合并严重精神病、心脑血管、肝、肺、肾、血液系统疾病及癌症，心脏安置心脏起搏器者；（3）肠道或全身器质性病因引起的便秘；（4）盆底急性感染或有伤口者。共纳入患者104 例，按就诊顺序进行编号，将编号装入文件袋，按照随机数字表法抽取编号分为2 组， 其中分为观察组51 例，其中男17 例，女34 例，年龄（49.04±12.44）岁，病程（9.03±4.49）年；对照组53 例，因资料信息不全脱落2 例，不能全程配合脱落1 例，共完成50 例，其中男14 例，女36 例，年龄（52.74±10.27）岁，病程（9.64±4.97）年。2 组患者年龄、性别、病程比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 在常规护理、口服通便药物基础上，给予生物反馈治疗。 （1）根据医嘱给予药物治疗，枸橼酸莫沙必利片5 mg，3 次/d，餐前30 min 口服；小麦纤维素颗粒3.5 g，3 次/d，餐后30 min 口服；连续12 周。 （2）推荐膳食纤维20.0～35.0 g/d，液体摄入1.5～2.0 L/d， 适量食用润肠通便的食物， 例如蜂蜜水、芝麻糕等；规律性地有氧运动（步行、慢跑等），每周3～5 次，每次30 min 以上；晨起或餐后2 h 内尝试蹲位排便。（3）遵医嘱予生物反馈治疗。①仪器：采用加拿大Thought Technology 公司SA9800 型生物电刺激治疗仪；②操作：治疗前患者排空大小便，侧卧，由经过专业培训经验丰富的护士连接电极，将探头轻柔地放入直肠，指导患者做排便动作，每次治疗时间为30 min，其中前15 min 肌电触发电刺激，后15 min 凯格尔模板训练，3 次/周，连续12 周。 出院患者由专科护士持续跟踪，定期至胃肠动力室进行治疗。

1.2.2 观察组 在对照组基础上给予穴位按摩治疗。 （1）选穴：参照《经络腧穴学》[13]取穴，长强（尾骨端下，尾骨端与肛门连线的中点处），次髎（髂后上棘内下方，适对第2 骶后孔处），大肠俞（第4 腰椎棘突下，旁开1.5 寸）；（2）操作：患者取侧卧位，生物反馈治疗前30 min，取穴行补法按摩，力道轻柔，用大拇指指腹点按，顺时针揉动穴位，揉动时指腹不离开皮肤表面，观察患者的耐受程度，以局部酸、胀、麻为度。每穴按摩5 min，1 次/d，4 周为1 个疗程，连续治疗3 个疗程。

1.3 评价指标

1.3.1 临床疗效评价 参照《便秘中医诊疗专家共识意见（2017）》[9]。 采用尼莫地平法计算：疗效指数=[（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分]×100%。 包含临床痊愈、显效、有效、无效4 级。 临床痊愈：临床主要症状、体征消失或基本消失，疗效指数≥95%；显效：临床主要症状、体征明显改善，疗效指数70%～＜95%；有效：临床主要症状、体征明显好转，30%～＜70%；无效：临床主要症状，体征无明显改善，甚或加重，疗效指数＜30%。

1.3.2 便秘主症评分 参照《便秘中医诊疗专家共识意见（2017）》[9]，对患者排便性状、排便费力、排便时间、排便频率、腹胀、排便不尽感进行评分。 采用4级评分标准，总积分为上述6 项的总分，得分越高，说明便秘越严重。

1.3.3 3 D 肛管直肠测压 采用美国Given 公司的高分辨胃肠动力学检查系统（厂家：北京康联，型号：ManoScan 360TM），由专科护士在治疗前、治疗后12周测量肛管静息压、肛管最大收缩压、肛门松弛率、直肠压力、初始感觉。 检查当日患者避免行肠镜、钡剂灌肠和排粪造影检查，检查前排空尿液，保证解1次大便， 大便未解者予检查前2 h 使用1～2 支开塞露通便。方法：患者取左侧屈膝卧位，专科护士行压力校准，套膜，经肛门插入测压电极进行测压。

1.3.4 便秘患者生活质量 采用2005 年由Mapi Research Trust 机构公布的针对便秘患者近1 个月的生活质量自评量表[14]，中文版Cronbach α 系数为0.94。 该量表分为躯体、心理社会、担忧、满意度4 个维度，共28 个条目，每个条目采用5 分法计分。总分为28～140 分，得分越高，说明生活质量越差。由专科护士发放自评表，在患者入院时、干预后12 周末测评。 共发放问卷110 份，回收有效问卷104 份，有效回收率94.5%。

1.4 质量控制 本课题研究由我科医护团队共同完成， 符合纳入排除标准的住院患者均安排专科人员收集资料，填写自愿参与知情同意书，由专科医护人员制定、实施相同的治疗、护理方案，穴位治疗和生物反馈治疗由经过统一培训并合格， 经验丰富的专科护士在胃肠动力室进行， 以确保治疗的准确性和效果的一致性。 治疗12 周期间，安排2 名专科护士持续对患者跟踪随访， 并且于需治疗前1 d 打电话提醒患者， 以提高患者的依从性及确保治疗的延续性。干预前、干预12 周末，由经过统一培训的课题组成员根据评价指标予以评估干预效果。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0 分析数据， 计数资料采用频数、构成比描述，计量资料采用均数±标准差表示， 符合正态分布的组间比较采用两独立样本t 检验和配对t 检验，不符合正态分布的计量资料组间比较采用秩和检验，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预12 周末2 组气虚排便推进力不足型便秘患者临床疗效比较 干预12 周后，观察组气虚排便推进力不足型便秘患者总有效率为86%，高于对照组的72%，差异具有统计学意义（Z=1.985，P=0.047）。 见表1。

表1 2 组气虚排便推进力不足型便秘患者临床疗效比较（例）

2.2 干预前、干预12 周末2 组气虚排便推进力不足型便秘患者便秘主症总积分比较 干预前，2 组气虚排便推进力不足型便秘患者便秘主症总积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预12 周末后，2组气虚排便推进力不足型便秘患者便秘主症总积分均较干预前降低（P＜0.01），观察组优于对照组（P＜0.01）。 见表2。

表2 干预前、干预12 周末2 组气虚排便推进力不足型便秘患者便秘主症总积分比较

2.3 干预前、干预12 周末2 组气虚排便推进力不足型便秘患者3D 肛管直肠测压量化指标比较 干预前，2 组气虚排便推进力不足型便秘患者3D 肛管直肠测压各项量化指标比较， 差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预12 周末，2 组气虚排便推进力不足型便秘患者肛管最大收缩压、肛门松弛率、直肠压力明显增高，肛管静息压、初始感觉均低于干预前（P＜0.01）；观察组各项评分低于对照组（P＜0.05）。 见表3。

表3 2 组气虚排便推进力不足型便秘患者干预前、干预后12 周3D 肛管直肠测压量化指标比较(±S)

表3 2 组气虚排便推进力不足型便秘患者干预前、干预后12 周3D 肛管直肠测压量化指标比较(±S)

项目观察组（n=51）干预前干预后12 周对照组（n=50）干预前干预后12 周观察组干预前后比较P对照组干预前后比较P 2 组干预前比较P 2 组干预后比较P肛管静息压（mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）87.99±20.16 56.10±16.80 87.50±20.11 67.28±16.24 t=15.725＜0.001 t=14.292＜0.001 t=0.122 0.903 t=3.399 0.001肛管最大收缩压（mmHg）122.53±58.92 185.59±41.43 125.48±70.67 160.78±49.73 t=13.679＜0.001 t=7.869＜0.001 t=0.228 0.820 t=2.726 0.008肛门松弛率（%）20.25±11.56 37.98±13.65 18.92±10.88 31.22±12.26 Z=6.219＜0.001 t=8.005＜0.001 t=0.597 0.552 t=2.617 0.010直肠压力（mmHg）23.25±11.31 47.57±17.30 25.49±11.10 40.12±14.22 t=12.682＜0.001 Z=6154＜0.001 t=1.004 0.318 t=2.359 0.020初始感觉（mL）63.53±24.97 42.94±19.93 61.20±22.37 52.00±21.85 t=7.818＜0.001 Z=5.638＜0.001 t=0.493 0.623 t=2.178 0.032

2.4 干预前、干预12 周末2 组气虚排便推进力不足型便秘患者生活质量评分比较 干预前，2 组气虚排便推进力不足型便秘患者生活质量评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后12 周末，2 组患者生活质量评分均低于干预前（P＜0.01），观察组患者生活质量评分低于对照组（P＜0.05）。 见表4。

表4 干预前、干预12 周末2 组气虚排便推进力不足型便秘患者生活质量评分比较(±S，分)

表4 干预前、干预12 周末2 组气虚排便推进力不足型便秘患者生活质量评分比较(±S，分)

项目观察组对照组n t P 51 50 11.294 10.923＜0.001＜0.001 tP干预前98.29±17.40 95.64±15.67 0.805 0.423干预后12 周73.92±17.41 80.62±16.40 1.990 0.049

3 讨论

3.1 穴位按摩联合生物反馈干预气虚排便推进力不足型便秘疗效明显，可改善患者的便秘症状 本研究结果显示，干预12 周末观察组气虚排便推进力不足型便秘患者总有效率为86%， 高于对照组72%（P＜0.05）；便秘主症改善明显优于对照组（P＜0.05）；与侯江涛[6]等结果相似。 究其可能的原因：（1）生物反馈作为一种新兴的行为疗法，安全、简便且无创。有研究表明，88%的便秘患者经过生物反馈治疗后，症状得到改善，获益长达44 个月[15]。 （2）现代医学认为气虚排便推进力不足型便秘是由于肛门括约肌、直肠肛管收缩障碍而引起排便障碍， 在排便期间压力检测显示直肠推进力不足，伴或不伴盆底肌不协调收缩。 气虚排便推进力不足型便秘多见于气虚，当予补中益气、增强大肠传导为治疗原则。 本研究依据八纲辨证和经穴作用选取长强、次髎、大肠俞穴，顺时针持续刺激穴位，结合轻柔力道点、按、摩、揉等补法，补大肠正气不足，激发经络气血，起到益气运脾，推动大肠传导的作用。 长强是督脉的起始穴，周围血管、神经丰富，刺激该穴可缓解平滑肌痉挛，加强直肠对充胀压力的敏感度，利于排便过程的完成[16]。 临床上常用次髎穴治疗慢性便秘、肛肠等疾病，刺激次髎穴可以提高盆腔神经兴奋性，调节直肠运动、促进直肠收缩[17]。 有研究表明[18]，刺激大肠俞能松弛肛门括约肌、增加直肠蠕动，进而改善肠道传输功能，促进排便。

3.2 穴位按摩联合生物反馈治疗能改善气虚排便推进力不足型便秘患者的3 D 肛管直肠测压指标，提高其生活质量 本研究结果显示， 通过穴位按摩联合生物反馈治疗，2 组患者肛管静息压、肛管初始感觉明显下降，肛管最大自主收缩压、直肠压力、肛门松弛率增加，观察组均优于对照组（P＜0.05）。究其可能的原因，穴位按摩是运用补泻手法，沿经络循行路线及气血运行方向，刺激特定穴位，是中医治疗便秘行之有效的重要手段之一[8，10]。 刺激长强穴可缓解平滑肌痉挛，加强对直肠充胀压力刺激性的灵敏度；刺激次髎穴可以提高盆腔神经兴奋性，调节直肠运动、促进直肠收缩；而刺激大肠俞可松弛肛门括约肌、增加直肠蠕动。 观察组经治疗后直肠压力＞45 mmHg，直肠推进力明显增加，较对照组显著（P＜0.01）。 有Meta 分析研究[19]显示，生物反馈能改善盆底肌协调性及直肠感觉，缓解排便时肛门外括约肌的痉挛，明显缓解功能性便秘患者的临床症状。 同时，本研究2 组患者经治疗后生活质量评分均有改善，躯体、心理社会、担忧、满意程度等都有不同程度提高，穴位按摩联合生物反馈治疗好转程度优于单纯生物反馈治疗（P＜0.05），表明在生物反馈治疗的基础上协同穴位按摩刺激长强、次髎、大肠俞穴，最大可能的提高患者直肠壁敏感性、松弛肛门括约肌、增加直肠推进力，从而提高患者生活质量。

4 结论及本研究不足

综上所述， 穴位按摩联合生物反馈治疗能增强气虚排便推进力不足型便秘患者直肠推进力， 改善便秘，提高生活质量，疗效优于单纯生物反馈治疗。本研究的不足之处在于，远期疗效不确切，样本量较少，有待于今后加大样本量进一步探讨。