肝移植患者术后早期活动管理的证据总结

王兆北，陈玲，李红，石磊，李永宁，陈义刚

（贵州医科大学附属医院 肝胆外科，贵州 贵阳550004）

自1963 年Starzl 首度将肝移植（liver transplantation，LT）技术应用于临床以来，历经半个世纪的发展， 目前肝移植已经成为治疗各种终末期肝病唯一有效的方法[1-2]。 传统的肝移植术后护理措施要求患者术后需绝对卧床休息， 并且术后1 周内采取半卧位，上身抬高不宜超过45°的体位，术后7～10 d 才允许下床活动[3]。 然而，术后长期卧床增加了肺功能损害、关节肌肉挛缩、下肢静脉血栓以及压力性损伤等风险的发生。 近年来随着加速康复外科（enhanced recovery after sugery，ERAS） 理念在临床上广泛应用， 术后早期活动对术后康复的重要性越来越引起重视。 术后早期活动作为加速康复外科的重要内容之一， 明确指出了术后早期活动对有效促进胃肠道功能恢复、 促进血液循环、 缩短术后住院时间，尽快恢复自理能力等有着重要作用[4]。 国内关于肝移植患者术后活动的研究方向较为分散，缺乏统一规范的早期活动流程， 因此本研究通过系统检索成人肝移植患者术后活动的相关研究，将肝移植术后活动的相关证据进行全面评价及整合， 旨在规范成人肝移植患者术后早期活动的方法和内容， 为临床提供基于证据的肝移植患者术后早期活动管理方案。

1 方法

1.1 确定问题 本文采用JBI 循证卫生保健中心的PIPOST 模式构建循证问题[5]。 第1 个P（population）：成人肝移植术后患者；I（intervention）:肝移植患者术后早期活动方案；第2 个P（professional）:管床护士、管床医生；O（Outcome）：主要结局指标是肝移植患者术后坠积性肺炎、深静脉血栓、压力性损伤的发生率、患者术后胃肠道及膀胱功能、自理能力恢复时间，次要结局指标为患者住院时间、住院期间总花费、医护人员对早期活动方法的知晓率和执行率；S（setting）：肝移植病房；T（type of evidence）：临床实践指南、系统评价、专家共识、证据总结、最佳实践。

1.2 检索策略 英文检索词为 “early mobilization/exercise rehabilitation/physical exercise/enhanced recovery after surgery/ERAS/fast-track recovery/ fasttrack surgery”AND “liver transplantation/organ transplantation/”AND “Guidline/evidence summary/review/best practice”；中文检索词为“早期活动/床上活动/下床活动/功能锻炼/活动方案/快速康复外科/加速康复”和“肝脏移植/器官移植”和“指南/专家共识/证据总结/系统评价/最佳实践”，根据“6S”证据模型自上而下检索以下数据库[6]：Pubmed、Uptodate、JBI EBP Database、英国卫生医疗治疗标准署（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、美国国立指南库（National Guideline Clearing-house，NGC）、考克兰图书馆（Cochrane Library）、 护 理 学 全 文 数 据 库（CINAHL Complete）、中文学术期刊全文数据库（CNKI），中国生物医学文献库（CBM）、万方数据库、维普中文期刊全文数据库。文献纳入标准：有关成人肝移植术后活动的文献，文献类型为公开发表的指南、专家共识、系统评价、证据总结、最佳实践，发表语言仅限于中英文， 检索时限为建库至2019 年10 月。 文献排除标准：重复收录、无法获取全文、证据来源不清的文献。

1.3 文献质量评价方法 指南采用英国2012 年更

新的 《临床指南研究与评价系统》（Appraisal of Guidelines for research and Evaluation，AGREE II）进行质量评价[7]。 此系统共包含了6 个领域23 个条目，分别为：范围和目的、参与人员、制定的严谨性、呈现的清晰性、指南的适用性与编撰的独立性，每个条目按1～7 分评价，每个领域的得分等于该部分中每一条目分数的总和，并将得分进行标准化，标准化公式为：[（每部分的实际得分-可能的最低分）/（每部分可能的最高分-可能的最低分）]×100%。 由2 名经过专业培训的评价员评价并计算出6 个领域的得分。指南中条目标准化处理结果≥60%为A 级（强烈推荐）、30%～＜60%为B 级 （不同程度修改完善后推荐）、＜30%为C 级（不推荐）。 随机对照实验采用JBI循证卫生保健中心随机对照实验评价标准（2017）进行质量评价[8]，专家共识采用JBI 循证卫生保健中心专家共识评价标准（2017）进行质量评价[9]。

1.4 证据分级及推荐级别 采用2014 版JBI 循证卫生保健系统证据分级及证据推荐级别系统进行证据评价[10]，并对证据分级和推荐级别进行评定，再根据GRACE 系统证据升降级因素进行最终评定。 利用JBI 证据总结的“FAME”结构，讨论证据的可行性、有效性、适宜性及临床意义。

1.5 文献质量的评价过程 文献均通过2 名经过循证护理系统培训的研究人员独立完成文献的筛选整理及评价， 当评价意见出现分歧时由第3 名循证小组成员进行评价和商议。 当不同来源的证据出现冲突时，应当遵循高质量证据优先，国内指南优先原则、证据发表时间优先原则。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检筛查出文献20 篇，根据纳入排除标准筛选后，剔除交叉重复文献12 篇，最终纳入8 篇文献。 包括指南2 篇[11-12]，专家共识2 篇[13-14]，RCT 4 篇[15-18]，详见表1。

表1 纳入文献的一般资料

2.2 文献质量评价结果 本研究共纳入2 篇指南[11-12]，各项领域详细标准化百分比及综合评价得分见表2。 本研究共纳入2 篇专家共识[13-14]，评价结果见表3。 本研究共纳入4 篇随机对照实验[15-18]，评价结果见表4。

表2 指南质量评价结果

表3 专家共识质量评价结果

表4 随机对照实验质量评价结果

2.3 证据汇总结果 本次研究从纳入的文献中提取整合了5 个维度19 条关于肝移植术后早期活动的证据，详见表5。

表5 证据汇总及证据等级分级

3 证据描述

3.1 围术期评估与宣教 宣教作为临床护士的重要工作之一， 对于肝移植患者则需要更加全面和详细的宣教。患者一旦列入肝移植等待名单，应立即对其开展肝移植相关知识的宣教工作， 增强患者对肝移植知识的了解，消除焦虑，减少心理及生理应激反应。 （level 5b）证据推荐肝移植宣教应贯穿整个围手术期， 使患者及家属充分了解术前的准备项目以及术后早期活动的原因和利弊， 从而以提升患者及家属的依从性，提高护理质量，促进患者康复。 证据推荐护士应在肝移植患者入院时和住院期间实施有效的评估，包括患者的自理能力、生理、心理以及环境等方面。 （level 1c）目前临床常用的自理活动能力评定量表 （Activity of Daily Living，ADL）Barthel 指数，从进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大小便、活动力等10 个方面评估患者的自理能力，从而根据评估结果制定相应的术后活动计划。 腹部外科术后患者术中使用气管插管，在患者拔除气管插管后，由于手术切口疼痛的限制，患者不敢咳嗽排痰，导致痰液淤积肺底引起坠积性肺炎。 （level 5b-5c）证据推荐患者术前进行呼吸功能评估，有效的肺部并发症风险评估可预测手术效果及术后并发症，同时还可以作为制定患者术后活动负荷量的依据。 术前呼吸功能锻炼有助于改善肺功能，患者术前常规每日行进行如下指导：如扩胸运动、腹式缩唇呼吸、有效咳嗽排出深部痰液、术后保护腹部伤口的咳嗽方法等，可提高患者对手术的耐受性，缩短术后卧床时间，降低相关肺炎和肺不张的发生率，加速患者术后康复，缩短住院时间。

3.2 早期活动的安全性与开始时间 术后移植肝会在短时间内与膈肌等周围组织形成粘连， 由于手术方式的不断改进以及周围器官组织的托举， 移植肝不会移位，因此术后早期活动是安全的[19]。 随着ERAS在肝移植术的不断应用， 术后第1 天即可在患者清醒及疼痛视觉模拟评分（Visual Analogue Scale，VAS）≤3 分时实施活动指导。（level1c-5b）证据多来源于国内文献， 本文纳入的指南与专家共识均指出肝移植术后早期活动的安全性与重要性。 通过早期实施主动和被动活动，可加快术后创伤的恢复，加快新陈代谢， 增加肠蠕动， 预防肺部和泌尿系统并发症，对患者康复有重要意义。 于此同时，实现患者早期下床活动应建立在术前良好的宣教、 良好的镇痛效果、早期拔除鼻胃管及尿管，特别是患者有自信的心态的基础上。

3.3 制定早期个性化活动计划 不同患者存在生理因素和心理因素的个体差异， 通过术前有效评估， 对每个肝移植患者制定个性化的术后活动方案，减少因为差异性导致的实施困难。（level 1c-5b）根据肝移植术后康复规律， 结合每个肝移植患者的自身情况，制定个性化活动清单，护士根据患者当日情况设立每日活动目标，每日增加活动量，积极鼓励患者达成目标， 并对活动成果进行评价。 护士还应针对不同患者制定呼吸锻炼计划，指导患者进行正确的呼吸锻炼方法，并指导患者及其家属在术后掌握有效咳嗽、体位引流以及胸背部叩击排痰的方法，以保持患者保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，为能够早期下床活动做准备。

3.4 术后多模式镇痛 肝移植患者因手术切口较大以及组织炎症刺激导致术后痛感强烈， 术后有效镇痛成为重要治疗措施。 Cheifetz 等[20]研究认为，通过疼痛教育、完善的镇痛方法及腹部约束带的使用，可以达到减轻患者术后疼痛，促进早日下床，逐步增加活动量的目的。 （level 5b-5c）推荐采用多模式镇痛（multimodal analgesis，MMA）方案，实现疼痛视觉模拟评分≤3 分， 减少镇痛相关不良反应发生率[11]。为了促进患者术后有效咳嗽排痰、 尽快恢复肠内营养、实现早期活动计划，多模式镇痛成为必要条件。Koban 等[21]研究指出有74.51%的患者因术后腹部伤口疼痛而不敢下床活动， 并且疼痛得不到缓解会造成缺氧和应激反应， 更加证实了术后有效多模式镇痛的必要性。

3.5 实时监测 对患者术后的活动能力以及护士的执行率实施监测是提高患者及家属的依从性，规范医护人员的工作流程， 从而有效提升护理质量的有效方法[22]。 （level 1c）护士制定和测量科室内患者可以活动的路标距离， 并且在电子护理记录中创建相关早期活动记录。 每日监测患者术后活动量完成情况、 活动时出现的问题， 并记录在电子护理文档中，根据结果实时调整活动内容。增强沟通使患者与护士建立良好的医患关系，为患者提供良好环境，提供相应的心理支持， 鼓励患者及家属共同参与到患者的术后康复中。 护理管理者对管床护士组织统一培训，培训内容包括患者早期活动的益处、患者早期活动的方法，早期活动相应护理文档记录的必要性，并对护士的知晓率及执行率进行实施监测， 共同促进护理计划的顺利实施。

4 结论

本研究汇总了肝移植患者术后早期活动管理的最佳证据， 临床相关科室可以将最佳证据结合本土医疗环境后应用于临床， 同时关注相关证据的不断更新。 本研究的局限性在于证据的原始文献类型不够丰富，缺乏系统评价的支持，且纳入文献数量较少，证据的级别相对较低；其次肝移植术作为一门较新的技术，相关术后文献较少，所提供的证据较少，但随着加速康复外科在肝移植术的逐步应用， 未来将有更多的相关证据不断更新， 为临床护理提供更多、更坚实的循证证据。