周英凤 章孟星 李丽 钟婕 潘秀红 赵杏珍 郭娜菲
(1.复旦大学护理学院 复旦大学JBI循证护理合作中心,上海 200032;2.复旦大学附属妇产科医院,上海 200011;3.复旦大学附属浦东医院,上海 200433;4.上海市嘉定区妇幼保健院;上海 201899;5.上海市第一妇婴保健院,上海 200040)
David Sackett教授[1]及其团队于1996年正式定义了循证医学的概念,强调临床决策应以现有的研究证据为依据,结合临床人员的专业经验和判断,并充分考虑患者意愿。由此可见,患者意愿是开展循证实践、指导临床决策的3要素之一。而美国医学科学院(Institute of medicine,IOM)在2011年发布权威报告[2],将考虑患者意愿和价值观作为制定指南必须遵循的6条原则之一。GDM是指妊娠期首次发生的糖代谢异常[3],是孕期最常见的并发症。近年来,各个国家及国际组织均制定了基于证据的临床实践指南,以促进GDM孕期血糖的规范化管理[4-5],降低母婴不良妊娠结局的风险。但在护理领域内,尚缺乏基于证据的GDM临床护理实践指南。因此,在此背景下,本课题组于2016—2017年以ADAPTE指南整合方法作为方法学指导,通过系统检索和评价与GDM相关的临床实践指南和系统评价,遴选与GDM护理相关的最佳证据,构建了涵盖GDM诊断、产前护理、分娩期护理、新生儿护理、产后护理5个方面、21个健康问题、69条推荐意见的《妊娠期糖尿病临床护理实践指南》[6]。但这些推荐意见是否符合我国GDM孕妇的意愿及价值观尚不得而知,而患者的意愿和价值观是决定指南推荐意见强度的4个关键因素之一[7]。因此,为了解患者对课题组所构建指南中推荐意见的接受程度,本研究对GDM孕妇就指南中推荐意见的意愿进行横断面调查,为通过专家共识形成推荐意见提供依据。
1.1研究对象 采用非概率抽样法,于2018年1—8月选取上海市4所医院(复旦大学附属妇产科医院、复旦大学附属浦东医院、上海市嘉定区妇幼保健院及上海市第一妇婴保健院)产科门诊就诊的GDM孕妇。纳入标准:产科门诊建卡;经75g OGTT(口服葡萄糖耐量试验)诊断为GDM患者;患者知情同意,并自愿参加本次调查。排除标准:严重妊娠期并发症或合并严重疾病者。样本量按照患者意愿调查问卷每个条目需要5~10倍计算,所需样本量为180~360例,本研究最终纳入样本359例。其中,年龄为22~41岁,平均年龄(30.61±4.32)岁,55.88%的患者年龄在25~30岁;64.71%的患者学历在本科及以上;绝大部分患者均为在职人员,占85.29%;孕周为12~40周,平均孕周(30.00±6.86)周;89.21%的患者为初产妇;68.8%的患者有医疗保险;大部分患者家庭年收入≥10万,占69.8%;78.6%的患者没有糖尿病家族史;仅有9.2%的患者使用胰岛素控制血糖。
1.2研究方法 本研究采用自行设计的问卷进行横断面调查。
1.2.1一般情况调查表 由课题组自行设计,包括人口学资料及疾病相关信息:年龄、职业、学历、孕产史、孕周、医疗费支付方式、家庭年收入、糖尿病家族史、是否使用胰岛素等。
1.2.2GDM患者意愿调查问卷 课题组在文献[8-10]回顾的基础上根据患者意愿的内涵,并结合本研究的背景和目的,将患者意愿分为诊疗决策意愿和健康管理意愿2方面,从《妊娠期糖尿病临床护理实践指南》中遴选与诊疗决策和健康管理相关的推荐意见,编制患者意愿调查问卷。该问卷共包括36个条目,其中,诊疗意愿部分共23个条目,主要涵盖与GDM相关的OGTT检查、病情检查、药物治疗、并发症处理、随访方式、分娩医院及方式选择、产时干预、新生儿干预、喂养方式选择及孕妇心理问题筛查10个方面;健康管理意愿部分共13个条目,主要涵盖与GDM相关的饮食管理、运动管理、血糖监测、胎儿监测、健康教育方式选择及产后生活方式的选择等6个方面。每个条目均有1~3个选项,1为愿意接受,2不愿意接受,3为由医务人员决定。该问卷由7名妊娠期糖尿病管理及护理教育领域专家对内容效度进行评价,专家包括1名专科护士、1名营养师、1名护理管理者及4名具有正高职称的教师,计算内容效度系数为0.892。在正式调查之前,选取30例GDM患者进行预调查,计算问卷Cronbach’s α系数为0.824。
1.3资料收集方法 征得4所医院管理部门同意后,在产科门诊及病房按照纳排标准选取调查对象,获得知情同意后,由统一培训的调查员向其介绍调查目的及填写说明,孕妇自行填写问卷并当场收回。共发放问卷380份,剔除无效问卷21份,获得有效问卷359份,有效回收率为94.5%。
2.1患者对指南推荐意见的意愿 患者对《妊娠期糖尿病临床护理实践指南》中推荐意见的接受度较好,其中,在诊疗决策意愿23个条目中,16个条目的接受度>80%,其中,接受度最好的条目是孕24~28周行OGTT诊断检查和分娩医院的选择,接受度均为100%;但也有7个条目的接受度<80%,主要包括孕早期及产后6~12周行OGTT检查、药物治疗、新生儿配方乳、管饲喂养或静脉输液及孕妇心理问题筛查等条目,其中口服降糖药的接受度最差,仅为45.68%。患者的诊疗决策意愿现状,见表1。在健康管理意愿13个条目中,10个条目的接受度均>80%,但也有3个条目的接受度<80%,均为血糖监测相关的条目。患者的健康管理意愿现状,见表2。
表1 患者的诊疗决策意愿现状 %
续表1 患者的诊疗决策意愿现状 %
表2 患者的健康管理意愿现状 %
3.1患者意愿是指南推荐意见形成的重要因素 患者意愿是指患者在权衡不同治疗或管理方案潜在的获益、风险、花费等,对该项方案的评价[11],代表了患者对健康的价值观和偏好。在临床实践中,医务人员通常都是基于患者利益作出决策,因此,大多情况下患者与医务人员的价值观是趋同的。但医务人员更倾向于从专业看问题,而患者却有不同的社会、文化、经济背景,对某些决策的偏好可能与医务人员存在一定差异[12]。因此,将患者意愿纳入到临床决策中已成为循证实践中的重要要素。但由于患者缺乏专业知识,如何在指南的推荐意见中纳入患者意愿和价值观,一直是指南制定者面临的障碍因素。1项关于中国临床实践指南质量评价的研究[13]指出,仅有10%的指南报告了推荐意见形成过程中考虑患者偏好和价值观,但均未报告具体方法和过程。但患者意愿不但是基于伦理和患者自主权的考虑,且影响指南发布后的推广和实施[12]。因此,本研究针对《妊娠期糖尿病临床护理实践指南》的推荐意见,遴选其中与患者决策有关的条目,通过横断面调查,了解患者在疾病诊断、检查、治疗、健康管理等方面的价值观和偏好,并将其作为重要参考因素,纳入到形成指南推荐意见的专家共识中,从而确保后期该指南能够更好地应用到临床实践中。
3.2提高理解患者意愿是改善其疾病管理依从性的重要策略 向患者提供安全、高质量的照护服务,促进医患共享决策、个体化实施,是提高医疗保健服务效率和效益的重要策略[14]。医患间沟通的主要障碍在于信息不对称,一方面患者拥有健康管理的自主权,并有强烈的意愿参与到临床决策中,即主动决策;另一方面,患者可能缺乏专业信息或被复杂的信息所困惑,更希望由医务人员帮助做出决策,即被动决策[15]。本研究中,患者对诊疗决策和健康管理的大部分条目接受性普遍较高,36个条目中,26个条目的接受率均>80%,这与近年来临床推动GDM规范化管理有关,孕产妇对该疾病的认识和接受度较高。但仍有部分条目患者接受性不好,如药物治疗(45.68%的患者愿意接受,而39.56%的患者希望由医务人员作出决定)、频繁血糖监测、配方乳喂养、新生儿鼻饲或静脉输液等,分析原因:孕妇担心药物治疗对胎儿产生不良影响;频繁血糖监测给孕妇带了巨大的负担和压力;母乳喂养的理念深入人心,导致孕产妇对配方乳替代喂养产生排斥心理;对新生儿特殊喂养方式的担忧等等。但进一步分析发现,这些条目与GDM的治疗、监测等密切相关,是改善不良妊娠结局的重措施。因此,提示对涉及与疾病治疗及管理密切关联的临床决策,应与患者进行细致的沟通,帮助其了解这些决策对其健康的影响,实现证据从医务人员到患者的转移,提高患者参与意愿及对疾病治疗和管理的依从性。
本研究也存在一定的局限性,包括没有纳入非妊娠期糖尿病孕妇;没有对患者进行访谈,了解其意愿背后的动机;研究对象仅来自上海地区;此外,本研究旨在了解患者意愿现状,因此,没有对其意愿的影响因素进行统计分析。