中医辨证治疗慢性湿疮

王锦慧 沈煜宸 曹 毅

慢性湿疮是一种常见的变态反应性皮肤病，临床表现为患处皮肤增厚、浸润，瘙痒、鳞屑、结痂、苔藓样变等皮损，多对称分布、反复发作，痼疾难愈。临床上西医治疗慢性湿疮多采用抗组胺药物联合糖皮质激素作用治疗，患者用药后易出现嗜睡乏力、瘙痒明显、局部皮肤萎缩，药物易耐受，停药后易复发等不适症状。中医治疗慢性湿疮有一定独特优势和发展前景，本文就近年来中医辨证治疗慢性湿疮概况综述如下。

1 谨守病机 以究其病

目前，慢性湿疮临床治疗效果欠佳，使得国内各医家尝试从不同角度进一步探究其病机本质。陈波等[1]认为，慢性湿疮脾虚为根本病机，脾经积热为另一重要病机，故当调脾胃、清脾热。胡锋钢等[2]认为，慢性湿疮多由肝经湿热交阻，日久耗伤气阴，血虚血瘀，湿热瘀结所致。李丹等[3]从燥邪立论，湿浊内阻、热耗阴液、寒凝血瘀、风邪皆可化燥，临床有阴虚血燥和血虚风燥之别，并认为燥、湿在一定条件下可以互相转化。陈丽红[4]认为湿瘀互结是慢性湿疮发病的一个重要病理环节，故应血水同治，开气血之道兼顾化解湿毒。

据流行病学调查显示，全球范围内，100 例婴儿中湿疹患儿10～15 例，中国城市学龄前儿童湿疹/特应性皮炎发病率为18.71%[5-6]。老年住院皮肤病患者中湿疹患病率为12.11%，老年2 型糖尿病患者湿疹患病率21.1%[7-8]。护士手部湿疹的患病率大致为19.6%，其中症状持续一年以上的患者达17.9%[9]。可见婴儿、老年人、特殊职业等人为患病的高发人群，除有湿疮的共性外，应有其自身的生理、病理特点。婴儿脏腑娇嫩，脾胃功能较弱，易感外邪又内生湿热，故多发湿疹。Thuy 等[10]认为老年湿疮多由脏腑功能减弱，致阴阳失衡、水液不运、气机失疏，故老年湿疮当养阴润肤、健脾助运、调理气机。

因此，慢性湿疮是由风、湿、热侵袭，脾虚湿蕴，内外合邪，久之湿热伤阴化燥，迁延难愈，遂成痼疾。临床上慢性湿疮辨证多为血虚风燥，其次有湿热伤阴、湿热瘀阻、肝肾不足、气血不足等证[11]。综上所述，慢性湿疮病机总以五脏功能失调为本，六淫外邪为标。

2 脏腑辨证 贯穿始终

2.1 健脾助运 和胃治湿为基 湿邪为外邪中之最，同样也是慢性湿疮的基本病理因素，湿邪易与他邪合而致病，且黏滞缠绵，故以中土立论，健运除湿是其基本治则。湿分外湿、内湿，外湿蕴久、化热生虫，内则湿热之邪羁于腠理，故皮肤肥厚、瘙痒。临床不可单以有无渗出、脓包判断有无湿邪，仍当仔细辨证，治湿以助津液正常敷布，濡养肌肤，明辨燥显于外，湿蕴于内的征象。

任永振[12]在治疗慢性湿疮患者时，纳入病例95例，对照组口服润燥止痒胶囊1 次4 粒，1 天3 次；观察组予萆薢渗湿汤（萆薢、茯苓、牡丹皮、滑石、薏苡仁、通草、黄柏、泽泻、甘草）；两组均外用丁酸氢化可的松软膏涂擦，结果显示观察组有效率91.67%明显优于对照组76.60%，且观察组患者血清IgE 水平低于对照组，可见萆薢渗湿汤加减辅助治疗效果确切，可强化疗效，改善慢性湿疮患者的血清IgE 水平。

高圣超等[13]研究80 例慢性湿疮患者，对照组予咪唑斯汀、维生素C 片、西咪替丁等治疗，治疗组予五苓散加减（炒白术15g、茯苓12g、猪苓10g、泽泻12g、肉桂6g、地肤子10g、陈皮6g、滑石10g、白芷10g、炙甘草6g），连续8 周为1 个疗程。结果治疗组EASI 评分、瘙痒感评分下降明显。

还有医家擅用甘露消毒丹、麻杏石甘汤合四君子汤治疗慢性湿疮，皆遵循健脾除湿这一基本治则[14-15]。余土根教授在治疗此病时，认为慢性及成人期发病多由脾虚湿蕴、脾虚血燥所致，当加强脾胃调护、责其根本；小儿脾常不足，婴儿期、儿童期小儿特应性皮炎（AD）患者用药时常用苍术、白术、党参健脾。由此可见，健脾除湿是治疗慢性湿疮之基。

2.2 达木清心 调畅情志为辅 慢性湿疮的反复发作严重降低患者生活质量，影响工作、社交、身心健康，会给患者造成经济和心理的双重负担，其情绪或烦躁、或抑郁。患者的心神不安、肝气郁滞既是慢性湿疮的发病因素，又可加重病情。心火旺则血分热，热盛肉腐，则生湿疮，湿疮频发，疮家多烦躁不安，心烦失眠。心为五脏六腑之大主，心火旺可灼于肺、移于肝，故亦需关注患者心理健康水平，调心神、畅情志，心神得养，五脏得安[16]。陈希西等[17]根据皮损累及面颈、色鲜红、瘙痒剧烈，心胸烦闷，烦躁寐差，舌尖红、脉数等心火亢盛表现，选用三黄泻心汤加减治疗。

程杰等[18]总结颜新教授辨治思想，认为肝为刚脏，在志为怒，怫郁便可化火，肝郁气结可诱发或加剧湿疮病情，逍遥散、升降散等方可治木火亢盛，调气机升降，故治疗慢性湿疮亦当疏肝气、调肝血、养肝阴。临床上，有医家使用当归柴胡汤、丹栀逍遥散治疗慢性湿疮，有效缩小皮损面积，大幅度改善患者焦虑、郁怒的心理状态。可见，肝气内郁影响全身气血津液的运行，肝气克脾，易导致慢性湿疮复发。女子以肝为先天，故更应重视女性患者治疗过程中的情志调理，达木清心方可提高疗效。付秀英[19]从肝脾不调角度治疗小儿慢性湿疮颇有心得，她认为儿童乃草木之芽，肝常有余，脾常不足，但由于儿童心理发育不全，自我调控能力不佳，现代生长环境使其娇宠过度，常易发怒使肝阳上亢、耗伤肝血，故治疗上使脾气得充，肝气得流为佳。

2.3 补气固表 清肺宣肺兼顾 肺主一身皮毛，肺气充实，则腠理固密，可御外邪；肺气不足，风寒、湿热、毒邪内倾，卫气失于布散，津液代谢失调，易罹湿疮，故慢性湿疮治疗中应注意补肺气以固护肌表。韩莉[20]选取120 例慢性湿疮患者，对照组予盐酸非索非那定片单独口服120mg/天；治疗组联合玉屏风散治疗，治疗组痊愈率65%、总有效率95%，明显优于对照组35%、83.33%，复发率、不良反应发生率较低。临床研究人员研究了玉屏风散在慢性炎症性皮肤病的作用机制，进一步证实其作用于表虚不固，易感湿疮患者的疗效[21]。

若肺失清肃，郁而化热，外受风热，肺经风热，又可发面部湿疮。刘爱民等[22]曾记医案一则，患者面部红斑及密集丘疹伴反复瘙痒一年余，乏力，便干，舌尖红，苔薄白，脉细，属肺热肠燥，其治以黄芩、枇杷叶、防风、黄芪等，纳清肺、宣肺、固表于一方。另有用浮萍、荆芥、防风等药物[23]，入肺经，以发汗开腠理，宣肺调肺气者。余土根治疗时擅用药对：黄芪、防风合用，补气走表，祛风于肌腠，补散结合；黄芩泻肺热清大肠火，与防风合用，肺与大肠相表里，有助于清皮肤湿热。

2.4 温阳滋阴 治肾疗疾固本 湿疮之湿为阴邪，肾阳不足不能温煦脾阳，则不能制湿，阳气郁滞，湿邪内蕴，多见于慢性湿疮肾阳虚患者，皮损多肥厚粗糙、色暗淡。肝肾同源，久病精血亏虚，肌肤失养，血虚又生风生燥，此多见于肾阴虚患者，皮损多干燥、脱屑、多色素沉着、皮肤紫褐。肾为先天之本，肾阳虚、肾阴虚多见于老年患者，故老年慢性湿疮患者宜溯本求源，补肾通阳，阳气枢机运转可化湿邪；补肾滋阴，阴血充足可养血润燥[24]。

陈惠娟等[25]治疗200 例肝肾阴虚型慢性湿疮患者，六味地黄丸治疗观察组患者，对照组予西替利嗪口服，治疗后观察组有效率97%高于对照组，3 个月后复发率低于对照组。陈乐君等[26]总结多年治疗慢性湿疮的经验，特拟龙牡柴胡二仙汤，以仙茅、淫羊藿、巴戟天补肾助阳，知母滋阴润燥，全方扶助肾阳，兼顾调理肝肾。

3 其他辨证

3.1 经络三焦 循经分部 临床上，病情往往偏向复杂，有时往往难以直接从脏腑辨证着手，这时慢性湿疮皮损分布的经络、部位可辅助诊断，做为辨证的部分依据。“有诸内者，必形之于外”，皮损的分布通常可以给脏腑辨证以提示，反映阴阳的失衡、五脏内在的功能失调变化。侯婷婷等[27]研究156 例慢性湿疮患者其难愈性皮损的经络分布规律，得出结论：慢性湿疮皮损在阳经分布率为64.22%。足少阳胆经分布最多，手少阳三焦经、手阳明大肠经次之。可见湿疮易发于阳经，此因阳经多血多气，血多则易凝泣留止，气多则易郁而化热，故发湿疮。研究同时发现，皮损分布在头颈、上肢部位的占总频次60.09%，臀腿、腰腹部位占37.12%，胸背部最少。慢性湿疮以上焦发病常见，常因风热上燎于面所致。

慢性湿疮皮损经络、部位分布规律，启示我们在治疗时也应有针对性，同时更得心应手地应用引经药，使药效直达病所。刘爱民等[22]认为，皮损位于阳经属实证，阴经属虚证，当补虚泻实，调理阴阳。余土根治疗慢性湿疮时，常配伍引经药，黄芩、野菊花用于头面者，柴胡、黄芩用于耳部者，上肢者桑枝、姜黄主之，下肢者牛膝、木瓜主之，发于眼周加谷精草，胸背部用柴胡、茵陈，腰背部则用桑寄生、杜仲、续断，使全方具有定向作用。笔者认为，湿疹发于上焦头颈部时，理当宣肺化湿，清心安神；发于躯干、上肢时，应运脾燥湿、疏肝理气；发于下肢、阴部时，则须化气利水、温阳助运。

3.2 直入血分 补血活血 血虚、血热、血瘀、血燥皆可致病，故常治以益气补血、清热凉血、活血化瘀、滋阴养血。顾长龙[28]用特非那定联合维生素C 片治疗对照组47 例慢性湿疮患者，治疗组用血府逐瘀汤加蝉蜕治疗，治疗组总有效率高达91.49%；干预后治疗组皮损及自觉症状消失的时长均短于对照组，患者躯体功能、心理健康等评分均优于对照组。马卉等[29]活用和血除湿汤、桃仁软坚汤以治抓痕明显、粗糙肥厚的皮损，灵巧应用四物汤、鸡血藤、丹参、桃仁等。丁晓颖等[30]更是提出湿热不仅停留气分，更可直入血分，蕴结于血，湿疮病机乃为湿热内伏营血，凉血清透为其治则。倪诚教授独创了凉血消疹汤，以生地黄、水牛角、淡豆豉清血分瘀热，透邪解毒。

3.3 辨体论治 因时制宜 个体体质的差异，决定了发病的易罹性、倾向性，湿疮发病的皮损表现、次数、部位、严重程度皆有不同。故体质是个体发病的内在决定因素，湿热质患者皮损多为潮红灼热、滋液流水等湿热浸淫之象，痰湿质患者皮损多呈糜烂瘙痒，少量鳞屑等脾虚湿蕴之象，阴虚质患者皮损则为结痂、鳞屑、苔藓样变等血虚风燥之象。笔者认为，体质虽授于先天，但亦得养于后天，注重临床体质辨证，既可为湿疮患者提供个体化治疗，因人制宜，又可加强对过敏体质等患病高危人群的预防，最大程度地发挥中医治疗湿疮的特色优势，达到调理体质、防邪防病的目的。

赵艳霞等[11]通过问卷调查，对各类中医体质的482 例湿疮患者年发病次数加以统计，发现单一体质中，痰湿质、湿热质、气郁质最多，阴虚质、特禀质也是湿疮发病的不利因素，平和质发病次数最少。窦海忠等[31]采用病例对照的方法，研究结果认为178 例病例组湿疮患者较110 例健康者偏颇体质显著增多，两组体质构成比存在明显差异。

湿疮的发病有其季节规律性，时令不同，温度、湿度、外感病邪因素也不同。冬季风寒袭表，阳气内藏，患者气血津液亏虚，阳气失于温煦，津液不得敷布濡养，故多发乏脂性湿疹，尤多见于老年患者。而在夏季气候湿热，内外合邪，湿疮频发；春令疏肝、秋时宣肺亦可提高疗效。刘爱民[22]教授治疗慢性湿疮颇有心得，善用桂枝通阳、麻黄附子细辛汤温阳治疗冬春季节反复发作的慢性湿疮，疗效满意。

4 小 结

五脏为一整体，慢性湿疮的辨证不应拘泥于某脏腑，当持整体观，综合审查辨证。脾虚湿盛当为慢性湿疮顽固不愈的中心环节，肺气不固、心火亢盛、肝经湿热、肝肾阴虚、肾阳不足、肾虚血燥也可致病。肾为先天之本，先天过敏体质患者是否可从肾阳虚、肾阴虚着手治疗值得临床进一步研究。除外，慢性湿疮多责于肺、肝、肾，五脏之间相生相克，病久传变，又可相互转化影响，因此研究慢性湿疮在脏腑之间传变的规律，有助于我们既病防变，提高临床疗效。

气血辨证、经络三焦辨证给慢性湿疮的临床辨证治疗提供了特殊的思路。因人制宜、因时制宜在慢性湿疮的治疗上同样有着重要意义，亦体现了从整体观念出发，注重个人与自然环境相统一的治疗思路。我们认为不能仅关注患者自觉症状、局部皮损，生搬硬套常见的临床分型，更应注重慢性湿疮的发病部位、季节、经络分布、涉及脏腑等，深入探究病因，注重病性因子、脏腑因子的分析，形成一体化的、完善的综合辨证思路。