韩旭从胃论治冠心病经验介绍

南京中医药大学附属医院 南京 210029

韩旭教授家世业医，幼承庭训，治学严谨，医术精湛。先后师从国医大师周仲瑛教授、全国名老中医著名心血管疾病专家李七一教授，擅长心脑血管疾病及各种老年疑难杂病的中西医诊治，对冠心病的研究有较深的造诣，临证疗效显著。笔者有幸侍诊左右，亲聆教诲，受益匪浅，现将韩师从胃论治冠心病经验总结如下。

1 “心病治胃”理论溯源

1.1 心、胃生理病理之关系

1.1.1 位置相通 《医法圆通·心痛》言：“心居膈膜之上，下一寸即胃口，胃口离心不远。”[1]解剖位置上，心与胃仅一膜之隔。《仁斋直指方》曰：“心之包络，与胃口相应，往往脾痛连心。”[2]心与胃位置毗邻、经络相连、经气相通是“心病治胃”的结构基础。

1.1.2 五行相生 《医贯·五行论》载：“若夫土者，随火寄生……阳明胃土，随少阴心火而生，故补胃土者补心火。”[3]心火与胃土相互依存、相互滋生。火生土，阳明胃土得心火温煦而能生化不息，心火也必得胃土沃养才能泉源不绝。若母子相生相互制衡关系失约，则致火不暖土、土虚火衰的病理征象。

1.1.3 功能相依 心主行血、心主生血和心主神志的三大功能正常发挥均取决于物质基础气血是否充沛及正常运行。（1）血液的正常运行依靠心气的推动，心气由肺吸入的自然之清气与脾胃化生的水谷之精气结合而成；（2）《血证论·阴阳水火气血论》曰“食气入胃，脾经化汁，上奉心火，心火得之，变化而赤，是谓之血”[4]，脾胃为心血化生之源；（3）《素问·八正神明论》曰“血气者，人之神”[5]，心生血畅利为心主神志的必要前提，故可言脾胃亦为心主神志之本[6]。

1.2 “心病治胃”之经文论述 《素问·至真要大论》中“寒厥入胃，则内生心痛”“热客于胃，烦心心痛”等相关条文，则讲述胃受邪气，胃病及心，乃至胃心同病的过程。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》有关枳实薤白桂枝汤、人参汤的记载，是以温补中焦而散上焦之寒治心腹寒痛，实为开创心病治胃的先河[7]。

2 临床诊治经验

2.1 从胃论治冠心病之因机 根据冠心病患者的临床表现，可将其归属于中医学“胸痹”“心痛”等范畴。张仲景首次在《金匮要略》中归纳胸痹病机为“阳微阴弦”，认为胸中阳气亏虚、阴邪偏盛是胸痹发生的主要病机，强调治疗以宣痹通阳为主。韩师基于心胃相关理论，认为胃腑功能失常可导致心胸气血不畅而诱发或加重冠心病。

2.1.1 病因 主要包括年老体虚、寒邪外感、饮食失宜、情志失调、脏腑不和等。

2.1.1.1 因虚起病 （1）年老体迈，脾胃虚衰，宗气营血化生不足累及于心，致心气亦虚，气虚行血无力，导致心悸怔忡，气虚日久亦可致心阳不足，心阳推动无力，久则脉络瘀阻；（2）贪食生冷或中阳素虚，胃阳不足则易受寒袭，寒凝气滞，痹阻胸阳，心脉不通，发为胸痹；（3）偏食辛辣或因药物温燥之性，蕴热伤阴，胃阴亏耗，因胃络通心，津液被劫则阴不上承，心之阴血乏源，血脉不充，脉道失濡，气血运行不畅，瘀血内生，痹阻心脉，或络瘀生热，瘀热缠合阻滞心脉，致发胸痹[8]。

2.1.1.2 因实起病 （1）多因情志不遂，肝气犯胃，或因暴饮暴食，食滞不化，清浊相混，致使胃失和降，气机不畅，气血壅滞胸中；（2）过食肥甘厚腻，胃火素旺，或因气郁化火，胃火循经上炎，熏灼心液，炼液为痰。无论气滞或者痰阻，均可使血行失畅，脉络不利，痰气瘀阻心脉，发为胸痹。

2.1.2 病机 总属心脉痹阻，病理变化为本虚标实，本虚包括胃、心气虚、阴虚及阳虚，标实有血瘀、寒凝、痰浊、气滞，且可相兼为病。

2.2 从胃论治冠心病之六法

2.2.1 理气通降，活血通络 因情绪不畅，致肝气拂郁，木郁土壅，胃气上逆，患者多表现为心胸满闷，隐痛阵发，情志不遂时容易加重，兼有胃脘部痞胀不适，嗳气则舒，苔薄腻，脉细弦。证属肝气犯胃，气机郁滞，心脉不和。韩师常言胃气壅滞后，常易挟食、挟痰、挟湿，但气滞在胃部症状表现及诱发胸痹过程中最为关键，故常用胃苏饮合血府逐瘀汤加减，理气通降，活血行气；方药组成：苏梗、香附、陈皮、桔梗、枳壳、佛手、白芍、川芎、桃仁、红花、赤芍、牛膝、甘草。其中苏梗顺气开郁，效治胃脘胀满；香附解郁理气止痛，陈皮理气和胃，为脾胃宣通疏利要药，能散能燥能泻能补能和，其与苏梗、香附为伍，既可和胃气又可舒肝止痛；枳壳、桔梗一升一降，尤善理气行滞，利膈宽中，使气行则血行，消胃脘胀满兼通二便；佛手宽胸除胀止痛；川芎、桃仁、红花、赤芍、牛膝活血化瘀，和营通脉；白芍、甘草酸甘化阴以柔肝缓急止痛。气滞重者，加鸡内金、沉香理气止痛；泛酸加乌贼骨、瓦楞子制酸止痛；两胁胀满者加延胡索、川楝子疏肝行气；日久化热加牡丹皮、栀子清热除烦，凉血化瘀。

2.2.2 降胃导滞，通浊利脉 多因饮食积滞于胃，胃中浊气，循经注入心脉，阻塞心气，痹阻心阳，患者多表现为胸部闷重痛感轻微，痰多气短，肢体沉重，胃脘堵闷疼痛，口苦，苔白腻或黄腻，脉滑。因胃失通降在先，食积、痰浊滞纳胃脘、阻塞心气在后，故以降胃为本。临床习用保和丸合平胃散加减，消食导滞、燥湿和胃；方药组成：苏梗、荷梗、旋覆花、莱菔子、山楂、神曲、半夏、茯苓、陈皮、厚朴、苍术、连翘、甘草。其中苏梗、荷梗、旋覆花均可顺气降胃，合用增强通导之力；莱菔子、山楂、神曲消食导滞；半夏、茯苓、陈皮、厚朴、苍术理气和胃，燥湿化痰；连翘散结清热；甘草调和诸药。热重加黄连、石膏清火泻热，痰热加全瓜蒌、竹茹清热化痰，大便秘结加生大黄、炒枳实通腑荡积。

2.2.3 通腑泄热，宁心安神 胃为阳土，无论外邪内积，一有所阻，则气机郁闭，热自内生，属有余之火，上炎灼心，炼津液化痰，患者多表现为胸部及胃脘部灼痛，心烦易怒，失眠多梦，口渴喜冷，大便干结，盗汗，舌干红，苔黄，脉弦数。治当首重泻腑热、清心火，给邪以出路，则取效最捷；其次养心液、安心神。常选用清胃散合天王补心丹加减，清脏腑火，养心安神。方药组成：黄连、石膏、黄芩、栀子、升麻、牡丹皮、生地黄、当归、玄参、麦冬、天冬、五味子、柏子仁、酸枣仁、远志、丹参。《医学启源》载：“黄连泻心火……治烦躁恶心，郁热在中焦……”[9]重用黄连直泻心胃之火，辅以石膏、黄芩、栀子清泻上中二焦邪火，散热解毒；升麻清热解毒，升而能散，可宣达郁遏之伏火，有“火郁发之”之意；牡丹皮、生地黄、当归滋阴凉血，养血和血；玄参、麦冬、天冬养阴清热；五味子、柏子仁、酸枣仁、远志、丹参养心安神；胃火灼津耗液，致大肠传导不利，故柏子仁、酸枣仁等兼可润肠通便。便秘严重者，加大承气汤峻下热结；口干甚者，加石斛、乌梅养阴生津止渴。

2.2.4 益气和胃，活血通脉 冠心病患者因饮食不节伤胃，或年老体弱，脾虚日久，导致胃气虚；虚则腐熟水谷无力，脾失五谷滋养，气血津液生化乏源，无以生心气，血行滞涩，日久必致心脉瘀阻[10]。患者多表现为胸部隐隐作痛兼胃脘疼痛，按之觉舒，饥时疼痛，或胃脘饱胀，食后或清晨饱胀感加重，时有嗳气，声低气怯，舌淡有紫气，苔薄，脉细涩，证属胃、心气虚。临床基于患者胃、心气虚兼心脉瘀阻之象，常施以四君子汤、平胃散合补阳还五汤加减，益气和胃，活血通脉。方药组成：炙黄芪，党参，青皮，陈皮，厚朴，当归，丹参，川芎，红花。其中炙黄芪、党参补胃中元气之虚损；青皮、陈皮、厚朴配参芪益气行气，促胃受纳传化；当归、丹参、川芎、红花养血活血止痛，合胃多气多血之性，并制青陈皮、厚朴伤阴之弊；大枣、甘草调其药性并引使药效停聚中脘。兼脾气虚者加炒白术、茯苓健脾益气，兼肝郁者去厚朴加炒枳壳、吴茱萸开郁化滞，兼痰饮者加苍术、法半夏燥化痰湿。

2.2.5 滋阴通降，养心和络 胃为燥土，邪客之多热，易化燥伤阴，胃失濡润则胃失和降；胃络连及心包，致使心阴匮乏，脉道失濡，气血虚滞作瘀。患者常有心痛憋闷、虚烦不寐、胃脘隐痛、口干、恶心欲呕、纳少便干、舌红少苔、脉细数等表现。韩师常言：唯有津液来复，胃气方能下行，心脉方能充盈；选药宜用甘凉濡润，不可滋腻，合行气化滞之品为佳，方用麦门冬汤合炙甘草汤加减，益胃通降，养阴复脉。方药组成：麦冬、北沙参、太子参、石斛、炒枳壳、香附、半夏、粳米、阿胶、麻子仁、当归、丹参、炙甘草、大枣。其中麦冬、北沙参、石斛养阴生津；炒枳壳、香附、半夏宽胸降逆下气；炙甘草、大枣、粳米、太子参益胃养心；阿胶、麻子仁、当归、丹参养心血、通心脉。兼头晕耳鸣加珍珠母、灵磁石重镇定眩，兼湿者加茯苓、薏苡仁健脾化湿。

2.2.6 温中助阳，散寒降逆 中阳素虚，累及于心，常致心阳亦虚；胃阳虚弱，则寒饮中停，上逆凌心。患者常表现为心痛如绞，受寒加重，手足不温，胃痛喜暖喜按，得食痛减，面白，舌黯苔薄，脉沉细。阴寒之气乘袭阳位，则血凝滞，不通则痛；导师提倡扶阳以消阴，从而促进血液循环。研究证实，温阳药可以扩张血管，降低血管通透性，促进血液循环，发挥抗血小板聚集作用[11-12]。临床以小建中汤合橘枳姜汤、四逆汤加减，奏温中散寒、降逆化饮、缓急止痛之功。方药组成：桂枝、干姜、制附片、细辛、橘皮、枳实、薤白、白芍、大枣、甘草。其中桂枝、干姜、制附片、细辛散寒化饮，通阳止痛；橘皮、枳实、薤白行气导滞，降逆散结；白芍、大枣、甘草和中缓急止痛。寒甚者加蜀椒、高良姜等辛热散寒；痛剧而四肢不温、冷汗淋漓者，可即舌下含服麝香保心丸或复方丹参滴丸。

3 临床验案举隅

患者，张老，女，61岁，因“胸闷胸痛间作1年余，加重2天”于2019年1月17日就诊。患者既往有高血压病、冠心病、慢性胃炎、脑梗死等病史，平素服用“阿司匹林、阿托伐他汀钙片、缬沙坦胶囊、胃苏颗粒”等控制症状。心电图提示：T波低平。详细询问病史，患者2天前因过饥，进食量较平时增加。刻下：胸部及胃脘部灼痛，拒按，烦躁，失眠多梦，口渴喜冷，大便2日未解，舌红，苔黄，脉弦数。查体：血压（blood pressure,BP）148/76mmHg；心率（heart rate,HR）84次/分，律齐，未闻及病理性杂音。西医诊断：冠心病心绞痛、高血压病、脑梗死、慢性胃炎。中医诊断：胸痹病，证属胃火上炎、热毒内蕴、心脉失养。治当通腑泄热，养心安神。方药如下：黄连3g，栀子10g，生大黄10g，厚朴10g，炒枳实10g，土茯苓30g，丹皮10g，丹参15g，葛根15g，玄参10g，麦冬10g，生地黄10g，百合10g，酸枣仁30g，柏子仁15g，生龙骨24g，生牡蛎24g。7剂,水煎服，日1剂。

2019年1月26日二诊。诉胸闷、胸痛、睡眠较前好转，大便每日可解，原方去大黄、厚朴、枳实，继服14剂。

2019年2月23日三诊。诉胸闷、胸痛近日未作，二便、睡眠可，舌质转淡，苔薄，脉细。原方去黄连、栀子，加太子参12g、炒白术10g、茯苓10g，14剂带回。经随访，诉胸闷胸痛未再发作，改日门诊行膏方继续调补。

按：患者脾胃功能素虚，腐熟运化不及，加之食入过量，致使食滞不化，在胃腑藴积日久生热，致生胃脘灼痛、拒按、大便秘结等候；胃火上炎，燔灼心液，故患者表现为胸部灼痛、烦躁、失眠多梦、口干等热毒内蕴、心液耗伤征象，正如《素问·至真要大论篇》所言，“诸病惊骇，皆属于火”[13]。初诊时，按照急则治其标原则，以清火解毒为主兼养阴安神：方中黄连、栀子、土茯苓清泻心胃毒火；大黄、枳实、厚朴通腑泄热、轻下热结；葛根、牡丹皮、丹参、生地黄凉血活血扩冠[14-15]；龙骨、牡蛎泻热重镇安神；酸枣仁、柏子仁养心安神、润肠通便。二诊时患者所苦有所缓解，腑气通，热势减，则去小承气汤。患者三诊时，热毒解，症状平，苔脉好转，按照缓则治其本原则，去苦寒清热药，加入四君子汤成分以益胃和中，培补正气。此患者诊治过程充分体现了辨证准确，病症结合，标本兼顾，立法得当，故收效显著。

4 小结

随着社会经济发展的提速，人民生活水平的不断提高，冠心病的发病率也随之逐年上升，严重影响到人们的生活质量，危害人们的生命健康。冠脉支架植入、心脏搭桥等有创手术治疗不仅费用贵、禁忌症多，且存在疾病复发的可能；抗凝抗聚、调脂稳斑类西药副作用多，且不能从本质上改善患者的生活质量。中医对冠心病（胸痹心痛）的诊疗历史悠久，中医药在预防、治疗、防止再栓塞、减轻西药毒副作用等方面优势明显。韩旭教授基于“心胃相关”理论，认为胃腑病变可导致心胸气血不畅而诱发或加重冠心病。通过辨证分别以理气通降、活血通络法，降胃导滞、通浊利脉法，通腑泄热、宁心安神法，益气和胃、活血通脉法，滋阴通降、养心和络法，温中助阳、散寒降逆法论治冠心病，临床疗效确切，极大地缓解了患者的症状，改善了其生活质量。韩旭教授的经验，拓宽了中医药治疗冠心病的思路，对冠心病的临床调治具有一定的借鉴和指导意义。