推动证据向临床转化(十)证据临床转化过程中的变革策略构建

张晓菊 胡雁 周英凤 邢唯杰 朱政 顾莺 陈瑜

(1.复旦大学附属肿瘤医院 复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032；2.复旦大学护理学院 复旦大学JBI循证护理合作中心 上海市循证护理中心，上海 200032；3.复旦大学附属儿科医院，上海 201102)

在推动证据临床转化的过程中，构建有效策略是促进最佳实践开展及变革成功的保障，在明确障碍因素的基础上，寻求可利用的资源，发展有效、可行的应对策略，确定行动计划，促进变革的成功。本文作为复旦大学循证护理中心证据临床转化方法学系列论文的第十篇，旨在详细阐述如何从系统层面、实践者层面及患者层面构建变革策略，并提出变革策略构建前的准备、实施过程中的监测及变革后策略的维持等。

1 构建变革策略

1.1系统层面

1.1.1可利用的资源 系统的改变必须获得管理者的支持，包括护理部、临床科室、职能部门、后勤保障、医院管理层，甚至是卫生保健政策层面的支持，形成自上而下的支持体系，以获得人力、物力和财力的改变并付诸行动。

1.1.2可拟定的措施

1.1.2.1制定规范及制度 多数情况下，证据临床转化项目的开展，是从无到有的过程。为更好地推进证据在临床的实施，从制定基于证据的规范或制度着手，包括应用各类评估工具(如症状评估、风险评估等)、制作最佳实践手册、新增或修订操作流程、护理常规、管理制度等，做到实践者在实施过程中有据可依，有助于提高实践者的依从性。王文超等[1]在儿童中心静脉导管维护的最佳证据临床转化中，对照最新最佳证据发现现行的制度及常规不健全。采取的对策是重新修订“CVC评估及维护的护理制度”和“CVC评估及维护的流程图”，并根据证据及实际情况编制“CVC日常护理评估表”，每班由责任护士进行评估并记录。证据临床转化之后，12条循证依从性较差的审查标准有显著性提高(均P<0.01)，儿童中心静脉导管相关性血流感染发生率从0.37%下降至0(P<0.05)。李慧文等[2]开展直肠癌患者化疗相关性腹泻的循证实践研究时，引进CTCAE 4.03版腹泻评估工具，结合证据、临床情境及患者意愿自制化疗相关性腹泻的风险评估单和全面评估单，全程监测化疗患者腹泻的风险因素和发生情况，为开展化疗相关性腹泻的预防措施提供科学依据。

1.1.2.2流程再造 根据证据内容，梳理现有流程的不合理、不规范环节，从内部组织结构、运作方式和行为准则等方面，将流程进行最根本的重新思考和最彻底的重新设计。王枫等[3]在ICU危重患者院内转运的循证实践研究中进行了危重患者院内转运流程的优化，ICU 危重患者的院内转运流程不再由护理部或医师团队单独执行，而是转变为由多学科协作参与完成，在转运参与人数、角色安排、轻重筛查等方面达成了共识。同时设计“转运患者评估核查表”，护士在实际转运过程中会主动依据核查表来检查工作，与医师、后勤等工作人员在整个转运流程中的衔接更加紧密。证据临床转化前后，转运过程中的不良事件从8例(22.86%)下降至1例(1.39%)，差异有统计学意义(P<0.05)。王树欣等[4]在PACU内经口气管导管拔除最佳循证实践中，开展了气管导管拔除前评估、拔除前准备、拔管实施、拔管后观察与护理四大部分的流程再造，形成“PACU内气管导管拔除流程图”，对于基线调查中反馈出来的薄弱环节则以红色字体标识以达到警示提醒作用。证据临床转化后接受质量审查的102例患者的呼吸系统异常事件发生率明显低于基线审查的104例患者(P<0.05)。

1.1.2.3硬件或耗材的改善 在条件允许的情况下，进行必要的硬件或耗材改善，包括设备添置、设施改造、环境布置及提供必要的耗材等。勾桢楠等[5]在开展妇科肿瘤患者术后导尿管管理的循证实践中发现，因病区无残余尿测定的相关设备，导致出院患者在拔管后的第1次自主排尿后，门诊排队时间较长，而错过残余尿测定的最佳时间。为改变现状，取得科室主任及护理部的支持后，科室引入1台便携式膀胱B超扫描仪用以进行导尿管拔管后的残余尿测定，制定“便携式膀胱B超扫描仪使用流程”，并对专人进行培训。证据临床转化后，尽早进行残余尿测定的审查指标执行依从性从10%提高到100%。虞露艳等[6]在小儿外周静脉导管敷贴固定和更换的最佳证据临床转化中，针对患儿皮肤特点及喜好，自制改良有边敷料，在牢固固定防止卷边的同时可裁剪成各种形状，深受患儿喜爱。

1.1.2.4信息化建设 将基于证据的变革策略信息化，不但在推进循证护理实践活动中发挥着重要作用，对提高临床护理质量和科学化水平也起到积极的推动作用。陈凤珍等[7]在口服大剂量糖皮质激素的非糖尿病化疗患者血糖控制的循证实践中结合医院护理信息化建设，将化疗患者血糖监测流程进行信息化设计。利用信息系统正确拆分血糖医嘱，护士于患者床旁输入测量后的血糖值，后台电脑实时联动记录，做到口服大剂量糖皮质激素化疗患者血糖的实时监控。该项目改进后，患者服用大剂量糖皮质激素后高血糖检出率为43.3%，化疗患者血糖得到有效监测和控制。虞露艳等[6]在小儿外周静脉导管敷贴固定和更换的最佳证据临床转化中，还制作了外周静脉导管敷贴更换的电子记录表，将此表单建立于电子护理文书书写系统，记录更换信息时自动导入患儿基本信息，护士勾选敷贴更换原因，如破损、水肿、水疱、红疹等，记录后电子表格即生成，节约时间，有利于提高该措施的执行率。

1.1.2.5完善质控管理机制 严格的质量控制有助于规范实践者的操作行为，保证最佳证据的执行。张晓菊等[8]根据指南证据，设计“PICC置管临床审查表”运用于护士PICC置管操作质量的监控，包括患者ID号、患者身份确认、环境准备、用物准备、静脉选择、手卫生、皮肤消毒、建立最大无菌屏障、置管技术、尖端位置读片和并发症处理的执行情况等，分“符合”“不符合”选项，由护士长现场抽查填写，以保证PICC置管的操作质量。王文超等[1]开展“护士长抽查-专科护士巡查-CVC维护小组督查”的多层级管理机制，提高儿童中心静脉导管维护最佳证据的临床依从性。

1.2实践者层面

1.2.1组建多学科合作团队，开展证据解读 管理者、临床医生、病房护士、专科护士、营养师、药剂师、工勤人员等均可成为证据临床转化项目的实践者，针对实践者评估的障碍因素开展相应的变革策略，因每项变革均会涉及人财物信息空间技术等多个领域和多个部门，因此，结合各专业人员的力量，构建多学科团队(Multi-disciplinary team,MDT)在变革过程中是至关重要的环节，需要精心组织和策划，召开MDT会议，在MDT会议中进行证据解读、问题分析、变革措施讨论，可在团队中达成共识，做好变革前的准备。

1.2.2开展各类培训 在证据临床转化项目初期，团队成员往往会质疑变革所带来的效果，甚至认为改变是不必要的。同时，实践者往往缺乏相关专业知识和技能。因此，开展相关人员培训是首选策略之一，内容包括循证知识、相关专业知识和技能。培训形式及考核机制是影响实践者执行率的主要因素，规范操作培训可有效降低护理风险，且培训形式的多样性、内容的针对性、支持性的培训环境，可以激发护士的学习兴趣和积极性[6]。王文超等[1]不仅采用CVC维护护士的准入机制，同时对CVC维护小组成员以simulation形式开展培训，通过情景设置、护士进入实际情景操作结合教学视频等方式对N3级护理人员进行CVC操作培训，有效提高了护士对CVC维护实践行为的依从性。其他可采用的培训和考核形式包括专科讲座、护理查房、个案分析、翻转课堂、微课、慕课及临床技能多站式考核等。另外，顾莺等[9]、张晓菊[10]在开展证据临床转化项目时，为临床护士制作外周静脉炎/外渗识别小卡片、化疗相关性外周神经毒性评估手册等，方便护士识别相关并发症时进行比照和正确评估。

1.2.3通过协作，推动证据转化 多学科团队的协作、加强沟通和合作，制定合作的工作流程，对证据临床转化项目的成功开展起到决定性的作用。王树欣等[4]在PACU内经口气管导管拔除最佳循证实践中，围绕PACU内全麻患者苏醒过程中可能涉及到的麻醉护士、麻醉医生、手术室护士与手术医生，构建MDT，并根据各类人员接触患者的时间点和工作内容细化岗位职责，为患者提供安全、规范、优质的麻醉期护理。俞静娴等[11]为开展原发性肝癌患者术前禁食禁水的最佳证据临床转化，通过病房一麻醉科一手术室一营养科4方联合，制定了在清晰、具体的目标下多学科协作的工作流程，病房负责患者术前各项指标的评估；麻醉科根据病房的评估结果，为每一位患者提供麻醉；主刀医生提供接下一台手术的指令后，再由巡回护士通知病房开始准备工作；营养科同样根据病房的评估结果，为患者提供相应的加餐。工作流程的制定，使4方更紧密的联合，帮助各部门明确了各班次职责和主要的配合工作，确保各部门按照流程进行操作，顺利开展工作。

1.3患者层面

1.3.1可利用的资源 根据患者喜好，结合文化背景，为患者及家属提供各类形式的知识宣教和技能培训，促进患者自我管理行为的改变。

1.3.2设计并实施多种形式的健康教育 为患者提供多种形式的健康指导，鼓励患者及家属参与，从传统的宣教手册、展板、海报、电话随访及讲座的方式到微信公众号、宣教小视频、全程管理APP及同伴支持等，因地制宜、因人而异地为患者和家属制定个性化指导方案，提高与疾病相关的技能和自我管理能力。邢唯杰等[12]为提高孕产妇盆底肌功能训练的知识和技能，制作了简单、精美的盆底肌功能训练教育手册，发放给每例适合训练的孕产妇，并提供护士一对一的指导；制作另1份海报和传单，内容包括尿失禁与妊娠的关系、尿失禁的预防和控制手段等，粘贴在产科门诊和病房的醒目位置，吸引孕产妇主动关注盆底肌功能训练；根据孕产妇喜好，开展训练打卡激励游戏，凡是连续12周完成盆底肌功能训练的孕产妇，都获得1份小礼品。多项措施的结合，在很大程度上提高了孕产妇进行盆底肌肉训练的知识、意愿和准确率(均P<0.01)。

2 变革实施前的准备

在变革策略实施前[13]，应与实践者或患者一起做好充分的准备，包括(1)帮助实践者或患者建立对变革的认知。(2)说服实践者或患者，让其理解变革的价值。(3)说服实践者或患者做出将付诸行动的决定。(4)帮助实践者或患者尝试改变。(5)确认实践者或患者感知到的价值。同时，以实践流程或实践标准等形式，设计1份全面、详细、可行的实践变革方案，使证据具有很好的可操作性。设计变革方案时，研究者应当评估当前实践环境，并持续收集利益相关人员的反馈，以及时调整变革方案的内容；降低变革方案的复杂性能够增加实践者的接受度。通常工作人员会认为，任何改变现行做法的措施都不应该耗费时间、增加复杂性或工作量。若变革涉及的场所比较大时，应在1～2个科室开展预试验。预试验计划应包括时间要求、如何获得管理层的授权和支持、实践环境的准备及如何进行结果评价。预试验可让研究者根据当前实践环境来调整变革实践过程，通过实践者主导变革来促进证据更好地融合到当前实践环境中，即成功的预试验可以提高组织对变革实践的适应性。实践者还可以通过预试验明确下一阶段变革实践所需的医疗设备、人员配置、文件资料及成本等资源[14]。

3 实施、监测变革过程并评价结果

一旦变革方案开始实施，研究者应对变革过程进行密切监控。通过对变革实践的监控，确定组织传播变革的程度及发生了哪些改变。另外，为确保变革的有效实施，通过持续监控决定现行的措施是否需要修改或增加新的措施[15]，以促进变革的顺利进展。变革的目的在于促进证据的临床转化和实施以优化临床照护质量和改善成本效益，变革结果不但受到证据质量的影响，还受到其他因素如患者和医护人员素、实践环境等因素的影响。因此，相同的变革方案在不同的实践对象、实践者和实践环境中的变革过程和结果是不同的。实践者可采用质量改进评估工具来收集患者的满意度、疾病相关结局及医护人员的反馈等数据，分析变革前后数据的变化来评价变革在特定实践环境中的有效性[14]。

4 整合和维持变革策略

证据临床转化的最终阶段为维持证据在临床的实施。研究者应定期接收实践者的反馈，制定促进知识持续应用的干预策略，提高实践者对证据的长期依从性。同时，证据临床转化是动态的循环过程，对于尚未解决的问题或新出现的问题，应当进入下个循环过程，直至所有问题被合理解决[16]。研究者应当与利益相关人员共同讨论及调整变革内容，将变革方案整合到现行临床实践标准中，并持续监控变革的整合和维持过程。在这一阶段，研究者应当考虑实践环境的组织及文化因素，获得上级管理层的支持并且遵守组织机构现行的工作模式，管理层需要参与变革的应用及传播过程；与利益相关人员进行持续沟通，鼓励其参与变革决策的全过程；为医护人员提供变革所需资源，对实践者进行持续教育，对变革进行持续监控，以保障变革方案在实践环境中平稳的整合和长久的维持[14]。

5 小结

应用证据开展变革的过程是涉及面广的过程，需要关注系统层面、实践者层面和患者层面，基于障碍因素分析，整合可利用的资源，组织利益关联人参与，开展形式多样化、适于临床实施的变革措施，不断监测，及时发现问题解决问题，以期达到良好的临床实施效果。