352 名医养结合机构失能老人长期照护需求现状及影响因素分析

张虹，沈军，喻秀丽

（重庆医科大学a.护理学院；b.附属第一医院青杠护养中心，重庆400016）

失能是损伤、 活动限制和参与局限的统称，是个体和个体所处背景因素（环境和个人因素）相互作用的消极性方面[1]。 失能老人由于能力限制或丧失，对长期照护存在需求。 有研究表明，明确并满足养老机构老年人需求，对提升老年护理质量及制定公共卫生政策具有重要意义[2]。 而需求未满足，将增加老人患病、失能程度、急诊住院及入院的风险[3]。国外研究显示，失能老人20%左右需求未得到满足，且与年龄、性别、失能程度、社会支持、收入、健康状况等有关[4-5]。 目前国内研究主要集中于对养老机构老人整体需求的研究[6-7]，未对医养结合机构失能老人长期照护需求及影响因素进行深入研究。 重庆人口密度大， 是全国较早进入老龄化社会的地区之一。 随着家庭结构及养老观念改变，入住养老机构失能老人逐渐增多，亟需了解失能老人长期照护需求，结合需求影响因素制定干预措施。 本研究调查分析352 名医养结合机构失能老人长期照护需求特征及其影响因素，为失能老人提供全方位、多层次长期照护服务提供参考。

1 对象与方法

1.1 调查对象 重庆市共有26 个区， 分布范围较广，本研究抽样范围为重庆主城（城区）9 大行政区，包括渝中区、江北区、南岸区、九龙坡区、沙坪坝区、大渡口区、北碚区、渝北区、巴南区，在主城9 大行政区采用随机抽样法抽取3 个区（分别为渝北区、渝中区、巴南区），渝北区4 家、渝中区1 家、巴南区2 家医养结合机构（床位数≥100 张）纳入抽样范围，采用随机抽样法在3 个区中各抽取1 家医养结合机构进行调查，在抽取的3 家医养结合型机构中，入住老人包括自理及失能老人，共有579 名老人纳入，2018年5—7 月应用民政部颁发的老年人能力评估调查表对3 家医养结合机构所有符合以下纳排标准的入住老人进行失能筛查[8]，最终纳入本研究的共352名失能老人。 纳入标准：年龄≥60 岁；入住医养结合机构时间≥6 个月；生活不能完全自理，需要由他人提供部分或全部照护者； 自愿参与本研究并签署知情同意。排除标准：有严重精神疾病，听力障碍，认知功能障碍，无法配合调查者。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料 包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、费用支付方式、主要经济来源、入住时长、基础疾病数量、是否有子女、亲属探望频率、居住方式。

1.2.1.2 老年人能力评估 采用 《老年人能力评估标准》[8]评估老年人能力，该标准适用于接受养老照护的老年人， 调查内容包括日常生活活动、 精神状态、感知觉与沟通、社会参与，总分100 分。 0 级（能力完好，100 分），1 级（轻度失能，65～95 分），2 级（中度失能，45～＜65 分），3 级（重度失能，＜45 分）。

1.2.1.3 失能老人长期照护需求量表 采用曹培叶等[6]编制的失能老人长期照护需求量表评估失能老人需求，原量表Cronbach α 系数为0.948。 该量表包括日常生活照料需求（11 个条目）、基础医疗护理需求（4 个条目）、专科医疗护理需求（5 个条目）、健康指导需求（8 个条目）、精神慰藉需求（7 个条目）、社会参与需求（3 个条目），共6 个维度、38 个条目。 采用Likert 5 级评分法，从“不需要”到“非常需要”赋值1～5 分。 得分38～190 分， 得分较高需求程度较高，≤121 分为需求程度较低，＜121～≤139 分为需求程度中等，＞139 分为需求程度较高[6]。 本研究中该量表的Cronbach α 系数为0.837。

1.2.2 调查方法 课题小组成员经统一培训， 对失能老人进行问卷调查。问卷由失能老人自行填写，但若失能老人因视力障碍、 疾病后遗症导致手震颤或双上肢偏瘫等原因无法自行填写者， 由调查者询问失能老人或照顾者代为填写， 并于问卷完成调查后与失能老人或照顾者再次核对。 本研究共发放问卷400 份，有效回收352 份，有效回收率为88.0%。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 22.0 对数据进行双人录入，其中计量资料采用均数±标准差表示，计数资料采用频数、百分比表示，2 组及多组比较分别采用两独立样本t 检验、单因素方差分析，长期照护需求影响因素进行多元逐步回归分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 医养结合机构失能老人长期照护需求得分情况 医养结合机构失能老人长期照护需求总分（102.01±13.36）分，各维度条目均分具体见表1。

表1 医养结合机构失能老人长期照护需求得分情况（n=352，±S）

项目 条目均分 维度排序健康指导需求 3.81±0.46 1基础医疗护理需求 3.68±0.40 2日常生活照料需求 2.83±0.85 3精神慰藉需求 2.29±0.54 4社会参与需求 2.02±0.92 5专科医疗护理需求 1.42±0.55 6

2.2 医养结合机构失能老人长期照护需求的单因素分析 单因素分析结果显示， 医养结合机构失能老人长期照护需求在文化程度、婚姻状况、主要经济来源、失能程度、入住时长、基础疾病数量、居住方式、费用支付方式、亲属探望频率9 个变量比较中，得分差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 医养结合机构失能老人长期照护需求单因素分析（n=352）

2.3 医养结合机构失能老人长期照护需求影响因素的多元逐步回归分析 以医养结合机构失能老人长期照护需求总分为因变量， 以单因素分析中有统计学意义的9 个变量（文化程度、婚姻状况、主要经济来源、失能程度、入住时长、基础疾病数量、居住方式、费用支付方式、亲属探望频率）为自变量，进行多元逐步回归分析。 结果失能程度、居住方式、入住时长、 费用支付方式是医养结合机构失能老人长期照护需求的主要影响因素（P＜0.05），见表3。

表3 重庆市医养结合机构失能老人长期照护需求影响因素的多元逐步回归分析（n=352）

3 讨论

3.1 医养结合机构失能老人长期照护需求水平偏低，对健康指导及基础医疗护理需求较高 本研究结果显示，352 例医养结合机构失能老人长期照护需求总分为（102.01±13.36）分，低于曹培叶[9]研究结果（122.06±31.65）分。 究其原因可能与研究对象失能程度不同有关。 曹培叶等[9]研究对象为护理院，多为失能程度较重的老人， 对日常生活依赖及医疗护理需求程度较重； 而本研究纳入对象为医养结合机构，76.7%的失能老人为轻度失能， 生活自理能力及疾病严重程度均优于护理院失能老人， 因而长期照护需求得分低于护理院失能老人。 长期照护需求量表的6 个维度中，对健康指导（3.81±0.46）及基础医疗护理（3.68±0.40）需求较高，对专科医疗护理（1.42±0.55）及社会参与需求（2.02±0.92）较低，与国外研究结果相似[10-14]。 究其原因可能为目前大多数养老机构照护模式主要以“工作任务为导向”[11]，侧重于提供基本的日常生活照料， 而失能老人由于身体机能下降及疾病的影响， 生活自理能力出现不同程度的下降，对自身健康较为关注，积极寻求健康指导及基础医疗护理以延缓失能或恢复部分自理能力。另外，因本研究调查对象多为病情较为平稳的失能老人，当失能老人病情变化时，易发生机构过渡[12]，故对专科医疗护理需求较低。 且目前医养结合机构中开设的社会参与活动，多适应于自理老人，失能老人由于无法久坐、外出需陪同、视听力下降、尿频尿失禁等原因无法参与，导致参与积极性下降，从而对社会参与需求降低[13]。

3.2 医养结合机构失能老人长期照护需求的影响因素分析

3.2.1 失能程度 老年人能力评估中将失能老人分为轻度失能、中度失能、重度失能[8]。 本研究结果显示， 失能程度是医养结合机构失能老人长期照护需求的影响因素（P＜0.001），即失能程度较重，长期照护需求较高，与Alders 等[14]研究结果相似。究其原因可能为失能程度较重，生活自理能力较低，需要由他人提供照护的内容较多，需求较高。国外长期护理机构， 老年人能力级别不同， 护理级别及照护内容不同，对老人采取多学科管理，尊重失能老人参与决策的权力，增加其长期护理需求满足独立感。但国内医养结合机构中， 未根据老人失能程度确定需求内容及照护措施，而是常规的、基于任务的照护方法，长期照护满意度不高[15]。 需“以失能老人为中心，需求为导向”设计及实施照护，考虑不同失能程度老人长期照护需求特征，匹配长期照护服务内容。

3.2.2 居住方式 本研究显示，居住方式是医养结合机构失能老人长期照护需求的影响因素（P＜0.001）。究其原因可能为与他人合住的失能老人个人生活习惯、作息、价值观、爱好等不一致，导致在睡眠与休息、陪伴聊天、参与社会活动等内容存在差异有关，而与配偶合住的失能老人在生活照料、精神慰藉等方面能在一定程度上自行满足。 国外推广的“homelike”的护理模式，使依赖护理的人以自我决策的方式生活，易与老人间建立亲密关系，而亲密关系是“以老人为中心”护理的基本组成部分。 但我国医养结合机构对失能老人房间入住安排原则多以护理级别为准，未综合考虑到失能老人基本病情及个性化特征，导致入住过程中因失能老人间矛盾需求而出现入住满意度及质量不高的情况[15]。 在医养结合机构失能老人入住安排时，需综合考虑失能老人个性化需求，尽量避免室友矛盾需求，建立失能老人机构亲密关系。

3.2.3 入住时长 本研究显示，入住时长是医养结合机构失能老人长期照护需求的影响因素（P＜0.05），与其他研究相似[16]。 入住时间较长，长期照护需求较高。究其原因可能为入住时间延长，儿女及其他亲属探望次数减少，家庭支持系统相对减弱，且随着年龄增加、活动减少等原因，身体机能下降及疾病增多。研究显示[16]，亲属参与失能老人护理过程程度会影响照护质量，而家庭支持系统减弱，导致失能老人自我效能感降低，照护需求增加。 但我国医养结合机构多位于郊区，未配置家属探视往返专车，未利用增广性和替代性通信工具，如语音及视频等建立广泛的线上线下联系， 未关注失能老人自我效能感变化。 需在加强配套探视及通讯的基础上，与亲属建立广泛联系，维持失能老人与亲属的关系网络，增强其支持感，动态关注其自我效能感变化。

3.2.4 费用支付方式 本研究结果显示， 费用支付方式是医养结合机构失能老人长期照护需求的影响因素（P＜0.05），与曹培叶[9]研究相似。 入住费用医保按比例报销的失能老人长期照护需求低于自费的失能老人。 究其原因可能为自费失能老人存在付费买服务的心理， 而通过医保报销的失能老人养老压力相对较小、满意度较高。经济压力相对较大的失能老人，其长期照护需求高于经济压力小的失能老人。长期护理保险和医保报销结合方式是减轻入住医养结合机构失能老人经济负担的有效举措， 政策支持及引导是影响长期护理保险使用的重要因素。需积极搭建医养结合机构养老费用进入医保报销，通过市场化改革整合支付方式，减轻失能老人养老负担，促进长期照护需求满足。