妊娠期糖尿病临床护理实践指南中推荐意见的患者意愿调查

周英凤 章孟星 李丽 钟婕 潘秀红 赵杏珍 郭娜菲

(1.复旦大学护理学院 复旦大学JBI循证护理合作中心，上海 200032；2.复旦大学附属妇产科医院，上海 200011；3.复旦大学附属浦东医院，上海 200433；4.上海市嘉定区妇幼保健院；上海 201899；5.上海市第一妇婴保健院，上海 200040)

David Sackett教授[1]及其团队于1996年正式定义了循证医学的概念，强调临床决策应以现有的研究证据为依据，结合临床人员的专业经验和判断，并充分考虑患者意愿。由此可见，患者意愿是开展循证实践、指导临床决策的3要素之一。而美国医学科学院(Institute of medicine，IOM)在2011年发布权威报告[2]，将考虑患者意愿和价值观作为制定指南必须遵循的6条原则之一。GDM是指妊娠期首次发生的糖代谢异常[3]，是孕期最常见的并发症。近年来，各个国家及国际组织均制定了基于证据的临床实践指南，以促进GDM孕期血糖的规范化管理[4-5]，降低母婴不良妊娠结局的风险。但在护理领域内，尚缺乏基于证据的GDM临床护理实践指南。因此，在此背景下，本课题组于2016—2017年以ADAPTE指南整合方法作为方法学指导，通过系统检索和评价与GDM相关的临床实践指南和系统评价，遴选与GDM护理相关的最佳证据，构建了涵盖GDM诊断、产前护理、分娩期护理、新生儿护理、产后护理5个方面、21个健康问题、69条推荐意见的《妊娠期糖尿病临床护理实践指南》[6]。但这些推荐意见是否符合我国GDM孕妇的意愿及价值观尚不得而知，而患者的意愿和价值观是决定指南推荐意见强度的4个关键因素之一[7]。因此，为了解患者对课题组所构建指南中推荐意见的接受程度，本研究对GDM孕妇就指南中推荐意见的意愿进行横断面调查，为通过专家共识形成推荐意见提供依据。

1 对象与方法

1.1研究对象 采用非概率抽样法，于2018年1—8月选取上海市4所医院(复旦大学附属妇产科医院、复旦大学附属浦东医院、上海市嘉定区妇幼保健院及上海市第一妇婴保健院)产科门诊就诊的GDM孕妇。纳入标准：产科门诊建卡；经75g OGTT(口服葡萄糖耐量试验)诊断为GDM患者；患者知情同意，并自愿参加本次调查。排除标准：严重妊娠期并发症或合并严重疾病者。样本量按照患者意愿调查问卷每个条目需要5～10倍计算，所需样本量为180～360例，本研究最终纳入样本359例。其中，年龄为22～41岁，平均年龄(30.61±4.32)岁，55.88%的患者年龄在25～30岁；64.71%的患者学历在本科及以上；绝大部分患者均为在职人员，占85.29%；孕周为12～40周，平均孕周(30.00±6.86)周；89.21%的患者为初产妇；68.8%的患者有医疗保险；大部分患者家庭年收入≥10万，占69.8%；78.6%的患者没有糖尿病家族史；仅有9.2%的患者使用胰岛素控制血糖。

1.2研究方法 本研究采用自行设计的问卷进行横断面调查。

1.2.1一般情况调查表 由课题组自行设计，包括人口学资料及疾病相关信息：年龄、职业、学历、孕产史、孕周、医疗费支付方式、家庭年收入、糖尿病家族史、是否使用胰岛素等。

1.2.2GDM患者意愿调查问卷 课题组在文献[8-10]回顾的基础上根据患者意愿的内涵，并结合本研究的背景和目的，将患者意愿分为诊疗决策意愿和健康管理意愿2方面，从《妊娠期糖尿病临床护理实践指南》中遴选与诊疗决策和健康管理相关的推荐意见，编制患者意愿调查问卷。该问卷共包括36个条目，其中，诊疗意愿部分共23个条目，主要涵盖与GDM相关的OGTT检查、病情检查、药物治疗、并发症处理、随访方式、分娩医院及方式选择、产时干预、新生儿干预、喂养方式选择及孕妇心理问题筛查10个方面；健康管理意愿部分共13个条目，主要涵盖与GDM相关的饮食管理、运动管理、血糖监测、胎儿监测、健康教育方式选择及产后生活方式的选择等6个方面。每个条目均有1～3个选项，1为愿意接受，2不愿意接受，3为由医务人员决定。该问卷由7名妊娠期糖尿病管理及护理教育领域专家对内容效度进行评价，专家包括1名专科护士、1名营养师、1名护理管理者及4名具有正高职称的教师，计算内容效度系数为0.892。在正式调查之前，选取30例GDM患者进行预调查，计算问卷Cronbach’s α系数为0.824。

1.3资料收集方法 征得4所医院管理部门同意后，在产科门诊及病房按照纳排标准选取调查对象，获得知情同意后，由统一培训的调查员向其介绍调查目的及填写说明，孕妇自行填写问卷并当场收回。共发放问卷380份，剔除无效问卷21份，获得有效问卷359份，有效回收率为94.5%。

2 结果

2.1患者对指南推荐意见的意愿 患者对《妊娠期糖尿病临床护理实践指南》中推荐意见的接受度较好，其中，在诊疗决策意愿23个条目中，16个条目的接受度>80%，其中，接受度最好的条目是孕24～28周行OGTT诊断检查和分娩医院的选择，接受度均为100%；但也有7个条目的接受度<80%，主要包括孕早期及产后6～12周行OGTT检查、药物治疗、新生儿配方乳、管饲喂养或静脉输液及孕妇心理问题筛查等条目，其中口服降糖药的接受度最差，仅为45.68%。患者的诊疗决策意愿现状，见表1。在健康管理意愿13个条目中，10个条目的接受度均>80%，但也有3个条目的接受度<80%，均为血糖监测相关的条目。患者的健康管理意愿现状，见表2。

表1 患者的诊疗决策意愿现状 %

续表1 患者的诊疗决策意愿现状 %

表2 患者的健康管理意愿现状 %

3 讨论

3.1患者意愿是指南推荐意见形成的重要因素 患者意愿是指患者在权衡不同治疗或管理方案潜在的获益、风险、花费等，对该项方案的评价[11]，代表了患者对健康的价值观和偏好。在临床实践中，医务人员通常都是基于患者利益作出决策，因此，大多情况下患者与医务人员的价值观是趋同的。但医务人员更倾向于从专业看问题，而患者却有不同的社会、文化、经济背景，对某些决策的偏好可能与医务人员存在一定差异[12]。因此，将患者意愿纳入到临床决策中已成为循证实践中的重要要素。但由于患者缺乏专业知识，如何在指南的推荐意见中纳入患者意愿和价值观，一直是指南制定者面临的障碍因素。1项关于中国临床实践指南质量评价的研究[13]指出，仅有10%的指南报告了推荐意见形成过程中考虑患者偏好和价值观，但均未报告具体方法和过程。但患者意愿不但是基于伦理和患者自主权的考虑，且影响指南发布后的推广和实施[12]。因此，本研究针对《妊娠期糖尿病临床护理实践指南》的推荐意见，遴选其中与患者决策有关的条目，通过横断面调查，了解患者在疾病诊断、检查、治疗、健康管理等方面的价值观和偏好，并将其作为重要参考因素，纳入到形成指南推荐意见的专家共识中，从而确保后期该指南能够更好地应用到临床实践中。

3.2提高理解患者意愿是改善其疾病管理依从性的重要策略 向患者提供安全、高质量的照护服务，促进医患共享决策、个体化实施，是提高医疗保健服务效率和效益的重要策略[14]。医患间沟通的主要障碍在于信息不对称，一方面患者拥有健康管理的自主权，并有强烈的意愿参与到临床决策中，即主动决策；另一方面，患者可能缺乏专业信息或被复杂的信息所困惑，更希望由医务人员帮助做出决策，即被动决策[15]。本研究中，患者对诊疗决策和健康管理的大部分条目接受性普遍较高，36个条目中，26个条目的接受率均>80%，这与近年来临床推动GDM规范化管理有关，孕产妇对该疾病的认识和接受度较高。但仍有部分条目患者接受性不好，如药物治疗(45.68%的患者愿意接受，而39.56%的患者希望由医务人员作出决定)、频繁血糖监测、配方乳喂养、新生儿鼻饲或静脉输液等，分析原因：孕妇担心药物治疗对胎儿产生不良影响；频繁血糖监测给孕妇带了巨大的负担和压力；母乳喂养的理念深入人心，导致孕产妇对配方乳替代喂养产生排斥心理；对新生儿特殊喂养方式的担忧等等。但进一步分析发现，这些条目与GDM的治疗、监测等密切相关，是改善不良妊娠结局的重措施。因此，提示对涉及与疾病治疗及管理密切关联的临床决策，应与患者进行细致的沟通，帮助其了解这些决策对其健康的影响，实现证据从医务人员到患者的转移，提高患者参与意愿及对疾病治疗和管理的依从性。

本研究也存在一定的局限性，包括没有纳入非妊娠期糖尿病孕妇；没有对患者进行访谈，了解其意愿背后的动机；研究对象仅来自上海地区；此外，本研究旨在了解患者意愿现状，因此，没有对其意愿的影响因素进行统计分析。