缪刺联合关节肿痛散熏洗治疗急性踝关节扭伤的临床观察

陈潜， 王健

（广州中医药大学附属宝安中医院，广东深圳 518000）

急性踝关节扭伤是指在外力作用下踝关节过度内翻或外翻而使周围软组织损伤的一种临床常见的运动疾病，是骨伤科门诊常见的急性损伤性疾病，其占运动损伤的15%～20%[1]。急性踝关节扭伤如果处理不及时或者处理方式不当，则会使患踝周围韧带松弛、造成踝关节不稳，以致反复踝关节扭伤，严重影响生活质量[2]。笔者在临床上采用缪刺联合本院自制中成药关节肿痛散熏洗，治疗急性踝关节扭伤取得了较好的疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组

选取2018年3月至2019年4月广州中医药大学附属宝安中医院骨伤科门诊收治的急性踝关节扭伤患者80例为研究对象。按随机数字表将患者随机分为观察组和对照组，每组各40例。

1.2 诊断标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[3]中的急性踝关节扭伤诊断标准。①有明确踝部外伤史；②伤后踝部疼痛、肿胀；③呈跛行步态；④局部压痛明显；⑤X线检查无骨折和明显脱位。

1.3 损伤分度标准

参照《急诊骨科学—四肢骨折和损伤的急救处置》[4]进行分度。Ⅰ度：轻微功能丧失（患者轻微疼痛，能走动），轻微肿胀，损伤韧带轻微触痛，无异常活动或应力试验疼痛。Ⅱ度：中等程度功能丧失（患者承重与行走时疼痛），中度肿胀、瘀斑和触痛，正常运动时疼痛，轻度不稳定和中到重度应力试验疼痛。Ⅲ度：明显的功能丧失（患者不能负重与行走），损伤2 h内出现蛋形水肿，应力试验阳性。

1.4 纳入标准

①符合急性踝关节扭伤诊断标准；②损伤分度为Ⅰ度或Ⅱ度；③受伤时间＜24 h；④年龄在18～60岁之间；⑤自愿参加本研究并签署知情同意书。

1.5 排除标准

①不符合上述纳入标准；②合并严重心、脑、肝、肾等器质性疾病及精神病患者；③患处皮肤破损者；④对扶他林乳胶剂过敏者；⑤采用其他治疗措施者；⑥妊娠、哺乳期妇女。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组 在伤后48 h内给予冰敷患处，每次20 min，每天2次。48 h后给予扶他林乳胶剂外涂患踝。根据肿胀面积大小均匀涂抹扶他林乳胶剂（北京诺华制药有限公司，批准文号：国药准字H19990291），每天3次，连续治疗2周。同时，给予弹力绷带均匀加压包扎患踝1周，休息时将患肢架高于心脏水平。在疼痛可忍受的范围内进行负重锻炼。

1.6.2 观察组 直接给予缪刺联合关节肿痛散熏洗，具体操作如下。

①缪刺：踝关节扭伤，在对侧腕关节取穴。以左踝扭伤为例，先找出左踝疼痛明显的部位，再在右侧腕关节对应的位置及周围寻找压痛点，寻找方法为拇指指腹中等力度按压腕关节对应位置，患者感到疼痛的位置即为压痛点。常规消毒后，用一次性针灸针（环球牌，尺寸0.25 mm×25 mm）在压痛点处进针，深度约0.5寸，留针20 min，留针过程中嘱患者每隔5 min活动一次患踝。隔日针刺1次，共治疗7次。

②关节肿痛散熏洗：受伤48 h后熏洗。将关节肿痛散（广州中医药大学附属宝安中医院院内制剂，批准文号：粤药制字Z20110037，50 g/袋，主要由大黄、侧柏叶、薄荷、乳香、没药、川芎、当归、木瓜、土鳖虫、三七组成）加入适量水（能没过脚踝）中煮沸10 min即可。先将患踝放置于药水上方熏蒸，待水温降至可耐受的温度时，将患踝放入药水中泡洗，每次15 min，每天1次，连续治疗2周。

1.7 观察指标

观察2组患者治疗前后患踝肿胀程度并采用Kofoed评分标准对患踝疼痛、功能和活动度进行评分。肿胀程度采用双侧踝关节周径差评估。在患踝肿胀最明显处测量周径（cm），再在健踝相应位置测量周径（cm），双侧踝关节周径差=患踝周径-健踝周径。

1.8 疗效判断标准

参照《中医病证诊断疗效标准》[3]，规定踝关节肿痛消失，功能正常为治疗效果优；踝关节肿痛较前明显减轻，劳累后症状偶有加重，功能基本正常为治疗效果良；踝关节肿痛减轻，功能稍受限，行走尚可为治疗效果可；踝关节肿痛仍较明显，行走受限为治疗效果差。

1.9 统计方法

采用SPSS 20.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料采用均数±标准差(-x±s)表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用秩和检验；计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验；等级资料组间比较采用秩和检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较

观察组40例患者中，男23例，女17例；平均年龄（29.9±7.1）岁；左踝20例，右踝20例；内翻30例，外翻10例。对照组40例患者中，男25例，女15例；平均年龄（30.4±6.9）岁；左踝23例，右踝17例；内翻33例，外翻7例。2组患者的性别、年龄、受伤部位等一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

2.2 2组患者失访情况比较

研究过程中，共脱落病例3例，其中观察组1例，对照组2例。最终观察组39例、对照组38例纳入疗效统计。

2.3 2组患者治疗前后踝关节肿胀程度比较

表1结果显示：治疗前，2组患者双侧踝关节周径差比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者双侧踝关节周径差明显改善（P＜0.05），且观察组明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组患者治疗前后踝关节肿胀程度比较Table 1 Comparison of the swelling degree of ankle inthe two groups before and after treatment （-x±s，l/cm）

2.4 2组患者治疗前后Kofoed评分比较

表2结果显示：治疗前，2组患者Kofoed评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患者Kofoed评分明显改善（P＜0.05），且观察组明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.5 2组患者临床疗效比较

表3结果显示：观察组优良率为92.30%，对照组优良率为73.70%。观察组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表2 2组患者治疗前后Kofoed评分比较Table 2 Comparison of the Kofoed score in the two groups before and after treatment （-x±s，s/分）

表3 2组患者临床疗效比较Table 3 Comparison of the clinic curative effect in the two groups [n/例（p/%）]

3 讨论

踝关节是人体最大的负重关节，在站立状态下承受1.25倍身体质量；在剧烈活动下，将会增加5.5倍的质量[5]。因此，在凹凸不平的道路上行走、跳跃、跑步或下楼梯时都很容易扭伤踝关节。踝关节内侧韧带称为三角韧带，外侧韧带从前至后分别为距腓前韧带、跟腓韧带、距腓后韧带。三角韧带相对坚韧，外侧韧带相对薄弱，且力量分散，所以，在急性踝关节扭伤中外侧韧带损伤占比较高[6]。

缪刺最早记载于《黄帝内经》。《素问·缪刺论》曰：“夫邪客于大络者，左注右，右注左，上下左右，与经相干，而布与四末，其气无常者，不入经俞，命曰缪刺。”它是一种左病治右，右病治左，上病治下，下病治上的针刺治疗方法，适用于治疗身体有痛处，病邪不在经的络病，具有活血化瘀、疏经通络的功效。人体经络左右对称，气血运行其中，周流左右，贯通上下，流注全身。急性踝关节扭伤时，局部筋肉经络损伤，气血运行不畅，缪刺通过交叉取穴，针刺健侧，通过经络系统的相互沟通，调节患者的气血运行，从而使机体趋于整体平衡。现代神经学研究[7]表明，人体的运动神经、感觉神经传导路线在从外周传至大脑皮层时会交叉，即左半身运动、感觉由右侧大脑控制，右半身运动、感觉由左侧大脑控制。当身体的某个部位发生病变，针刺健侧对应的位置时，产生的针感通过神经通路传至大脑皮层，大脑皮层对针感这种刺激信号进行反射性调节，形成保护性抑制，从而减少患处的恶性刺激，促进疾病的恢复。

凡跌打损伤之证，须从气血论治。明代薛己所著的伤科专著《正体类要》指出：“肢体损于外，则气血伤于内。”肢体外伤，除了筋骨损伤外，必伴有气血的内伤。正常情况下，体内气血调和，血行脉中、气守脉外，关节诸窍得以濡养，则关节通利。若有外力作用于肢体，比如扭伤时的暴力，损伤经脉，本应行于脉中的血溢于脉外，凝滞于局部，血的凝滞阻碍气的运行，导致气闭塞不通，血溢脉外，气滞局部，形成气血内伤，故见痛、见肿。正如《医宗金鉴》所说：“损伤之症，肿痛者，乃瘀血凝结作痛也。”故临床应诊跌打损伤之用药，常围绕“气血”。

关节肿痛散主要由大黄、当归、川芎、三七、土鳖虫、乳香、没药、侧柏叶、木瓜、薄荷等组成。本品专为跌打损伤后关节气滞血瘀之证而设立，具有较强的活血祛瘀、行气止痛的功效。方中大黄活血祛瘀。《神农本草经》指出：“大黄，性苦寒，主下淤血、血闭、寒热。”现代药理研究[8]亦表明，大黄内含有的大黄素、大黄酚能改善微循环，增加组织液的吸收，降低血液粘稠度，促进血肿的吸收。《医宗金鉴》曰：“凡跌打损伤坠堕之证，恶血留内，则不分何经，皆以肝为主，盖肝主血也。故败血凝滞，从其所属，必归于肝。”关节肿痛散中三七、土鳖虫皆归肝经，皆能行肝经之血，皆能破血消癥。活血化瘀虽为一种治法，但易耗血伤血，有损正气，故加入当归养血活血。川芎，归肝经，性辛散，为血中之气药，走而不守，活血祛瘀作用广泛，适宜瘀血阻滞各种病症。乳香味苦辛，性温，气香窜，偏入气分而擅长调气、镇痛力强；没药味苦性平，入血分，而擅长化瘀，破泄力大。二药并用，为疏通经络之要药。研究[9]发现，乳香、没药配伍川芎，能增加皮肤血流量，促进药物从表皮进入真皮毛细血管，增加药物有效因子的渗入。急性踝关节扭伤早期可有皮下软组织出血，若单用活血药物，则恐加剧其出血倾向，故在关节肿痛散中加入侧柏叶。侧柏叶有凉血止血之功，《神农本草经》指出：“侧柏叶微寒，能凉血止血。”宋瑾等[10]研究表明，侧柏叶能缩短血浆复钙时间，促进血小板的聚集与粘附，影响凝血酶活性并抑制抗凝血酶Ⅲ的活性等。急性踝关节扭伤后期，关节筋络失于濡养，筋络挛缩。木瓜能舒筋通络，加强踝关节扭伤后期功能恢复。《本草经疏》：“木瓜温能通肌肉之滞，酸能敛濡满之湿，则脚气湿痹自除也。”薄荷辛凉走散，可开腠理，提升药力使之直达患处。本品未通过口服，而是直接作用于患处，这样药物中的有效成分通过皮肤毛孔渗透至皮下软组织，可以避免肝脏首过作用或消化道影响而降低药效，能使中药的有效成分充分利用。

本研究结果显示，相对于传统的治疗方法，缪刺联合关节肿痛散治疗急性踝关节扭伤在肿胀、疼痛、活动度与功能方面获得满意疗效，治疗2周后，2组患者双侧踝关节周径差和Kofoed评分均明显改善（P＜0.05），且观察组均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。观察组优良率为92.30%，对照组优良率为73.70%。观察组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

目前，西医对急性踝关节扭伤公认的基础治疗方法为RICE原则，即休息（rest）、冰敷（ice）、加压包扎（compression）、抬高患肢（elevation），同时可配合非甾体类抗炎药等药物治疗[11]。本研究中对照组为扶他林外敷配合RICE原则治疗，观察组为缪刺联合关节肿痛散熏洗治疗，由于时间、人力、物力等相关因素影响，单用缪刺或单用关节肿痛散治疗急性踝关节扭伤的效果尚缺乏研究。此外，本次研究纳入的病例数较少，缺乏大数据的支持，同时随访时间较短。这些因素可能对本次研究治疗效果评价有影响，在今后的研究过程中需要进一步完善。