上海市社区老年人日间照护服务需求及支付意愿研究

梁燕 韩君 王君俏

(复旦大学护理学院，上海 200032)

随着我国人口老龄化、高龄化趋势的增加，以及“在地老化”理念的推广，老年人的社区居家照护问题得到越来越多的重视。日间照护(Adult day care)也称为日间照顾或日间照料，是指为社区内生活不能完全自理和日常生活需要照料的老年人提供膳食供应、个人照顾、保健康复和休闲娱乐等日间托养服务[1]。现有研究[1-2]多是围绕社区老年人日间照护服务模式进行综述，缺乏对老年人日间照护服务需求及支付意愿的实证研究。本研究针对社区老年人日间照护服务需求和支付意愿进行调查，以期为日间照护服务项目设计和价格制定提供参考。

1 对象与方法

1.1研究对象 研究对象的总体为城市社区老年人，样本为上海市徐汇区社区老年人2 500名。纳入标准：年龄≥60岁；自愿参加本研究；无沟通交流障碍。排除标准：存在精神或认知障碍老年人。采取分层随机抽样，首先在上海市徐汇区13个街道抽取，然后根据各街道提供的不同年龄段老年人口数、家庭类型情况(独居、纯老)，按比例对80岁以上老人、独居老人和纯老家庭进行过度抽样。

1.2调查方法 2018年9-10月在上海市徐汇区开展入户调查。调查前对调查员进行统一培训。共发放问卷2 500份，回收有效问卷2 080份(83.2%)。

1.3调查工具 采取自行设计的问卷对老年人日间照护服务需求及支付意愿水平进行调查。在前期查阅国内外文献和专家咨询的基础上，确定问卷的主要问题和选项设置。问卷主要包括3部分：(1)研究对象的基本资料，包括社会人口学资料(性别、年龄、教育水平、经济状况等)、疾病状况、自评健康状况、日常生活活动能力(Activities of daily living，ADLs)和工具性日常生活活动能力(Instrumental activities of daily living，IADLs)等。(2)对社区日间照护服务的需求调查，包括日间照护服务需求和单项服务(如助浴、助餐、康复理疗、助洁、接送等)需求，选项设置为二分类变量，即“需要”或“不需要”。(3)对社区日间照护服务的支付意愿水平的调查，根据意愿调查法[3]和锚定效应[4]的理论和方法，结合上海市现有日间照护服务价格和专家咨询，设置了3个价格水平，具体问题：首先询问被调查对象“当您的居家照护能力不足时，根据您的家庭收入情况，您是否愿意多付300元/月享受基本的社区日间照护服务？”如果被调查对象选择“愿意”则继续询问“您是否愿意多付1 000元/月享受基本的社区日间照护服务？”如果被调查对象回答“不愿意”，则继续询问“您是否愿意多付100元/月享受基本的社区日间照护服务？”上述3个问题的选项均为二分类变量，即“愿意”或“不愿意”。

2 结果

2.1调查对象的一般资料及日间照护服务需求情况 调查对象的平均年龄为(78.14±8.2)岁，其中男性占42.1%，小学及以下者占20.1%，59.2%为已婚，独居者占26.9%。19.6%的被调查者家里有钟点工，自评健康状况的平均得分为(2.09±0.74)分。78.0%患有经确诊慢性病，20.1%的老年人至少有1项ADLs需要帮助，37.0%的老年人至少有1项IADLs需要帮助。在日间照护服务需求方面，24.2%的老年人表示需要日间照护服务。就单项服务来说，需要助餐服务的比例最高(31.0%)，其次是助洁(25.6%)、助浴(25.2%)、康复理疗(24.4%)和接送服务(24.0%)。

2.2影响社区老年人日间照护服务需求的单因素分析 年龄、婚姻状况、受教育水平、居住状况、自评健康状况、ADLs和IADLs受限与否对社区老年人日间照护服务需求影响显著，见表1。

表1 影响社区老年人日间照护服务需求的单因素分析(n=2 080)

续表1 影响社区老年人日间照护服务需求的单因素分析(n=2 080)

2.3社区老年人日间照护服务支付意愿水平 分别以100元/月、300元/月和1 000元/月为锚定点，调查社区老年人日间照护服务支付意愿时，愿意每月多付100元享受基本的社区日间照护服务者占60.0%，愿意每月多付300元享受基本的社区日间照护服务者占48.6%；愿意每月多付1 000元享受基本的社区日间照护服务者占22.1%。

2.4社区老年人日间照护服务不同支付意愿水平的Logistic回归分析 社区老年人日间照护服务不同支付意愿水平的Logistic回归分析结果，见表2。在模型1中，100元/月的支付意愿水平下，年龄越大，和家庭成员同住(相较于独居)，支付意愿较低；而教育水平越高、与家庭成员同住、ADLs受限、有日间照护服务需求者的支付意愿较高。在模型2中，300元/月的支付意愿水平下，结果与模型1有相似之处，不同之处在于ADLs受限影响不再显著，而自评富裕或够用者(与自评不太够用/拮据者相比)，其支付意愿更高。模型3支付意愿水平为1 000元/月时，与模型1和2相比，年龄和居住方式的影响不再显著，教育水平越高、自评富裕或够用、自评健康状况越好、有钟点工、有日间照护服务需求者，支付意愿越高。本研究同时用家庭人均年收入代替自评经济状况，进行模型的敏感性检验。模型结果与表2呈现结果总体一致，唯一的区别在于：与家庭人均年收入<1万的人群相比，家庭人均年收入在3～5万者日间照护服务的支付意愿更低，不管是在100元/月的水平(OR0.52，95%CI0.37～0.74)、300元/月(OR0.60，95%CI0.43～0.83)还是1 000元/月(OR0.58，95%CI0.39～0.86)均适用；与家庭人均年收入<1万的人群相比，家庭人均年收入为1～3万或5万以上者则差异不显著。

表2 社区老年人日间照护服务不同支付意愿水平的Logistic回归(n=2 080)

3 讨论

3.1社区老年人存在日间照护服务需求且有一定支付意愿 本研究的结果显示，年龄、婚姻状况、教育水平、居住状况、自评健康状况、ADLs和IADLs受限状况影响到社区老年人的日间照护需求。这一结果可以从两方面理解：就老年人自身状况来看，年龄越大、自评健康状况越差、ADLs和IADLs受限，其越可能产生日间照护需求；另一方面，从老年人家庭情况来看，非在婚状况、同家庭成员一起居住者，其日间照护服务需求比例更高。该调查结果与日本的情况类似，与子女同住的老年人会更多地选择日间照护服务，日本厚生劳动省的报告[5]显示，在多数国家，长期护理服务的基本内容是家政工作者提供居家个人生活照顾；而在日本，日间照护比居家家政服务更受欢迎，可能是因为老年人与子女同住的比例较高。这是因为与子女或家庭成员同住的老年人，晚上可以得到家庭成员的照顾，在子女或家庭成员白天上班时，选择到日间照护中心接受服务，是一种互补式的服务供给。跟与家庭成员同住的老年人相比，独居老年人的日间照护服务需求较低。可能的原因在于，独居老年人在没有家人的非正式照护作为支撑时，日间照护服务无法完全满足其社区居家照护的需求。就支付意愿来看，当支付水平为100元/月时，大多数社区老年人(60%)都表示愿意支付，随支付水平提升，支付意愿下降。该结果可以为社区日间照护服务定价提供参考借鉴，同时本研究也认为可在社区日间照护服务方面采取分层定价策略。

3.2日间照护服务需求和教育水平是影响支付意愿的重要因素 有日间照护服务需求的老年人，在3个支付水平上均表现出较高的支付意愿。这与以往有关老年人社会养老服务选择的研究[6]结论一致。从消费者购买决策过程的5个步骤[7]来看：认知需要、收集信息、评价方案、购买决策和购后评价，认知需求是触发购买决策的第1步，因此也是影响支付意愿的重要因素。教育水平对支付意愿的正向影响与前人的研究也较为一致，胡琦等[8]对老年人医养结合支付意愿影响因素的研究显示，文化程度越高，其支付意愿越强，可能与教育水平高的老年人越了解和越能接受新型养老照护服务模式有关。

3.3政府的托底保障政策可能对最低收入水平群体的支付意愿起到撬动作用 本研究发现，自评经济状况越好的老年人，其支付意愿越高，说明支付能力与支付意愿呈正相关；而采用收入的客观指标，即涉及到具体收入时，家庭人均年收入<1万元的老年人反而比家庭人均年收入3～5万的老年人有更高的支付意愿。一个可能的解释是家庭人均年收入<1万元者更有可能受到政府托底保障政策的覆盖，一定程度上对其支付意愿起到撬动作用。就国内外社区日间照护服务实际运作来看[2]，不管是我国港澳台地区、还是美国等发达国家，都不同程度地在费用方面有优惠和补贴政策。

3.4建议社区日间照护服务采取分层定价策略 本研究显示，日间照护服务不同定价水平对社区老年人支付意愿有不同影响。具体来讲，当价格较低，如支付水平为每月100元或300元时，年龄较小、与家庭成员同住的老年人更愿意支付。当价格水平为1 000元/月时，自评健康状况越好、家里有钟点工的老年人更愿意支付。这一现象可以用需求分类概念框架[9]来解释，该框架认为需求包括工具性需求、分类需求和倾向性需求。工具性需求主要指个体(X)为了达到目的(Z)需要某方面的要素(Y)；分类需求指当个体(X)真的需要要素(Y)时，换句话说，没有要素(Y)个体(X)会受到伤害时，我们就认为X需要Y；倾向性需求是个体的一种偏好，并不是真正的缺乏。在日间照护服务需求和支付意愿上，价格较低时，老年人的“工具性需求或分类需求”占主导；较高价格水平上，老年人偏向于“倾向性需求”导向。这提示我们可以对社区日间照护服务采取分层定价策略，为不同支付能力和意愿水平的老年人提供多样化的日间照护服务，以满足社区老年人的不同层次需求。