刘凤斌采用补气健脾祛瘀利水法治疗肝硬化难治性腹水经验

姚思梦， 潘静琳， 张长荣， 范志欣（指导：刘凤斌）

（1.广州中医药大学，广东广州 510405；2.海南省中医院脾胃肝病科，海南海口 570203；3.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

肝硬化难治性腹水是肝硬化失代偿早中期转化为晚期的重要表现。根据2017年《肝硬化腹水及相关并发症的诊疗指南》，肝硬化难治性腹水是指：（1）较大剂量利尿药物（螺内酯160 mg/d、呋塞米80 mg/d）治疗至少1周或间断治疗性放腹水（4 000～5 000 mL/次）联合白蛋白（20～40 g，每日1次）治疗2周，腹水仍无治疗应答反应；（2）出现难控制的利尿药物相关并发症或不良反应[1]。失代偿期肝硬化患者一旦出现腹水，其1年病死率约15%，5年病死率约44%～85%[2-3]。难治性腹水在肝硬化腹水患者中的发生率约为5%～10%，如果发展成为难治性腹水则患者的中位生存期仅6个月左右[4]。西医治疗难治性腹水成本高且尚无确切疗效。难治性腹水属于中医四大难症之一的“臌胀”范畴，其病理因素为气滞、血瘀、水湿。臌胀单纯采用逐水之法往往难以奏效，预后较差，病死率高，中医临床亦尚无理想的应对之策。

刘凤斌教授（以下尊称刘师）师从国医大师邓铁涛教授（以下尊称邓老），是全国第二届百名杰出青年中医、广东省名中医。邓老认为肝硬化腹水（臌胀）的根本病机为本虚标实，本虚多为脾虚，包括脾气虚和脾阳虚；标实多因水液内停、瘀血阻络[5]。刘师长期从事肝病与脾胃病的临床与教学工作，在继承与发扬邓老学术思想过程中，深受邓老五脏相关学说及肝脾相关理论影响，并根据“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病……水唯畏土，故其制在脾”以及“脾主运化水液”等中医理论，提出从脾诊治难治性腹水，采用补气健脾祛瘀法治疗难治性腹水，疗效较显著。现将刘师诊治难治性腹水的思路及经验总结如下。

1 基于肝脾相关论治难治性腹水

臌胀指水停于腹中所致的腹部胀大如鼓的一类病证，临床以腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露为特征的一类疾病，其病理因素多为气滞、血瘀、水湿，三者与肝脾密切相关。肝主疏泄，司藏血，肝失于疏泄，则气滞血瘀。肝病日久横逆乘脾，“诸湿肿满，皆属于脾”。脾主运化，脾病则运化失健，一则运化水液受阻，致水湿内聚；二则运化水谷受限。“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精”，脾虚则精微不化，不能为胃行其津液，清阳不升，浊阴不降，清浊相混，聚集于体内，则成臌胀。正如《灵枢·经脉》所述“足太阴之别……虚则臌胀”。现代医学认为腹水的产生与肝纤维化后假小叶形成导致的肝微循环障碍、门静脉高压、低蛋白血症密切相关，临床也进一步验证了难治性腹水行治疗性放腹水后及补充白蛋白对预防腹水的复发有一定的效果。白蛋白是人体的水谷精微的一部分，假小叶的形成即为血瘀的结果。故健脾补气及活血化瘀是治疗腹水的关键。

2 健脾补气以利水

东汉董仲舒在《春秋繁露》中写到：“天地之间，有阴阳之气，常渐人者，若水之常渐鱼也。所以异于水者，可见与不可见耳，其澹澹也……是天地之间，若虚而实，人常渐是澹澹之中”。指出气与水实为同一类物质，气属阳，无形而动，水属阴，借助气的温煦、推动功能而行与化。腹水后期，肝病日久横逆乘脾，脾气多虚，加之水停腹中，阻碍中焦气机运行，脾为湿困，进一步损伤脾气。气虚无以行水化水，腹水日久难消，即使强行利尿逐水，脾虚根源仍在，腹水亦容易再复。“利水既难奏效，可用培土胜湿以治之。”刘师临床亦多主张欲利水，必先补气。脾胃为后天之本，为气血生化之源，欲补气首当健脾，脾旺肝木亦不易乘之。正如张景岳在肿胀病中提出“水气本为同类，故治水者，当兼理气，益气化，水自化也。”

3 活血化瘀以利水

化瘀利水法起源于“津血同源”理论。从生理角度来看，水属津液，血与津液均来源于脾胃化生的水谷精气，行于脉内为血，溢于脉外即为水。从病理角度来看，“血不利则为水”，血瘀脉内，致水行不畅，聚为臌胀，所谓“瘀血不去，其水乃成”。唐容川亦多次提到利水与化瘀的关系：“病血者未尝不病水，病水者未尝不病血”；“血化水，亦发水肿”；“又有瘀血流注，亦发肿胀者，乃血变成水之证”。刘师亦强调治疗腹水不能单以利水为主，血瘀日久可导致腹水的形成，血瘀为因，腹水为果，故临床应多配伍活血化瘀之药。水本属津液，为人体正常精微物质，精微物质因血瘀致循环代谢紊乱，积而为腹水。攻逐利水治法多为治标之法，利之太过必伤阴，损伤人体正气，用药当慎用大戟、甘遂等攻逐之品。

4 补气以化瘀

肝硬化腹水初起多为气滞血瘀，病久必虚，发展到后期，多为气虚血瘀，血瘀为腹水产生的重要病机，然无论气滞血瘀还是气虚血瘀，治疗关键都在气。《灵枢·决气篇》曰：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”；《灵枢·邪客》亦有：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”之说。营气主要是由脾胃中的水谷精微所化生，注之于脉即为血，血的生成有赖于气的推动和气化作用，气虚则血液化生乏源。血主静属阴，气主动属阳，血的运行必须依赖于气的推动，故古人主张“活血先治气”。张景岳提出的“血无气不行，血非气不化”的观点正是此理。气虚运化乏力亦会导致气滞。脾胃为生气之源，后天之本，人体之气主要赖于脾胃化生的水谷精微之气，故刘师在治疗难治性腹水时多运用大量补气健脾与行气之药相结合。

5 验案举隅

患者陈某，男，55岁，2016年3月17日因“反复腹部胀满9年余”就诊。病史：发现乙肝病史15年，抗病毒治疗6年；饮酒史40余年。患者2001年因呕血、胃穿孔于当地医院住院治疗，发现乙型肝炎及轻度肝硬化。2005年始因腹部胀满多次于当地医院利尿、放腹水治疗。2013年6月因腹胀如鼓至我院（广州中医药大学第一附属医院）住院治疗，诊断为肝炎后肝硬化（失代偿期）腹水，予大量放腹水（7 000 mL）、利尿、补充白蛋白等对症治疗。2015年12月因腹胀再次入我院治疗，诊断为结节性肝癌。2016年1月于外院行肝动脉栓塞术（TAE）。就诊时患者腹胀如鼓，气短乏力，纳差，小便量多，色黄，肝掌，胸部散在蜘蛛痣，舌暗红，苔薄黄，脉沉弦。西医诊断：肝炎后肝硬化（失代偿期）腹水。中医诊断为臌胀（气虚血瘀，湿热蕴结）。中医治疗采用补气活血，清热利湿之法。处方如下：白术10 g，土茯苓30 g，紫苏梗10 g，太子参30 g，蒲公英20 g，枳壳10 g，大腹皮20 g，半枝莲30 g，黄芪30 g，五指毛桃30 g，当归15 g，赤芍15 g，黄芩10 g，泽兰20 g，连翘15 g。共处方14剂，每日1剂，水煎服。

2016年3月31日二诊。患者腹水明显消退，精神可，仍有腹胀，偶有咳白色黏稠痰，辨证同前，治疗守原法，于原方基础上去黄芩，继服14剂。同时辅以还原型谷胱甘肽片、硒酵母片口服。

2016年4月15日三诊，腹胀已愈，未见明显不适。后多次至门诊复诊，未再发腹水，存活至今。

按：患者病程历时较长，加之术后正气已虚，出现气短乏力、纳差等脾气虚表现，舌暗红，苔薄黄，脉沉弦示瘀血、湿热并存，为本虚标实之证，故治疗时采取攻补兼施之法。刘师治疗肝硬化腹水患者时喜用大量黄芪、五指毛桃为药对以补气。五指毛桃又称“南芪”，性缓益气而不生火，扶正而不碍邪，兼能化湿行气，与黄芪配伍，补而不燥。两者均能化湿利水，补而不燥，为补气利水佳品。现代药理证明白术能提升白蛋白含量，纠正白球比，并有显著而持久的利尿作用，与党参相配伍可行健脾利湿之效。当归可改善肝脏微循环，提高白蛋白含量；可补血活血，然其性偏燥，多滋腻，有碍脾胃健运，刘师常将当归与赤芍同用，共奏补血活血之效，而无伤阴碍胃之虞。枳壳、大腹皮、紫苏梗寓气行则水行之义，泽兰祛瘀利水。患者尚存在热与水结之象，予黄芩、蒲公英清肺胃热；半枝莲清热活血利尿；连翘清上焦热，亦有散结利尿之功。全方标本兼治，采用补气扶正以治本，清热祛瘀利水以治标，为刘师补气健脾祛瘀利水思路的体现。患者后期邪去以后，刘师常加大补气健脾药的剂量，五指毛桃可加至90 g，黄芪加至60 g。腹水患者后期多伴纳差，刘师喜用麦芽健脾和胃，疏肝行气，或用鸡内金消食化滞；如瘀血之象明显，加用丹参30 g，或加土鳖虫破血逐瘀。常将丹参、土鳖虫与鳖甲、龟甲、穿山甲同用，寓“加减三甲散”之意，三甲俱为血肉有情之品，擅消血积与癥瘕而不伤阴。现代医学研究认为肝纤维化继发于各种原因导致的肝细胞损伤，肝细胞大量合成和分泌细胞外基质，活化的星状细胞促使肝窦毛细血管化及肝内病理性血管新生，引起肝内微循环障碍。而加减三甲散可改善肝纤维化模型大鼠血清肝纤维化指标，抑制病理性微血管生成，干预血管活性调节因子表达，从而改善肝脏微循环，发挥抗纤维化作用[6]。热象明显时，刘师常加用半枝莲、连翘、藿香、茵陈，清热不忘祛湿。患者长期在刘师门诊调理，腹水未见再发，存活至今。