肺动脉取栓术治疗急性肺栓塞一例

黄祖越 吕渭辉 潘光明 姚耿圳 邹 旭

急性肺栓塞是一种高发病率、高死亡率、高致残率的急性肺血管疾病。本文通过分析肺动脉取栓术治疗急性肺栓塞1 例，结合现代文献研究，探讨急性肺栓塞的诊断及介入治疗，报道如下。

1 临床资料

患者梁某某，男，65 岁，2019 年5 月24 日不慎跌倒致左腓骨头骨折，外院石膏固定保守治疗。2019年5 月28 日下午2 点30 分，患者突发气促、胸闷，查心电图（见图1）提示快速房颤伴室内差异性传导，SIQIIITIII 改变、ST-T 异常，指尖血氧波动在85%左右，血压80/54mmHg（1mmHg=0.133kPa），神志淡漠，考虑为急性肺栓塞。查体可见：双肺呼吸音稍粗，双肺可闻及细湿啰音，未闻及胸膜摩擦音，心率112 次/分，房颤律，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。左下肢石膏固定。既往有高血压病史多年，最高达160/90mmHg，最近口服缬沙坦氨氯地平片治疗，血压控制不详；腰腿疼10 余年，长期服用止痛药；否认其他病史；有青霉素过敏史；否认烟酒史，否认家族遗传病史。辅助检查：血气分析：pHTC 7.387，PO2TC 65.2mmHg，PCO2TC 34.4mmHg，Lac 3.00mmol/L，BEb -3.5mmol/L；凝血：FDP 46.1mg/L，DDi 11.23mg/L；血常规：WBC 16.27×109/L，NEUT% 87.0%，NEUT 14.15×109/L；肝功：ALT 139U/L，AST 134U/L，GGT 102U/L；hsCRP 39.81mg/L；降钙素原 0.16ng/ml；TnT 0.327μg/mL；血脂：LDL-C 3.87mmol/L，TG 3.01mmol/L，TC 5.74mmol/L；心酶：CK-MB 29.4U/L，CK 287U/L，LDH 379U/L；生化7 项：K+3.00mmol/L。胸部X 线片示：（1）右下肺少许慢性炎症；（2）主动脉硬化，主动脉型心脏；（3）左侧第6 肋陈旧性骨折。心脏彩超（广东省中医院二沙岛分院；单位：mm）：右室流出道：34，主动脉瓣环：21，主动脉窦部：33，升主动脉：34，左心房：34，右心室：27，室间隔：10，左心室（舒张末）：46，左心室（收缩末）：32，左心室后壁：10，右房：46×33，肺动脉22，左肺动脉18，左心功能测量：EF：58%，左室假腱索。右心室增大，右室小梁增多；三尖瓣少量反流；左室舒张功能减退。泌尿系彩超：左肾囊肿，膀胱壁毛糙，前列腺增大并钙化灶，右肾未见明显异常。腹部彩超：考虑脂肪肝声像，胆囊、脾脏、胰腺未见名异常。双侧下肢静脉彩超、椎动脉彩超、颈动脉彩超未见明显异常。中医诊断：胸痹，瘀血证。西医诊断：（1）肺栓塞并急性肺源性心脏病；（2）高血压2 级（很高危组）；（3）仅腓骨骨折（左侧）；（4）高脂血症；（5）肝功能异常；（6）低钾血症。

图1 入院前心电图

2 治 疗

考虑患者急性高危肺栓塞，即刻送介入室行肺动脉造影提示：右肺上叶动脉（见图2）及左肺上叶动脉（见图3）开口可见大量血栓影。遂行肺动脉栓子去除术：予送入7F JR4.0 指引导管分别置于左、右肺上叶动脉开口处行血栓抽吸术，可吸出少量血栓；更换8F 股静脉鞘管，沿管送入8F MPA 导管依次置于左、右肺上叶动脉开口处行血栓抽吸术，抽出大量暗红色血栓，分别于左、右肺上叶动脉开口内注射10 万U 尿激酶溶栓，复查造影示左右肺动脉及其各级分支血流通畅（见图4-5），远端血管显影良好。沿原8F 股静脉鞘管送入导丝后拔除鞘管，沿导丝送入7.5F（富尼亚）中心静脉导管，置管深度18CM，术口无菌纱块覆盖并予3M 透明胶布固定。术后患者症状缓解，遂结束手术接回ICU 重症监护，2019 年6 月4 日病情稳定后送介入室行下腔静脉滤器（Cordis Corporation，批号：36 939474）植入术，并于2019 年6 月12 日拔除滤器，术后中医以活血化瘀为法，中药汤剂予血府逐瘀汤（康美药业，批号2019052 901077）；西医予抗凝、控制血压、抗感染、护肝等对症处理后病情稳定出院。

图2 右肺动脉术前

图3 左肺动脉术前

图4 左肺动脉术后

图5 右肺动脉术后

3 讨论

血栓为肺栓塞的最常见栓子类型。引起PTE 的血栓主要来源于下肢的深静脉血栓形成（DVT）。肺栓塞临床表现多样，实验室检查缺乏特异性，需结合临床表现和多种检查手段，综合分析评估，减少漏诊和误诊。叶静等[2]对70 例肺栓塞行临床特征分析结果显示，主要危险因素为制动（38.6%）。常见的临床表现有胸闷（41.8%）、胸痛（11.2%）、咯血（或痰中带血，11.2%）、咳嗽咳痰（9.2%）、呼吸困难（8.2%）、晕厥（6.1%）等。年龄矫正的D-二聚体阴性4 例（5.7%），阳性66 例（94.3%）。心电图示窦性心动过速23 例（32.9%），SIQIIITIII 8 例（11.4%），不完全性或完全性右束支阻滞6 例（8.6%），房颤8 例（11.4%）。超声心动图提示肺动脉高压占46.2%，右室增大占26.9%。Wells 评分≥2 分患者62 例（88.6%）。Geneva评分≥3 分患者64 例（91.4%）。此例患者，近期下肢骨折病史、突发胸闷气促、心电图典型、DDI 明显升高、右室增大，简化Wells 评分[3]5 分、修订版Geneva评分[3]4 分都高度怀疑PTE，肺动脉造影提示急性大面积肺栓塞。

2014 年欧洲心脏病学会发表的指南建议[4]依据急性肺栓塞相关的早期死亡风险（即住院或30 天死亡率）将急性肺栓塞患者分为高危、中危、低危三个危险分层。高危患者需行全身性溶栓治疗，中危患者溶栓治疗尚存在争议，低危患者单纯抗凝治疗即可获得良好预后。抗凝治疗联合局部溶栓治疗对比联合全身溶栓治疗是否更佳。徐晓明[5]对34 例急性肺栓塞合并下肢DVT 患者均行抗凝、经导管尿激酶溶栓及下腔静脉滤器置入治疗，电话随访2～18 个月，未再次出现肺栓塞及下肢深静脉血栓形成现象。杨鑫[6]对33 例急性肺栓塞患者行介入导管碎栓联合低剂量静脉溶栓[尿激酶总量（234.44±38.27）万U]治疗，静脉溶栓治疗（5.04±0.89）天；治愈10 例（30.3%），显效19 例（57.57%），好转4 例（12.12%），无死亡病例，无恶化病例；术中、术后均未发生严重手术及溶栓相关并发症。这种局部接触性溶栓，增加药物和局部血栓的接触面积，为后续的治疗提供了有利的支持。但术中局部溶栓药物如何选择，冯琦琛等[7]回顾性分析19 例急性高危型肺栓塞患者的临床资料，对急性高危肺栓塞介入取栓、溶栓中应用r-tPA 与尿激酶进行溶栓时间及疗效比较发现，应用r-tPA 与尿激酶行急性高危型肺栓塞的介入溶栓治疗均有效，但应用r-tPA 能够显著缩短溶栓时间，且不增加出血风险。本例患者，气促明显，血氧较差，血压下降，属于高危患者，且介入条件支持，遂急诊行肺动脉介入取栓加局部溶栓治疗。术后维持口服药物抗凝，并行下腔静脉滤器植入术，预防再次肺栓塞可能。

付兆亮等[8]对68 例急性重度肺栓塞行对照研究，对照组实施抗凝、溶栓、介入等常规治疗，研究组在对照组治疗基础上应用血瘀逐瘀汤治疗，对比分析两组患者临床治疗效果。提示血瘀逐瘀汤联合介入治疗肺动脉栓塞，临床疗效显著，具有临床推广应用价值。本例患者在介入术后应用活血化瘀中药汤剂，能有效缓解胸痛、气促等症状，缩短住院时间。[本文受助基金项目：2015 年广东省中医院院内专项（E45609）（慢性心力衰竭中西医结合诊疗方案优化与验证推广研究）支持]