巩膜缝线后房型人工晶状体固定术

卢奕 郑天玉

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 国家卫生健康委员会近视眼重点实验室(复旦大学) 上海市视觉损伤与修复重点实验室 上海 200031)

1 病例资料及诊断

患者女性，58岁，左眼白内障超声乳化联合人工晶状体(intraocular lens, IOL)植入术后5年，眼部羽毛球击伤后视物模糊3个月。体格检查：左眼视力0.15，角膜透明，前房中深，tyn(-),IOL复合体嵌顿于瞳孔，颞侧襻进入前房。扩瞳后见IOL复合体向鼻上方不全脱位，玻璃体轻度混浊，视网膜平伏。眼压18.5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。诊断：左眼外伤性IOL复合体不全脱位，左眼白内障超声乳化联合IOL植入术后。

2 手术

2.1 手术方式 行左眼IOL复合体取出联合巩膜缝线后房型IOL固定术(见手术视频)。

术前常规用托吡卡胺滴眼液扩瞳，进行球后麻醉。制作3.5 mm上方角巩膜缘隧道切口，注入黏弹剂，将IOL复合体托举入前房，用IOL剪剪为两半后取出。将9-0聚丙烯缝线长直针自角膜缘后1.5 mm进针，自对侧角膜缘后穿出。自切口将聚丙烯缝线从眼内钩出，中央剪断，将缝线两断端分别固定于IOL对称的两襻。术中选择的是光学部和整体直径都较大的四襻式IOL。将IOL用IOL植入镊折叠后植入眼内。仔细观察确认缝线与襻无缠绕，调整IOL位置居中。10-0线缝合切口后，行前段玻璃体切除处理玻璃体。然后应用巩膜层间Z形缝合技术(Z-suture technique)固定缝线。最后缝合结膜，确认切口水密，前房稳定。

2.2 要点及难点

1)切口大小应适宜，若采用镊子折叠植入，不要试图采用过小切口勉强操作。由于低眼压是术后常见并发症，所以切口应细致缝合以稳定前房与眼内压。

2)固定IOL的缝线在眼内容易缠绕，这样会直接导致IOL的倾斜或偏位。术中应观察清楚，避免缝线在IOL襻上缠绕。

3)为保持IOL在眼内的正常后房位置，在缝线穿过巩膜时以缝线贴近虹膜后表面为宜，一般在角巩膜缘1.0～1.5 mm处进出针。缝线位置非常重要，直接决定IOL的位置。

4)为防止线结暴露，并简化手术步骤，我们在手术中采用了巩膜层间Z形缝合技术。该技术在距角膜缘 1.3 mm 后平行于角膜缘进针,每次穿行的线段长度为 3～4 mm，之后反向穿行，重复4～5次，通过缝线在巩膜层间走行产生的摩擦力而进行固定。术后因缝线与巩膜组织的粘连增加了摩擦力，可使IOL位置更加稳固。因为没有线结，可避免线结相关的并发症，如线结暴露等，不需要制作传统的巩膜瓣以覆盖线结。简化手术并减少眼球创伤，这是一种较好的、可供选择的IOL巩膜缝线固定术改良方法。

5)应采用不易降解的聚丙烯缝线，不宜使用尼龙缝线。目前，传统的巩膜缝线IOL固定术采用10-0聚丙烯缝线。我们在术中采用了较粗的9-0聚丙烯缝线，这也是IOL巩膜缝线固定术可改良的方法之一，预期会降低远期缝线降解率，但仍有待长期临床检验。

6)通常需行前段玻璃体切除，防止玻璃体牵拉、瞳孔变形。

2.3 优点 巩膜缝线后房型IOL固定术，俗称IOL悬吊手术，是目前临床常用无囊膜支撑下的IOL固定方式。该术式由 Malbran等[1]在1986年首次报道，多年来不断改良发展。该术式利用致密的巩膜组织缝线固定，相比较疏松的虹膜固定(包括虹膜夹持型IOL、虹膜缝线固定IOL等)更稳定。与前房固定IOL相比，巩膜缝线固定术植入的IOL位于后房，更符合自然晶状体的生理位置，距离自然光学节点更近，光学效果好，物像放大率仅为1%～2%，相对于后面提及的巩膜层间固定术，内眼操作较少，因此手术也相对安全。此外，此类IOL固定术不干扰瞳孔的正常生理活动，对房水的前后房交通一般无影响，因此一般不用做虹膜周边切除。IOL还可作为机械屏障，阻止玻璃体移动和血管活性物质的扩散，从而降低视网膜脱离和黄斑囊样水肿的发生率。

2.4 注意事项 巩膜缝线固定术的操作相对前房型IOL植入术更为复杂、费时，学习曲线较长，并可能损伤睫状体引起玻璃体出血、脉络膜上腔出血、脉络膜脱离、视网膜脱离等并发症。此外，还存在线结暴露导致眼内炎或者缝线降解断裂导致远期IOL脱位的风险。儿童患者缝线降解、断裂的风险相对更高[2-3]。因此，对儿童患者不建议常规使用巩膜缝线固定术。

3 随访情况

术后6个月随访情况：左眼裸眼视力0.6，最佳矫正视力0.8，角膜透明，前房深浅正常，瞳孔圆，直径为3 mm，IOL位置正，玻璃体轻度混浊，视网膜平伏。眼压13.5 mmHg。