武维屏运用柴胡治疗慢性阻塞性肺疾病经验探析

郑佳昆 孟玉凤 冯淬灵

1.北京中医药大学 北京 100029 2.北京大学人民医院

慢性阻塞性肺疾病（以下简称慢阻肺）是临床常见病、多发病，在我国40岁以上人群中慢阻肺的患病率为13.7%，60岁以上超过27.0%，全国总患病人数达到9 990万，与高血压、糖尿病一起构成了慢性疾病的重大疾病负担[1]。慢阻肺常合并焦虑、抑郁，严重影响患者的生活质量[2]。研究显示，焦虑、抑郁降低了COPD患者体力耐受程度，加重了气促、呼吸困难等临床症状，促进了疾病进展，增加了患者就医率、住院频率及死亡率，降低了患者治疗的依从性及生活质量，并使治疗复杂化，不利于疾病的康复[3]。

武维屏教授、主任医师，系首都国医名师，北京中医药大学博士研究生导师，第四、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。武老认为，慢阻肺的发生发展过程中，以肺虚为本，而痰浊瘀血是主要病理因素，痰瘀闭阻肺络是难愈之因，虚、痰、瘀贯穿疾病发展始终，补虚、化痰、行瘀、理肺是常用治法。笔者跟随武老学习过程发现，武老临证喜用经方，善用时方，柴胡可谓施用频率最高之药。现试对武老运用柴胡之经验进行探析与总结，以飨读者。

1 痰浊瘀血，是病理之要

肺气胀满、不能敛降是慢阻肺病机的主要环节，痰瘀闭阻肺络是其迁延不愈的重要因素[4]，渐因气机不畅，致肝气郁结。

1.1 咳喘久稽，肝郁气滞，肺气郁闭 慢阻肺以咳嗽气短、气喘胸憋，甚至心悸水肿为主要临床症状，常因外感而反复发作并进行性加重，严重影响患者生活质量。疾病后期，多数患者常患焦虑、抑郁之症。肝主疏泄，调畅情志，焦虑、抑郁之人多肝气过亢或肝郁不舒。刘河间[5]谓：“郁，怫郁也，结滞壅塞而气不通畅。”肝肺一升一降，升降相因，条畅气机，肝郁气滞，肝气不升，则肺气不降；肝气过旺，则木叩金鸣；肝郁化火，则木火刑金。慢阻肺发病之本为肺气虚，肝旺侮金，或木火刑金，更伤肺气肺阴，从而形成恶性循环，致肺气郁闭，不得敛降，咳喘胸闷气短加重。

1.2 痰浊瘀血，闭阻肺络，难愈之因 水液之运化有赖脾之运化、肾之温化、肺之输布、肝之疏泄，一有所失则湿聚成痰。其中，肺气之宣降，脾胃之运化，均有赖肝气疏泄。肝失疏泄，肺气呆顿，肺不布津，脾气壅滞，水液不化，津凝成痰，武老称其为“郁痰”[6]。

肺朝百脉而主治节，又主气而助心行血；肝藏血主疏泄，调节气血运行。肝肺不利，气不行血，则血行不畅，瘀血内生。血为气之母，血行不畅必气机郁滞；而肺主一身之气，则肺气必失条畅，瘀血碍气，上逆作喘。

叶天士[7]云：“经主气，络主血。”肺脏久病，痰瘀互结，郁闭肺络[4]，导致气道重塑、气道黏液高分泌引发痰浊内停气道[8-9]，二者相合，肺气郁闭，气机不畅，从而肺气胀满，不能敛降，致咳、痰、喘症状迁延反复，成为难以治愈的关键。

2 理气活血化痰，乃常用之法

慢阻肺的治疗中，常用的调肝理肺法有疏肝理肺法、清肝泻肺法、解郁化痰活血法等，诸法可以干预慢阻肺的气道重塑，减缓气流受限进展，改善患者生活质量[10]。张介宾[11]在《景岳全书·本草正》中曰：“柴胡……其性散，故主肝经郁证。”周学海[12]云：“肝者，贯阴阳，统血气，居贞元之间，握升降之枢者也。”故柴胡疏肝同时可理脾调肺。再者，《神农本草经》载：“（柴胡）主心腹肠胃中结气……推陈致新。”[13]气为血之帅，血为气之母，气行则血行，调气可助行血，王清任的血府逐瘀汤以柴胡调郁结之气，从而发挥活血散瘀之效。故武老常用柴胡调肝，并适当配伍，以治疗慢阻肺肝气郁滞、肺气郁闭、痰瘀阻络等证。

2.1 疏肝理肺，清肝泻肺 疏肝理肺法常用于枢机不利、肝郁气滞或木叩金鸣之证。本证患者发病常与情志相关，或因情志而加重，或迁延不愈，临床表现为喘咳胸闷阵作、郁郁寡欢、胁肋胀满、咽中不利，脉弦。

清肝泻肺法常用于肝火上炎、木火刑金之证。本证患者临床多见为气喘胸闷阵发，因恚怒而作，伴咳嗽气急、面赤目红、胸膺胀满、心悸头痛，舌红、脉弦或伴数象。

小柴胡汤中，柴胡配黄芩，清胆经、胆腑之邪热，疏利肝胆；半夏配生姜，健胃止呕；人参、炙甘草、大枣，补中益气，一则防木克土，一则加强少阳之气，以抗邪外出，诸药合用，共奏和解少阳、疏利肝胆、调和阴阳之功[14]。临床常见慢阻肺因外感而发，迁延不愈，时轻时重；或经抗生素治疗，热退而咳喘频作；或咳嗽与情志相关，胸胁不舒、表情默默，舌淡红或偏暗、苔薄、脉弦者，可施用小柴胡汤[15]。武老常只用柴胡、黄芩、半夏三味，以取小柴胡汤疏利肝胆、和解少阳之效，外寒内饮者，合小青龙汤；风湿袭表者，合麻杏苡甘汤；胸闷明显者，合瓜蒌薤白半夏汤；兼痰热蕴肺者，加小陷胸汤。若兼汗出口干、溲黄便干者，易用大柴胡汤；若咳喘咯痰、胸闷胁胀，伴身体困重、心悸失眠、口干口苦、小便不利、大便干，舌胖暗、苔腻、脉弦或沉弦者，择用柴胡加龙骨牡蛎汤。

2.2 解郁化痰活血 解郁化痰活血法常用于木郁生痰成瘀，或郁因痰瘀而生之证。本证患者临床多见咳喘痰多，夜间加重，伴心悸失眠、口唇紫绀、舌质晦暗[16]。

四逆散中，柴胡入肝胆经，能升发阳气、疏解肝郁、透邪出表；芍药养血柔肝，合柴胡则补养肝血、条畅肝气，免柴胡升散而耗伤阴血之弊；枳实泄热破结、理气舒郁，合柴胡升降相依，加强调畅气机之力，配白芍调气和血；甘草调和诸药、益脾和中。诸药合用，共收解郁透邪、疏肝理脾、理气活血之功。临床见慢阻肺患者，平素多抑郁，咳喘与情志有关；或与月经有关；或多夜间发作，呈阵发性，或病及气血，舌质暗、苔或白或黄、脉弦或沉弦或沉细弦者，可用本方加减治疗[17]。肝血不足、痰饮内停者，合当归芍药散加减；外风引动者，合袪外风之方；痰热蕴肺、气血失和，或兼表邪者，合麻杏苡甘汤、小陷胸汤及小柴胡汤加减；痰热伤阴，合当归贝母苦参丸。

3 病案举隅

患者郭某，女，60岁，2014年11月18日初诊。主诉：反复咳嗽10余年，加重伴气喘胸闷6年。曾因受凉后咳喘加重，于东直门医院诊断为慢阻肺。3天前受凉后咳喘再作，现喘憋，夜间平卧则喘，伴咳嗽咳痰，痰多色白质粘，咽痒，口干，下肢无水肿，大便次数多，舌暗中裂苔腻黄，脉弦细。诊断：肺胀，辨为痰浊内阻、肺气壅滞、枢机不利之证。治法：疏肝理肺、化痰降气，以小青龙汤合小柴胡汤加减。处方如下：柴胡 10g，黄芩 10g，清半夏 10g，炙麻黄 6g，杏仁 10g，生石膏 20g，炒薏仁 20g，桂枝 5g，赤芍 10g，细辛 3g，五味子 6g，川贝母 10g，连翘 12g，葛根 10g，苏子 10g，葶苈子15g。共7剂，均为颗粒剂，1剂/日，水冲服。

2014年11月25日复诊。药后咳喘减半，痰多，白粘，咳甚恶心呕吐，咽痒，舌脉同前。于上方中去桂枝，改生石膏30g，加紫菀12g。共7剂，均为颗粒剂，1剂/日，水冲服。服药后，患者咳喘不明显。后间断服用本方。

按：患者反复咳嗽10余年，肺气失于宣降，津液不布，凝聚成痰。肝主调气，肺主一身之气，痰浊阻滞气机，故肝肺不利；肝肺之气机不利，又进一步加重痰阻气滞。肝脏与胆腑互为表里，肝胆五行同属木，主春升之气，少阳主枢调节气机的功能受肝之疏泄功能的影响，肝气不利则少阳枢机亦不利，卫气不得出表而抵御外邪，故患者病情反复加重。治疗上，以小青龙汤宣畅肺气、温化痰饮，小柴胡汤疏利肝胆、和解少阳，酌加苏子、葶苈子泻肺平喘。

4 结语

少阳为三阳之枢，阴阳之枢，邪气由外传内，必影响枢机之转和。若枢机不利，则在内脏腑气血不和，在外腠理疏松不固，从而邪气反复侵袭人体。肺主气属卫，外邪侵袭，肺卫首当其冲，则喘憋反复发作。肝肺共调人身之气，共理人身之血，肝肺不利，痰生瘀成，痰瘀碍气，进一步加重肺气之郁闭，由此形成恶性循环。武老指出，慢阻肺的形成过程中，痰浊瘀血的生成均与肝肺密切相关，久病焦虑、抑郁之人肝郁、肝旺可致肝肺失调、肺气不降，肝肺气机失和与痰浊瘀血又互为因果，形成恶性循环，导致本病反复发作，进行性加重。治疗上武老提倡施用调肝理肺诸法，包括疏肝理肺法、清肝泻肺法、解郁化痰活血法等；临证时尤其喜用柴胡。柴胡疏肝理气、推陈致新，伍黄芩能和解少阳、疏肝利胆，配芍药能理气活血通络，合二陈能解郁化痰，恰合慢阻肺痰夹瘀血碍气之病机。武老运用柴胡调肝理肺治疗慢阻肺的经验，具有较强的临床实用价值，值得继承和推广。