高祥福教授运用二型九证辨治系统性红斑狼疮情志病变的经验

冉婷 高祥福

1.浙江中医药大学附属第二医院 杭州 310005 2.浙江中医药大学附属第三医院

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是以多种自身抗体产生及免疫复合物形成，引起不同靶器官损害为特征的慢性复发-缓解性自身免疫性疾病，可导致全身多系统病变[1]。神经精神狼疮（neuropsychiatric SLE，NPSLE）是SLE最常见的并发症之一，以急性狂乱状态、焦虑症、认知功能障碍、情感障碍和精神病等为主要表现，可出现在疾病病程的任意阶段[1]。研究发现，患者的焦虑抑郁等心理问题很大程度上影响着SLE的疾病活动程度以及患者的生活质量[2]。SLE相当于中医之“阴阳毒”，是机体感受毒邪致使阴阳失调，从而引起的一种主要表现为面部红斑、咽痛口疮、关节疼痛，可伴脏腑损伤等全身病变的疾病，目前认为七情内伤是其发病的内在诱因之一。

高祥福教授是浙江省名中医，从事风湿免疫疾病的临床、教学、科研工作20余年，对SLE的病因病机、辨证论治有着独到见解。高祥福教授临证时重视SLE患者情志病变的诊治，并总结出二型九证辨治体系中SLE情志病变的辨治经验，现介绍如下，以飨读者。

1 SLE情志病变病机探讨

SLE病情纷繁多变，中医辨证分型复杂。二型九证辨治体系来源于范永升教授研究团队根据多年临床经验总结归纳的阴阳毒（SLE）中医诊疗方案（2017年版），目前已被临床广泛应用[3]。其中，轻型和重型的划分以是否影响脏腑作为依据。高祥福教授师从范永升教授，临证中发现SLE各证中常可见到患者不同程度的情志异常变化，并影响疾病诊治及预后。《内经》言：“心……在志为喜……肺……在志为忧……脾……在志为思……肝……在志为怒……肾……在志为恐……”人体脏腑对外界刺激发生的反应可表现为不同的情志变化，而脏腑病变导致的精气表达失常也可出现情志变化；反过来过度情志表达也会耗伤脏腑而成病或导致疾病迁延不愈。《素问·汤液醪體论》云：“精神不进，志意不治，故病不可愈。”故高教授临证时基于脏腑情志相关理论，针对SLE各证候中常出现的情志病变的病机进行了总结探讨。

1.1 热毒炽盛证 主要表现为高热、斑疹鲜红、面赤、烦躁，甚或谵语神昏，关节肌肉酸痛，小便黄赤、大便秘结，舌质红、苔黄燥，脉滑数或洪数。该证型中火热之邪是主要致病因素之一，《素问·至真要大论》“病机十九条”言火热致病者有九，其中“诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火”和“诸躁狂越，皆属于火”皆言明火热之邪对情志的影响。《素问·灵兰秘典论》有“心者，君主之官，神明出焉”的记载，即心主神明，火热与心相通应，入于营血，扰乱心神，可出现心烦失眠、狂躁不安、神昏谵语等病症。《伤寒论》《金匮要略》中均对火热之邪影响情志进行了诸多论述分析，如《伤寒论》之“太阳病，六七日表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者”以及“阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语”，《金匮要略》之阴虚内热“百合病者……意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行；饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热……”等，均描述了实热或虚热引起的发狂、神昏谵语、精神恍惚等情志异常。

1.2 饮邪凌心证 主要表现为胸闷、气短、心悸怔忡、心烦神疲、面晦唇紫、肢端怕凉隐痛，重者喘促不宁，下垂性凹陷性水肿，舌质暗红、苔灰腻，脉细数或细涩结代。水饮之邪是中医常见病理产物，一旦产生，可随气运行全身，上凌于心，轻则阻滞气血，重则蒙蔽心神，出现心烦神疲等症状。同时，水饮之邪多与脾胃功能异常有关，反之又易困阻脾胃，致气血化生不足，神失所养，又易出现健忘、失眠等情志异常。从脏腑病变来看，该证型主要影响心。心的生理功能包括主血脉、主神明。关于心主神明，《内经》明确立论“心主血脉”“心藏脉，脉舍神”“血者，神气也”，提示血是神明的物质基础，“心主血脉”是“神明出焉”“神之变”的保证。《类经》有云：“忧动于心则肺应，思动于心则脾应，怒动于心则肝应，恐动于心则肾应，此所以五志随心所使也。”[4]可见情志的产生发乎于心，心通过主血脉以调节各脏功能，以适应内外环境需要，从而产生各种不同情志变化。本证水饮之邪上凌于心，心主神明功能失常，常有失眠、多梦、神志不宁等症。

1.3 痰瘀郁肺证 主要表现为胸闷、咳嗽气喘、咯痰粘稠、心烦失眠，可伴咽干口燥，舌质暗红、苔黄腻，脉滑数。痰、瘀之邪为常见病理产物，其中痰湿之邪最易蒙蔽清窍，扰乱心神，影响神志[5]。如《丹溪心法·癫狂》所云：“癫属阴，狂属阳……大率多因痰结于心胸间，治当镇心神，开痰结。”[6]205《丹溪心法·痫》云：“痫证有五……无非痰涎壅塞，迷闷孔窍。”[6]203由此可见，痰湿是导致情志病变的重要因素之一，临床可出现情志抑郁、表情淡漠、神识呆痴等症状，夹火则出现急躁易怒、心烦不寐，甚至狂乱妄语等症状；另外，痰湿之邪亦是脾胃虚弱、气血津液运化失司所致，其致病与水饮之邪多有相近，该证型影响的主要脏腑为肺。中医认为肺主气，司呼吸，是气的生成和气机调畅的根本。肺调节气机，朝百脉以助心行血，辅助心主神明；肺主宣发肃降，调动全身气机，促气之输布，助肝之疏泄。若肺的主气功能失常，势必影响一身之气的生成与运行，致脏腑功能失常，继而出现各种病症，包括情志病变，临床表现为抑郁、心烦、失眠等。

《灵枢·平人绝谷》曰：“……血脉和利，精神乃居。”血是正常神志活动的物质基础，七情、外感、内伤等诸多因素皆可使血液运行失常，导致瘀血产生，而变生郁证、痴呆、不寐等情志病变[7]。《医林改错》中多有关于瘀血与情志病变的论述，如“平素和平，有病急躁，是血瘀”[8]25“无故爱生气是血府血瘀”[8]26“癫狂一症，哭笑不休，詈骂歌唱，不避亲属，许多恶态，乃气血凝滞”[8]52等记载，均明确瘀血与情志病变有关，临床表现为失眠、心烦、抑郁焦虑，甚则癫狂等症状。近年来研究发现，活血化瘀中药联合糖皮质激素能够有效改善SLE患者神志状态[9]。

1.4 肝郁血瘀证 主要表现为胁肋胀痛或刺痛、胸膈痞满、腹胀、纳差，或胁下癥块、黄疸，或伴泛恶、嗳气，女性月经不调甚至闭经，舌质紫暗有瘀斑，脉弦细或细涩。本证病变脏腑在肝，从病机看，气机郁滞、升降失常是情志病变基本病机，盖因“百病皆生于气”。肝主疏泄，能够调畅气机并调节情志，情志病变的临床表现和治疗都与肝关系密切[10]，诚如王孟英[11]《柳洲医话》言：“七情之病，必从肝起。”另外，如前所述，血是正常神志活动的物质基础，且心主神明亦依赖于血，肝具有藏血功能，可助心行其主神明功能。肝气郁结、疏泄不利所致情志病变临床主要表现为焦虑、抑郁、易怒狂躁等症状。本证亦有气机郁滞，无力推动血行所致的血瘀表现，也可引起或者加重患者情志病变。

1.5 脾肾阳虚证 主要表现为面目四肢浮肿、面色无华、畏寒肢冷、腹满、纳呆、腰酸、尿浊、尿少或小便清长，舌质淡红边有齿痕或舌体嫩胖、苔薄白，脉沉细。本证病变在脾肾，且为阳虚之证，临床亦可见情志病变。关于脾与情志病变的关系，前已详述，而肾居于下焦，藏精而主志，也与神志具有密切相关性。肾藏精生髓，髓充脑窍是神志活动产生的基础，如《灵枢·本神》中言：“肾藏精，精舍志，肾气虚则厥，实则胀。五脏不安……”若肾气亏虚，精藏不调，脑髓失养，则影响五脏神，从而出现情志病变，表现为焦躁不安等。

阳气具有温煦、推动、兴奋、升腾、发散等作用，在人体生命活动中起着重要作用。《素问·生气通天论》言：“阳气者，精则阳神，柔则养筋。”提示阳气具有营养神志的作用，神志活动与阳气密切相关。阳气异常所致的情志病变，以阳盛者较多，如《灵枢·行针》：“重阳之人，熇熇高高，言语善疾，举足善高，心肺之脏气有余，阳气滑盛而扬，故神动而气先行。”又如《素问·宣明五气论》：“邪入于阳则狂……”本证中脾肾虚衰，肾为先天之本，肾虚而“先天阳气”不足；脾胃为后天之本，《素问·阴阳别论篇》有“所谓阳者，胃脘之阳也”的说法，先天阳气赖于脾胃阳气温养补充而得以延续，脾胃虚弱则阳气乏源而致虚弱。阳气虚弱，无以养神，也易发情志病变。《景岳全书》曰：“气为阳，阳主神也。”[12]《张氏医通》曰：“阴中之火虚，则病在神气，盖阳衰则气去，故神志为之昏乱。”[13]阳气虚弱会产生嗜睡、失眠及烦躁等临床表现。《灵枢·口问》：“阳气尽，阴气盛，则目瞑。”《伤寒论》中有“火逆下之，因烧针烦躁者”“伤寒脉浮，医者以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者”“下之后，复发汗，昼夜烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者”等记载，均是由医者失治误治而使人体内阳气虚弱，继而出现的烦躁、惊狂、失眠等情志病变。

1.6 风痰内动证 主要表现为眩晕头痛、目糊体倦、面部麻木，重者突然昏仆、抽搐吐涎，舌质暗苔白腻，脉弦滑。本证风痰为病，最早见于《诸病源候论》，书中有云：“痰水结聚不散，而阴气逆上，上与风痰相结，上冲于头，即令头痛，或数岁不已，久连脑痛，故膈痰风厥头痛。”[14]说明痰湿之邪可随风走窜，上犯巅顶，风痰壅塞脑窍脉络，导致中风、眩晕、头痛、昏迷等证。《圣济总录》云：“风痰之病，得于气脉闭塞，水饮积聚。其状虽有冷热之异，至于心胸痞隔，饮食不化，则一也。盖风壅气滞，三焦不和，则水饮易为停积，风能生热，壅亦成痰，是故有头目不利，神思昏浊之候。”[15]提示临床可见风痰所致眩晕、神昏等表现。

1.7 阴虚内热证 主要表现为持续低热、盗汗，面颧潮红、局部斑疹暗褐，口干咽燥、腰膝酸软、脱发、眼睛干涩或视物模糊、月经不调或闭经，舌质红、苔少或光剥，脉细或细数。本证病变脏腑在肝肾，其与神志活动相关性均已详述，其病变病机为阴虚内热，临证多见抑郁、易怒，肝失条达，可见长太息；阴虚生风，可见心神不定、激越等；累及心肺，可见常欲默默、神情恍惚等。

1.8 风湿热痹证 主要表现为关节红肿热痛，四肢肌肉酸痛或困重，舌质红、苔黄腻，脉滑或滑数。本证临证少见情志病变，每有见者多与湿邪相关，湿邪蒙蔽清窍，可见头晕昏沉、头目不清等；热邪较盛，可见心烦不寐等表现。

1.9 气血亏虚证 主要表现为神疲乏力、心悸、气短、自汗、头晕眼花，舌质淡红、苔薄白，脉细弱。本证临证亦可见情志病变，但多病情较轻，往往与气血亏虚、神失所养有关，多见神疲、少寐或嗜睡等。

2 SLE二型九证情志病变临证用药规律

SLE二型九证辨治法各证型的诊治方案均已较完善，高教授临证中多参照该方案辨治选方用药，然而目前对于各证型中同时存在情志病变的诊治方案中尚无系统总结。根据以上情志病变病机特点及个人临证经验，高教授总结了部分SLE情志病变临证用药规律。

因火热为病者，如热毒炽盛证中火热扰乱心神所致的心烦失眠或狂躁不安、神昏谵语等，临证多加栀子、淡豆豉、莲子心以清心除烦；兼有狂乱不安者加生龙骨、生牡蛎以镇惊安神。

因痰饮为病者，如饮邪凌心证、痰瘀郁肺证、风痰内动证等证型均存在痰饮为病，常引起抑郁、表情淡漠、心烦不寐等，临证多在原有治疗方药基础上酌情应用涤痰汤加减，尤其重视应用石菖蒲、远志以开窍安神。

因瘀血为病者，如痰瘀郁肺证、肝郁血瘀证等证型均存在瘀血致病，常引起失眠、心烦，甚则癫狂等症状，临证中多在基础方药基础上酌情应用桃仁、红花、川芎、赤芍、丹参等活血化瘀药物，并善用夜交藤、合欢皮解郁通络、养心安神。

因湿热蒙蔽清窍者，如风湿热痹证见头晕昏沉、头目不清、心烦不寐者，临证酌情加用滑石、淡竹叶、通草、石菖蒲以清热利湿、开窍醒神。

因气血亏虚致神失所养，临证见神疲、少寐或嗜睡者，归脾汤基础上酌情加用合欢皮、夜交藤，加强养心安神的功效。

又有脏腑相关情志病变者，如痰瘀郁肺证中善加桔梗、枳壳以调理肺之气机宣降；如郁而化热扰心致心烦、失眠、精神恍惚者，加知母、百合以润肺清热、宁心安神；饮邪凌心证中善加茯苓、茯神以治水火不济之心烦、失眠、健忘等；肝郁血瘀证中则酌情加用柴胡疏肝散，以增强疏肝解郁之力；脾肾阳虚证加甘松、鹿角霜以温阳理气、益智安神；阴虚内热者则善用酸枣仁、柏子仁、何首乌、刺蒺藜以养阴安神。

SLE多为多因素致病，且多脏腑受损，辨证难度大，然心主神明，为五脏六腑之大主；肝主疏泄，调畅情志，故临证治宜安心定志、养肝疏肝为主，并重视整体调整[16]。

3 验案举隅

患者王某，女，35岁，因“反复面部红斑4年余，睡眠障碍1周”于2018年9月15日初诊。患者4年余前无明显诱因出现面部两颧红斑，伴光过敏、关节痛、脱发、口腔溃疡。于当地医院就诊，辅助检查：抗核抗体1：320，抗双链DNA抗体（+），抗Sm抗体（+），抗核蛋白抗体（+），抗 Sjögren综合征A（Sjögren syndrome A,SSA）抗体（-），抗SSB抗体（-）；免疫功能：IgG 21.3g·L-1，IgM 2.13g·L-1，补体C3 0.33g·L-1，补体C4 0.04g·L-1。予强的松片每日50mg、羟氯喹每日400mg口服治疗。1年以来，激素减量至2.5mg，后自行停药，未再服用任何药物。2个月前患者再次出现面部红斑，1周前出现入睡困难、心慌胸闷、盗汗、血压升高，最高190/95mmHg。刻诊：颜面鼻翼两旁、双颊暗红色水肿性斑，伴脱发、光过敏、膝关节酸痛、精神萎靡、情绪低落，夜寐差、纳可，舌红、苔薄黄，脉细数。西医诊断：1.SLE；2.焦虑障碍。中医诊断：阴阳毒，证属阴虚内热、毒蕴血络。西医治疗予甲泼尼龙片口服，32mg/次，1次/日；羟氯喹，200mg/次，2次/天。中医治疗宜滋阴解毒、凉血消斑，予青蒿鳖甲汤加减。处方：青蒿30g，醋鳖甲12g，知母10g，生地15g，丹皮12g，升麻6g，凌霄花10g，僵蚕9g，佛手9g，茯苓15g，柴胡9g，酸枣仁15g，柏子仁12g，生甘草9g。共14剂，水煎服，每日1剂。

2019年9月29日复诊。面部红斑减退，关节疼痛好转，胸闷心慌及夜间盗汗改善，血压平稳，焦虑症状较前好转，纳差，舌红苔白腻，脉细。上方去知母、凌霄花，加阳春砂6g。共14剂，水煎服，日1剂。

2019年10月13日三诊。面部红斑减退，焦虑症状较前明显好转，夜寐安，感咽喉疼痛，舌暗红苔薄，脉浮细。上方去阳春砂，加金银花12g、芦根15g、桔梗5g。共14剂，水煎服，日1剂。诸证缓解，后长期服用中药，病情稳定。

按：本患者初诊以面部红斑为主要表现，伴光过敏、口腔溃疡、脱发，本次以再发红斑、睡眠障碍入院，舌质红、苔薄黄，脉细数，辨证以阴虚内热、毒蕴血络为主，参照前病机所述，临证见抑郁、烦躁不安，高教授治疗以滋阴解毒、凉血消斑为急，予青蒿鳖甲汤加减，同时针对患者情志病变以佛手、柴胡疏肝解郁，并酸枣仁、柏子仁养阴安神。二、三诊根据患者症状变化对症加减，持续予疏肝解郁、养阴安神治疗，患者红斑及关节症状等逐渐好转，睡眠及焦虑情况亦逐步改善，疗效显著。

4 结语

精神情志相关的并发症很大程度上影响了SLE疾病活动程度及患者生活质量。高教授基于脏腑情志相关理论，对于二型九证辨治方案中各证型存在的情志病变的病机进行了系统总结，认为脏腑功能异常、气血阴阳虚衰及病理产物形成均可引起相关的情志病变，并根据各证型情志病变病机，针对性地总结了临证用药规律，同时强调SLE辨证难度大，临证中应重视整体调整，善用安心定志、养肝疏肝法。用药方面临证善于运用药对，灵活加减，临床效果显著，值得学习借鉴。