朱丹溪耳鸣、耳聋证治思想探究

安徽中医药大学 合肥 230038

朱丹溪（1281～1358 年），元代人，“金元四大家”之一，“滋阴派”的代表人物，医学贡献颇丰。其对于耳鸣、耳聋的论述，杂见于《丹溪心法》《丹溪治法心要》《金匮钩玄》《脉因证治》等医籍中。本文就丹溪对耳鸣、耳聋病的证治思想作一浅析，不足之处，敬希指正。

1 耳鸣、耳聋病因病机

关于耳鸣耳聋的病因，《丹溪治法心要》记载“耳聋、耳鸣，有痰、有火、有气虚”[1]1388，高度概括出耳鸣、耳聋的发病主要包括“因痰、因火、因虚”这三大方面。

1.1 少阳、厥阴最易气郁化火挟痰 《丹溪心法》云：“盖十二经脉上络于耳，其阴阳诸经适有交并，则脏气逆而为厥，厥气搏入于耳，是谓厥聋，必有眩晕之证。”[1]1205认为人体的十二经脉是阴阳相贯、如环无端的一个整体，且都上络于耳窍，即所谓任何一脏的气逆均有上冲于耳致耳聋的可能性。恰如丹溪“火岂君相，五志俱有”和“火出五脏主病”论所言，五脏之气有余均能产生病理之火，且均可循经上扰耳窍。

但《脉因证治》中指出，“暴怒而得，为气厥”[1]1613，《金匮钩玄》云“少阳、厥阴热多，皆属于热，耳鸣者是”[1]993，《丹溪心法》云“耳聋皆属于热。少阳、厥阴热多”[1]1205，《格致余论·痈疽》云“少阳厥阴经……多气少血”[1]929。从经络学说可知，少阳经为阳气之始，循行经耳窍。厥阴风木，病则郁而生热。少阳、厥阴两经为阳气有余、阴血不足之经，气有余便是火，阴血不足也亦生虚火，故丹溪认为少阳、厥阴二经最易失其条达疏泄之性，郁而化火，循经上扰耳窍为耳鸣耳聋的最关键致病因素，创“耳鸣、耳聋属火”一说。

丹溪用“百病多有兼痰者”一句高度总结概括了痰无处不到，为常见的贯穿于疾病过程的致病因素，虽然在本病的章节中丹溪只是以一句简单的 “有痰”带过了病因，但通过丹溪所云“无痰则不能作眩”[1]1196和本病的伴随症状“必有眩晕之症”以及“当用开痰散风热，通圣散、滚痰丸之类”治法用药，均可察少阳、厥阴最易气郁化火挟痰，为耳鸣耳聋实证最常见的致病因素。

1.2 少阴元气、精血亏损，相火妄动 丹溪谨遵《内经》“人之所有者，血与气耳”之旨，提出了“人以气为主，一息不运则机械穷”[1]1208和 “血常不足”[1]918之学说，体现了其多孜孜于气血不足探究疾病。关于本病亦无例外。丹溪[1]1584云：“夫耳者肾之听候，肾者精之所藏，肾气实则精气上通，闻五音而志矣。若精气先虚……遂致聋聩耳鸣。”足少阴肾经开窍于耳，精气充足是耳窍尽其责、司其职的枢纽，然“阴精难成易亏”“相火妄动，阴精易伤”“劳役伤于血气，淫欲耗其精元，瘦悴力疲，昏昏瞆瞆，是为劳聋”[1]1205。如丹溪所述，一方面，大病后耗伤元气、劳役过甚暗伤精气血、淫欲过度损耗精元、相火妄动等，均会招致精气更加不足，无以颐精养神和充养髓窍。另一方面，精气亏虚，无力升发诸阳，阳气下流于肾，占据相火之位，易迫相火上移[2]，引发耳鸣耳聋。如《丹溪心法》云：“元气者，乃生发诸阳上升之气，有伤则……五脏六腑真气皆不足也。惟阴火独旺，上乘阳分，故荣卫失荣，诸病生焉。”[1]1184可知少阴元气、精血亏损，相火妄动为耳鸣耳聋虚证最多见的发病因素。

1.3 正虚邪壅合而致病 丹溪发微《内经》关乎正气亏虚、邪之所凑的学说，认为正气不足为内外合邪提供了机会。如对本病的记载“精气先虚，于是四气得以外入，七情得以内伤，遂致聋聩耳鸣”[1]1584,明确指出耳鸣耳聋的发病，精血元气不足是基础、是内因，四时邪气乘虚而入，或致七情郁结生痰生火，从而诱发或加重耳鸣耳聋。

正如“厥气搏入于耳，是谓厥耳……风入于耳之脉……是谓风聋……劳役伤于血……是为劳聋……又有耳触风邪……为之虚聋。热气乘虚，随脉入耳……为之脓耳。风热搏之……为之耵耳”“亦有气闭者，盖亦是热”[1]1205等所论，虽然丹溪对本病有厥聋、风聋、劳聋、虚聋、脓耳、耵耳、气闭而聋等不同证型的区分，但认为火、痰、虚、外邪等均是耳鸣耳聋的发病因素，正虚邪壅是导致耳鸣耳聋的基本病机。

2 耳鸣、耳聋辨治特色

2.1 脉症相参，详察病机 在治疗耳鸣、耳聋病时，丹溪亦毫无例外地通过脉症合参作不同证型之间的鉴别诊断。如 “厥聋，必有眩晕之证”“风聋，必有头痛之证”“瘦悴力疲，昏昏瞆瞆，是为劳聋”“其声嘈嘈，眼见光，为之虚聋”“脓汁出，为之脓耳”“结硬成核塞耳，亦令暴聋，为之耵耳”“气闭者，耳不鸣也”“耳内閧閧然，亦是阴虚”“前是数者，肾脉可推。风则浮而盛，热则洪而实，虚则涩而濡”[1]1205，道出了各证型间症状和脉象的差别，为本病的鉴别诊断提供了有益思路。

2.2 “气血痰郁”为纲治疗 治疗耳鸣、耳聋，丹溪[1]1205提出了“风为之疏散，热为之清利，虚为之调养，邪气屏退，然后以通耳调气安肾之剂主之”的治疗原则。

2.2.1 郁火挟痰，行气活血解郁，清热祛痰通窍 丹溪从“气血痰郁”着手治疗郁火挟痰之证，具体的又综清、开、消、通、汗、补诸法助其行气活血解郁、清热祛痰通窍[3]。如丹溪[1]1205云，“耳聋皆属于热……当开痰散风热，通圣散，滚痰丸类”“多饮酒之人耳鸣，木香槟榔丸”“用大剂通圣散加枳壳、柴胡”，或“神芎（丸）下之”[1]1388等。“清”是针对性地清泻脏腑和三焦之实火。本病因肝胆之火为主因，首以清泻肝火为主，而肝木为心火之母，心动易引发肝胆所寄生之相火，故丹溪治肝火兼调心火，善用滑石、木通、栀子类。栀子“屈曲下降”，善导心火，亦能清三焦之郁火，为丹溪治病之要药。黄芩、黄连、龙胆草分清三焦之火，导热从经而解。“开”，即是取刘完素的“开提其气以升之”之意[3]。丹溪认为诸郁均由气郁变生，故治郁火当以顺气为先。“消”即是消散瘀血。气滞不畅易致血瘀，故丹溪喜气血同治。“通”即是导郁结之热从大肠、小肠而下，釜底抽薪则炎上之郁火自降。“汗”，即是通过宣剂以汗表散热邪，防寒凉之品郁遏。“补”即是顾护脾胃。木易克土，故泻火应兼扶土，以防攻击伤正，同时健脾亦为丹溪治痰之源之大法。针对不同类型而又有所侧重。如以外邪壅滞引起的郁火挟痰型，则以宣肃肺气为大法。《丹溪篡要》云：“外感重而内伤轻，宜以发散为急。”[1]1262具体用药，治疗郁火挟痰的内服方剂有当归龙荟丸、通圣散、滚痰丸、木香槟榔丸、神芎丸、凉膈散、蔓荆子散，邪壅为主证的内服方剂有《和剂》流气饮、桂星散、芎芷散、犀角饮子、犀角散、茯神散、通气防风汤、荆防败毒散加减、自拟方。

具体药物而言，清热泻火名列前茅的是大黄、黄芩、栀子，清泻三焦之郁热。火热偏重酌伍石膏、黄连增效；可加牵牛、朴硝增大黄引热从大便而解、釜底抽薪之力；加滑石、木通、泽泻、茯神导心火从小便而解；酌伍龙胆草、芦荟、菊花、赤芍、白蒺藜清肝平肝，适加磁石、青礞石重镇降逆平肝；热毒炽盛，耳部有化脓肿痛表现者，可加连翘、升麻、犀角、赤小豆类清热解毒、消肿散结药。丹溪云“治聋皆当调气”，故用柴胡、木香、川芎、香附、槟榔、枳壳、青皮、厚朴、沉香、草果、大腹皮等疏肝和胃，行气顺气；当归、川芎、三棱、莪术、辣桂等活血行气之品；配伍桔梗、桑白皮、前胡等宣泻肺气药合用麻黄、细辛、防风、白芷、紫苏、荆芥、羌活、独活、藁本、藿香等祛风散寒药，或蔓荆子、前胡、薄荷等疏散风热药共达宣肺通窍之力。秉承 “治痰法，实脾土，是治其本也”的治痰之法，临证选用黄芪、白术、甘草、陈皮、茯苓、薏苡仁健脾益气祛湿，加半夏、南星类化痰药共奏行气祛湿化痰、升清降浊宣窍之效；适当配伍石菖蒲、麝香等芳香宣气、散浊开窍之品，更快奏效。

丹溪具体施治时，灵活变通。正虚邪壅以邪壅为主型，因感冒引起，“有头痛之证”，当以祛风解表散邪为先，禀邪去正安之理，又可据有无“声嘈嘈，眼见光”，推断少阴精气不足的程度适加生地、麦冬、五味子、人参滋阴益肾，少佐辣桂引火归元；若肝胆火盛，“有眩晕之证”，当以清肝平肝泄热为主；若热毒炽盛，为“脓血流出”之脓耳者，当加清热解毒散结之品合滋阴之品，因热毒易化燥伤阴；“多饮酒之人”痰火郁结明显，当以通腑泄浊为主；“其颧颊色黑”有瘀阻宗脉之象，当加大活血通窍之力；气实气闭明显，“耳不鸣也”，当以行气顺气开窍立法。此外，对于药性和服法亦有所讲求。如“耳因郁而聋，以通圣散内大黄用酒煨，再用酒炒三次，然后入诸药，通用酒炒”。用通圣散治疗郁热型耳聋时，强调酒炙大黄及酒炒他药以增清上焦热毒和活血之效，以促透达郁热；如在用蔓荆子散治疗内热型耳聋时，指出需“食后温服”，以温散经络，引凉药入络入脏发挥作用，使全方凉而不遏，小举立大功，以达事半功倍之效。

2.2.2 阴血亏虚，相火妄动，四物为本 朱丹溪[1]1388,1205指出，“大病后耳聋，须用补阴与降火”“大病后耳聋，须用四物汤降火”“耳鸣因酒遏者……不愈，用四物汤妙”“有阴虚火动而耳聋者同法，四物汤加黄柏之类”“聋病，必用龙荟丸、四物汤养阴”等。因各种因素导致的精血亏耗，相火妄动所致的本病，可用四物汤生精补血。《格致余论》云：“补精以阴求其本也，故补之以味。”[1]936故丹溪临证喜用味厚之四物汤为基础滋阴养血，补有形之精血，壮无形之肾水。熟地黄滋真阴补精血，当归为血证通用药，补而不滞，白芍养血敛阴，川芎理血中之气，全方养血益精。酌加龙荟丸、黄柏，清降相火以护阴血。此型“一时难愈”，故应慢慢调养。

2.2.3 元气亏虚，相火妄动，温存以养 对于元气亏虚，相火妄动所致本病，禀“以甘温之剂以补元气，即是泻火之药”的治则，注重补中兼缓、兼升、兼降之意。一般用地黄丸或益智散治疗，“地黄丸，治劳损耳聋”“益智散，治肾虚耳聋”。用熟地黄、菟丝子、当归等补益精血，水中求火，其明不熄；伍川芎行血中之气，使补而不壅滞，共助补骨脂、杜仲、巴戟天、胡芦巴、辣桂、沉香等温补之品“温存以养，使气自充”之效，使肾气自纳，相火归元，补益精气而无耗伤精血之弊；白蒺藜、葱白、白芷宣畅肺气，石菖蒲芳香开窍，补中兼升散，使清阳得升；磁石重镇开窍，补中兼降，以制妄动之火，共助通窍。若伴有风邪入侵，用苁蓉丸治疗，符合《丹溪篡要》“内伤重而外感轻，宜以补养为主”[1]1262的治则，配伍苁蓉、山茱萸、鹿茸、菟丝子、附子加大温补之效，合用石斛使温而不燥，用羌活、全蝎、麝香、石菖蒲加大温通宣散之力，合用石龙芮、磁石使温散而不过。耳鸣入睡后响声重影响睡眠的，可用黄芪丸治疗，配伍附子、羯羊肾、黄芪以温肾助阳气为主，合用白蒺藜、羌活稍辅以疏肝解郁和宣散外邪之力。

2.2.4 内治为主，兼容外治 丹溪虽谙熟内服方药，尚采用简洁精炼的外用药方，且喜单方外用治疗。根据耳鸣耳聋兼有耳湿肿痛，或耳热暴痛，或耳中出脓，或脓不干，或耳烂，或虫入耳中等情况，均有对应的外部治疗方案。如“耳湿肿痛，凉膈加……吹以脑多麝少”“耳热暴痛，枯白矾吹入耳中”“聤耳出脓，桑螵蛸……又加染坯枯矾吹之”“耳脓不干……海螵蛸吹入”“虫入耳中，麻油灌耳中”“耳烂，贝母末干糁”[1]1388,1071，这种药简效专的特色外治法不胜枚举。

同时在能不用药物的前提下丹溪喜用食物和灸法治疗，如“治聋用蓖麻子，枣肉，入乳汁……塞于耳中”“以黑驴生脂油滴一二点在耳中便明”“耳聋……只取腥鱼头上髓……熟蒸，候冷入耳中”“耳痛甚……盒涌泉”[1]1302,1584,1071。涌泉穴为足少阴肾经的井穴，通过灸此穴发挥鼓舞肾气开耳窍的功效，此法在现代仍很实用，既便利又安全有效。

3 结语

耳鸣指病人自觉耳内有声音，影响生活，耳聋指听觉的减退甚至消失。前者可伴有后者，后者可由前者发展而来，为临床常见的难治性疾病之一[4-5]。早在《内经》已有耳鸣、耳聋的论述，但在丹溪以前，多将本病归于肾精不足而论。丹溪在虚实基础上以“气血痰郁”为纲论治本病，认为气血痰郁热为本病实证之致病因素，并对精血、元气不足引起相火妄动的耳鸣、耳聋作了深入阐发，同时强调内外合邪为其基本发病机制。虽列专篇论耳鸣、耳聋病的不多，但完善了本病的病因病机，给出了治疗用药之大法和规范，为现代临床提供了可靠依据。