王真教授治疗肺癌术后咳嗽的经验

鲁尔旦 倪锴文 王真

1.浙江中医药大学 杭州 310053 2.浙江中医药大学附属第一医院

肺癌是全球发病率最高的癌症，目前外科手术仍是早中期非小细胞肺癌的首选治疗方法。咳嗽是肺癌术后患者的常见并发症，据报道，大约有25%～50%的患者在肺癌术后出现咳嗽。大部分术后咳嗽患者在3个月内可以自愈，但在这期间患者的生活和情绪受到了较大影响，而有部分患者术后咳嗽持续时间更长，甚至超过1年，且目前对于这方面的研究并不多，故亟需相关研究提出治疗方案。西医在治疗这类咳嗽时通常采用镇咳及祛痰治疗，但其作用靶点单一，临床疗效有限。王真教授是浙江省省级名中医，浙江中医药大学博士生导师，长期致力于呼吸系统疾病的中西医结合诊疗工作，对于肺癌术后咳嗽的中医分型及治疗有独到的认识，并认为中医证型与西医学的相关机制之间存在一定的联系。本文结合当前西医学对于肺癌术后咳嗽相关机制的研究成果，总结王真教授治疗肺癌术后咳嗽的经验。

1 肺癌术后咳嗽的西医学相关机制

目前肺癌术后咳嗽的机制仍不明确，可能与以下几个因素有关：（1）纵隔淋巴结清扫：肺癌患者在清扫纵隔淋巴结后留下空腔，使肺部牵拉感受器暴露在外，人体活动造成的机械性牵拉和术后胸水的形成都能刺激这些感受器，形成咳嗽反射。（2）肺C纤维受损：肺C纤维是一类无髓鞘包绕的咳嗽传入神经，起着调节咳嗽反射敏感性的作用，肺癌手术过程中损伤肺C纤维,可能是术后咳嗽的原因之一。(3)解剖结构改变：肺癌术后导致患侧肺容量和胸腔内压下降，而机体会通过残肺过度膨胀、同侧膈肌抬高、纵隔向患侧移位等代偿机制来恢复胸腔内正常压力，而长期的代偿会进一步导致支气管扭曲、残肺畸形等，这些解剖结构的改变可能导致气流动力学和气道敏感性的变化，从而引发术后咳嗽。(4)胃食管反流：肺切除术后导致肺容量减少、膈肌抬高、胸痛，这些可能导致胸腔内压下降和膈肌功能受限，引起酸反流，导致术后咳嗽。（5）瞬时受体电位香草酸亚型1(transient receptor potential vanilloid 1,TRPV1)表达增加：有研究表明，与术前基线水平相比，肺癌患者术后TRPV1、缓激肽（bradykinin,BK）、前列腺素e-2（prostaglandin 2,PGE2）水平显著升高，气道炎症增加，从而导致术后急性和慢性咳嗽的发生。（6）气管插管：气管插管容易引起喉部粘膜受损，气管支气管分泌物积聚，插管期间的外源性和内源性细菌入侵导致的气道炎症等因素都会引起术后咳嗽[10]。

2 肺癌术后的中医病因病机

王师认为治疗肺癌术后咳嗽的核心是病证统筹，辨证论治。首先要考虑到“术后”这个因素。“手术”这一外因最易伤气、伤血，尤其是术后三个月内的病人，基本都存在气血亏虚的现象，而津血同源，阴津内耗，常导致肺阴亏虚。尤其是术后行放化疗的患者，放化疗多属火热毒邪最易伤阴，故肺癌术后患者总的病因病机主要为气血不足、肺阴亏虚。临床上多表现为乏力、头晕、自汗、心慌、面色苍白、舌质淡白或舌红少苔等，故治疗时常于药方中酌加补益气血、滋阴润肺之品，如党参、太子参、白术、黄芪、茯苓、山药、北沙参、南沙参、羊乳参、当归、萸肉等。此外，许多术后患者常对病情过分担忧，心情低落，影响肝气调达，而导致肝郁气滞。

3 肺癌术后咳嗽的常见证型

肺癌术后咳嗽在古代中医学中没有相应的病名。王师认为可将其归入“咳嗽病”的范畴进行治疗，术后咳嗽常见的证型有风咳型、胃气上逆型、痰热郁肺型、咽喉不利型、肝郁气滞型等。中医学对于肺癌术后咳嗽分型的认识虽与西医学的机制研究不能完全统一，但二者之间存在一定的相关性。

3.1 风咳型 王师认为肺癌术后机体正气亏虚，肺卫不固，风邪袭肺，肺气失宣，而致咳嗽。这一型的咳嗽与肺癌术后相关神经损伤或敏感性改变，以及术后解剖结构改变导致的气流动力学变化引起的咳嗽颇为相似，均表现为干咳、咽痒等，可辨为风咳型。此证型在临床上最为常见。治以祛风解痉、宣肺利咽止咳，常用处方为自拟方（苏叶、射干、桔梗、地肤子、白鲜皮、蝉衣、僵蚕、地龙、木蝴蝶、肺形草、紫草、茜草、炙枇杷叶、炙紫菀、炙冬花、生白芍、生甘草），并随症加减。

3.2 胃气上逆型 肺癌术后咳嗽患者常常伴有反酸、烧心、嗳气等症，常常在饱食后咳嗽增多，这种类型的咳嗽可辨为胃气上逆型，主要系术后机体正气不足，胃气虚弱，失于和降，逆而向上所致。西医学认为其多由术后胃食管反流引起。治疗上采用降逆和胃、宣肺止咳的治法，常用旋覆代赭汤为基础方，加宣肺止咳的药物，如苏子、射干、桔梗、前胡等。咽喉不适者酌加西青果、威灵仙、山豆根、牛蒡子等。

3.3 痰热郁肺型 肺癌的致病因素如吸烟、空气污染等多为热毒之邪，肺癌术后肿块虽去除，然热毒未清，炼液成痰，导致痰热郁肺；肺癌术后肺气亏虚，卫表不固，热邪袭肺，亦可导致痰热郁肺，出现咳嗽、咳痰、痰多色黄、舌红苔黄腻、脉滑数等症。王师认为这型的咳嗽多由手术创伤导致的气道炎症，或术后并发感染引起。治法为清肺化痰止咳，常用自拟方（桑白皮、杏仁、浙贝、竹沥半夏、前胡、肺形草、紫草、茜草、炙枇杷叶、炙紫菀、炙冬花等），痰粘难咯者酌加鲜芦根、金荞麦、佛耳草、鱼腥草等。

3.4 咽喉不利型 部分肺癌术后咳嗽患者仅表现为咽部异物感，咯之不出、咽之不下，而无咽痒、无咳痰或痰少、无反酸等，症状与“梅核气”极为相似。王师认为其病机为肺癌术后患者情志不遂，肝气郁结，肺胃宣降失司，导致津液输布失常，痰气搏结于咽喉，而致咽喉不适、咳嗽。西医学认为主要是由于手术过程中气管插管导致咽喉局部粘膜受损等因素所致。治以理气化痰、疏肝解郁，以半夏厚朴汤为基础方，加上苏子、射干、桔梗、西青果、威灵仙、山豆根、牛蒡子等药物。有白痰者酌加白芥子、莱菔子等，有黄痰者酌加前胡、竹沥半夏等。

3.5 肝郁气滞型 许多肺癌术后患者由于过分担心手术对身体造成的创伤以及癌症复发，而导致情绪紧张，焦虑不安，出现咳嗽、胁痛、胸闷、腹胀、情志抑郁或易怒、脉弦等症状。《内经》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”又云：“肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胁下满。”肝咳之病当治以疏肝解郁、宣肺止咳，以柴胡疏肝散为基础方，酌加宣肺止咳之品，如苏子、桔梗、百部、紫菀、款冬花、生白芍、甘草等。夜寐不安者加制远志、炒枣仁、柏子仁、夜交藤、煅磁石等。此外，术后患者多见胸胁痛，主要是由于手术过程中损伤肋间神经引起，王师在临床中常用制草乌治疗，疗效甚佳。

临床实践中，患者的证型往往复杂多变，虽以上几种证型临床中较为常见，然许多患者常常兼有多种证型的特点，比如痰热郁肺型咳嗽患者可兼有反酸、嗳气等胃气上逆的表现，临床上需根据患者具体情况，灵活运用。

4 验案举隅

费某，男，56岁，2019年7月15首诊。2019年5月29日于外院行左肺下叶肺癌根治术，术后病理示肺泡型腺癌，未行放化疗。患者咳嗽较多，饱食后明显，无痰，有反酸，嗳气，咽部不适，自觉乏力，胃纳可，二便调，夜寐安，舌红苔黄腻，脉滑数。治以和胃降逆，清肺化痰止咳。处方：旋覆花9g（包煎），煅代赭石20g，姜半夏15g，射干12g，桔梗12g，炙枇杷叶12g，炙紫菀12g，炙冬花12g，肺形草15g，紫草12g，茜草10g，山豆根6g，茯苓15g，炒白术12g，太子参15g，生米仁20g，炒米仁20g，白茅根30g，白毛藤20g。共14剂，水煎服。14天后复诊咳嗽明显好转，反酸、嗳气、乏力减少，咽部仍有不适。守方，加牛蒡子15g、西青果6g。

按：方中旋覆花、煅代赭石、姜半夏和胃降逆；射干配桔梗，一升一降，宣肺散邪，利咽止咳；炙枇杷叶、炙紫菀、炙冬花为王师常用药对，炙枇杷叶性味苦寒，清降肺气，炙紫菀、炙冬花性温而润，润肺止咳；肺形草、紫草、茜草亦为王师常用药对，紫草、茜草凉血活血，肺形草清肺止咳，三药合用达清热凉血、活血祛风之功；山豆根清热利咽；茯苓、炒白术、太子参补肺益气，健脾化湿；酌加生米仁、炒米仁、白茅根、白毛藤健脾利湿、清热解毒，尚可抗肿瘤。诸药合用，共奏和胃降逆、清肺止咳、扶正益气之效。

5 总结展望

咳嗽在肺癌术后的患者中十分常见，严重影响患者的生活质量，而西药治疗肺癌术后咳嗽的疗效也有限。临床上许多患者寻求中医药治疗，但目前中医界关于肺癌术后咳嗽的分型及治疗没有统一的认识。王师在中西医结合治疗咳嗽病方面具有丰富的临床经验，笔者跟随王师临诊多年，总结并归纳了王师治疗肺癌术后咳嗽的独到经验。王师在治疗肺癌术后咳嗽时，根据其咳嗽的不同特点和伴随症状，并结合其内在的病因病机和西医学机制，将肺癌术后咳嗽分为几种不同的证型，针对每种证型的临床特点，对证选方，随症加减。同时考虑到肺癌术后气血不足、肺阴亏虚的病机特点，常于原方基础上酌加补益气血、滋阴润肺之品，强调止咳不忘补虚，体现了中医学标本兼治的思维观，在改善患者术后咳嗽、提高患者免疫力，以及提高患者生活质量等方面取得了较好的疗效。