臌胀分类治法探析

邓治军

（广州中医药大学顺德医院内科，广东 佛山 528300）

臌胀，又称“鼓胀”，是指腹部胀大如鼓的一类病证，中晚期以腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，脉络显露为主要特征，是中医风、痨、臌、膈四大难证之一，历代医家对此多有阐释和发挥。翻阅近年来的有关文献，现代一些医家认为，臌胀相当于现代医学上的肝腹水，甚至与肝腹水等同。笔者认为这种观点是很狭隘的，对辨证论治是十分有害的。基于此，笔者根据历史文献及亲身的临床经验，对臌胀这类病证进行重新梳理探析，以期扩大临床辨证论治之思路，对臌胀患者进行及时有效的防治。

1 臌胀分类的历史沿革

关于臌胀，历代文献论述颇多，在此笔者仅择其有代表性的文献进行梳理，以期探寻臌胀病的分类脉络。

臌胀病名最早见于《黄帝内经》，《素问·腹中论》记载：“黄帝问曰：有病心腹满，旦食则不能暮食，此为何病？岐伯对曰：名为鼓胀”[1]。《灵枢·水胀》记载：“黄帝曰：鼓胀何如？岐伯曰：腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也”[2]。该篇还提出了水胀、肤胀的病名，并与臌胀相比较。《素问·胀论》还根据五脏六腑名将胀分为心胀、肺胀、脾胀、肝胀、肾胀、胃胀、大肠胀、小肠胀、膀胱胀、三焦胀、胆胀。可见，《黄帝内经》只是将臌胀作为一个独立的病名，与其他胀病并列，并未对其进行具体的分类。

东汉张仲景所著的《伤寒杂病论》中未见臌胀病名，但在其《金匮要略·水气病脉证并治》中有关于臌胀病症状的论述，如：“石水，其脉自沉，外证腹满不喘”“肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛，时时津液微生，小便续通”“脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不生，但苦少气，小便难”“肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不得溺，阴下湿如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦”[3]，指出石水、肝水、脾水、肾水的共同症状为腹大胀满，可归纳为臌胀的一类。

隋代巢元方所著《诸病源候论》在其水肿病诸候篇中介绍了“水癥候”和“水蛊候”2 种病证。指出：“水癥者，由经络痞涩，水气停聚，在于腹内，大小肠不利所为也。其病腹内有结块坚强，在两胁间臌臌胀满，遍身肿”[4]。“水蛊由水毒气结聚于内，令腹渐大，动摇有声，常欲饮水，皮肤粗黑，如似肿状”[4]。这里的“癥”和“蛊”实质上是胀病的一类，都有腹水腹胀满的特征。

唐代孙思邈在其《备急千金要方》中不仅提出了水胀和蛊胀的病名，并且还对二者进行了区分。如其《消渴淋闭方·水肿》说：“又有蛊胀，但腹满不肿，水胀四肢面目俱肿”[5]，指出蛊胀只是腹满，四肢面目不肿。但其《解毒并杂治方·蛊毒第四》又说：“蛊注四肢浮肿……腹大如水状”[5]，似乎蛊胀与蛊注是2 种不同的病证，但可以肯定二者都有肿胀的特征。

宋代的杨士瀛在《仁斋直指方论·胀满》中对臌胀有明确的分类，即臌胀大体上可见谷胀、水胀、气胀、血胀4 个分类。该篇说：“失饥伤饱，暮则阴长阳消，谷气难化，故不能食，是为谷胀……脾土受湿，不能制水，水渍于肠胃而溢于体肤，漉漉有声，是为水胀……七情郁结，气道壅遏，上不得降，下不得升，身肿大而四肢瘦削，是为气胀……烦躁漱水，迷忘惊狂，痛闷呕恶，小便多，大便黑，是为血胀”[6]。其中的水肿和气胀更符合《黄帝内经》臌胀之病证，其谷胀和血胀相当于伤食和瘀血之类腹部胀满不适。

元代名医朱丹溪对臌胀亦有论述，但对该病没有分类，并且其在《格致余论·臌胀论》指出蛊胀即臌胀，说“以其外虽坚满，中空无物，有似于鼓，其病胶固，难以治疗，又名曰蛊，若虫侵蚀，有蛊之义”[7]。这实际上是后世医家所说的虫臌。书中还记载一位陈氏患者，“年四十余，性嗜酒，大便时见血，于春间患胀，色黑而腹大，其形如鬼”[7]。明显属于血臌的范畴。丹溪侧重于对该病病因的探讨，认为这种臌胀多为酒食不洁，损伤脾胃所致。

明清时期，医家对臌胀的分类研究有很大的发展，认知日趋成熟和完善。李中梓在《医宗必读》中对鼓胀和蛊胀作了区分，认为“鼓胀者，中空无物，腹皮绷急，多属于气也；蛊胀者，中实有物，腹形充大，非虫即血也”[8]。清代医家吴尚先在其著作《理瀹骈文》中对臌胀有明确的分类，指出“臌胀，单腹大，外坚中空如鼓也，有寒胀、热胀、谷胀、水胀、气胀、血胀、蛊胀之分”[9]。张锡纯在《医学衷中参西录》中根据自己的临床所见，从症状上对臌胀进行了分类，他认为臌胀大致有3 类，即气臌、水臌、血臌。气臌“按之举手即起”“必觉肝胃气滞，是明证”；水臌“按之皆不起”“重按移时，举手则有微痕”；血臌“系瘀血积成，较水臌尤为难治”[10]。

从上述臌胀分类的历史沿革可以看出，首先是有《黄帝内经》臌胀病名的提出，然后是各时代的医家根据临床所见，多从症状的角度对臌胀进行粗略的分类，其分类有并列、有从属，或二者交叉，尽管有些杂乱，但对后世医家的科学分类有着很大的启迪。

2 臌胀分类及病机分析

笔者认为，以病因结合症状为依据，对臌胀进行分类比较科学，也利于临床因类施治。根据这一标准，臌胀大致可以分为气臌、水臌、血臌、虫臌4 个大的类别。

2.1 气臌 对这类臌胀前贤论述不多，因患者无疼痛，胀满也不是很明显，故古今临床上都未引起足够的重视。笔者临床上见过多例，常见症状为上脘胃腹部胀满，有明显的凸凸感，按之随手而起，无疼痛不适，或时胀时减，虚气留滞，按之则濡，B 超显示肝胆部位有很多气体。肝质稍硬，脾大血小板减少，患者多有慢性肝炎史或慢性胆囊炎史。

本类臌胀的病机为脾气亏虚。所谓气虚中满，太阴虚则臌胀也。脾气不健，肝木乘之，清者不升，浊者不降，互相结聚，久滞中州之地，乃成气臌。

2.2 血臌 血臌是气臌的进一步发展，症见腹大坚满，按之不陷而硬，青筋怒张，胁腹刺痛拒按，面色晦黯，头颈胸臂等处可见红点赤缕，唇色紫褐，或有肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉怒张，大便色黑，肌肤甲错，舌质紫黯或边有瘀斑，舌下静脉怒张，脉沉弦或细涩。B 超显示有肝脾肿大，腹水不明显。

肝主疏泄，司藏血，不仅能调畅气机，也能促进津液的输布和血液的运行，所谓“气行则血行，气滞则血瘀”。即初为气结在经，久则血伤入络，气血互结形成血臌。臌胀日久，伤阴耗血，气虚血滞，又致瘀血停着，瘀阻血络，形成恶性循环，以致臌胀日甚。

2.3 水臌 一般是肝硬化的中晚期，因为症状十分明显，患者痛苦不堪，所以求诊者多。临床表现一般是腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄，腹壁静脉显露，小便少，大便溏，甚者胸闷、气短、呼吸困难、双下肢水肿等，同时伴有脾大、食管胃底静脉曲张等门脉高压表现，黄疸、肝掌、蜘蛛痣和肝功能指标异常。

本类病机大多为肝脾肾三脏功能虚衰。肝失疏泄，以致脾失健运，津液不能吸收布散，进而停聚于腹；肝肾同源，肝疏泄不及，以致肾失封藏，肝阴不足，肾精亏虚；同时，脾病日久，脾阳不足，久则损及肾阳，肾的升清降浊功能失司，以致水湿不化，则胀满更甚。

上述3 类臌胀既可单独为病，也可气滞、血瘀、水停互结于腹中综合见症。这种错综复杂的类型往往是肝脾肾三脏同时受病，由肝失疏泄、脾失健运、肾气不化所致。

2.4 虫臌 症见胁腹胀大，可触及痞块，饮食减少，精神倦怠，肌肉瘦削，腹水肿胀，但水量不多，小便短少，大便稀溏，面色苍白或萎黄；或腹皮胀急，反能饮食，面见白斑黑点，或喜食一物，腹中有块，大便偶见长虫。脉弱，舌淡苔白。

这类膨胀大部分是由寄生虫，尤其是血吸虫而引起。解放初期在血吸虫疫水区较为常见，由于当时政府对血吸虫的普查、免费治疗措施得当，该病曾几乎灭绝。近些年由于思想上的麻痹疏忽，该病又有抬头之势。主要是血吸虫内聚肝脏，损伤肝血，阻滞肝脉，致使肝脾肿大，腹胁胀满；积块内阻，运化无力，水液平衡失调，形成腹水肿胀；虫积日久，损伤气血，故见面白、无力等虚弱之象。脉舌征也为虫积内伤，肝血不行所引起。

3 臌胀分类论治法则及重点药方

中医学往往将每类疾病分为许多证型，对臌胀的证型分类也是如此，研究的比较充分，笔者在此不再赘述。因为证型的分类标准至今没有统一，人见仁智，也无法统一。但对每类臌胀的治则是可以达成共识的，我们可以在大的法则下，根据临床症状相机行事，所以本部分只研究治则。

3.1 气臌治则——疏肝理脾 调畅气机 《素问》有言：“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危”[1]。《难经》更强调“气者，人之根本也”[11]；《丹溪心法》也说“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉”[12]。气机升降出入的协调平衡是保证生命正常进行的重要环节，臌胀患者初期往往是气郁导致气滞，正如前所述，气臌的病机为脾气亏虚，肝木乘脾，导致气滞中州。故在治法上要以疏肝理脾，调畅气机为主，如果气机调畅，待中州大气一转，则诸症得减。

临床选药多用调理气机的方药，一般以柴胡疏肝散、逍遥散、越鞠丸等基础方加减。重点药物有柴胡、白芍、绿萼梅、厚朴、枳实、桔梗、佛手、玫瑰花等。笔者最喜用厚朴、枳实、桔梗三味药。厚朴性温，味辛、苦，归脾、胃、肺、大肠经。善燥湿消痰，下气除满。尤其是能行脾胃之气，既能除无形的湿满，又能除有形之实满。《本草汇言》载：“厚朴宽中化滞，平胃气之药也，凡气滞于中，郁而不散……用厚朴可以下气也”。桔梗主归肺经，以开宣肺气为主，有“方中载药之舟楫”之功。枳实微寒，苦泄通降，破气化痰，治胸腹胀满，导滞消痞，通幽力强。枳实与桔梗一升一降，其壅滞之气得利。

3.2 血臌治则——行气活血 软坚散结 气血是人体生命活动的最基本物质。《灵枢·决气》曰：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”[2]。《难经》有云：“气主煦之，血主濡之”[11]。血臌患者须行气与活血并用，气为血之帅，气行则血行，气滞则血瘀，“运血者，即是气”[13]。行气即是疏肝气，运脾胃之气，发挥气的推动作用，使隧道壅塞消除，气血运行畅通，脉络瘀阻症状得以改善，臌胀之病自可向愈。

3.3 水臌治则——培补肝肾 温阳利水 本类臌胀是最为难治的一类。如前所述，该类患者一般已病到晚期，肝脾肾三脏皆损，常见证型为肝肾阴虚，脾肾阳衰。水湿为阴邪，易损伤阳气，而阳虚日久，又导致阴无以滋生，肝肾阴亏，真水不足，阴虚阳衰互为转化，形成恶性循环，腹水反复泛滥，故治疗极为麻烦。治疗当以培补肝肾，温阳利水为本，一味攻逐水邪实为下策。因攻水每可奏一时之效，但腹水消而复起，乃至攻而无效，无药可施。笔者采用培补肝肾，温阳利水法，尽管疗效较慢，但腹水消退后巩固较好，病情稳定，患者生活质量大为提高。

培补肝肾在选方上常用六味地黄丸加减。方中既有熟地黄、山萸肉滋养肝肾，又有茯苓、泽泻淡渗利尿，利水不伤阴，养阴不碍湿。温阳主要是温脾肾之阳，常用桂附理中汤合己椒苈黄丸化裁，通过鼓舞脾肾之阳气而利水。重点药物有制附子、肉桂、人参、白术、防己、椒目、葶苈子等。但附子、肉桂等大辛大热之品不可过用久用，宜用养肝肾之阴的药物佐制。白术剂量可大到30 g 左右，量小难以发挥效用。

只有在腹水较盛，小便极少，患者难以忍受时，才迫不得已使用攻水法，方用十枣汤，衰其大半而止，不可太过，以免伤其正气。待水势衰，仍以培补温阳之法为主。

3.4 虫臌治则——驱虫通络 理气行水 如前所述，虫臌主要是由于虫阻肝脉，内伤肝脾，气血瘀滞，以致水湿内停而成臌胀。正如《灵枢·刺节真邪》所云：“水道不通，日大不休，俯仰不便，趋翔不能，此病荥然有水也”[2]。故治疗宜针对病因，标本兼治，以驱虫与通络为重，佐以理气行水。虫灭络通，其臌自消。

4 结语

分类分型、因人施治是中医的治疗特色和优势，对臌胀的分类研究，不仅有助于对该病本质的理解，而且还会为确定治法、选择方药打开思路。根据笔者的临床体会，凡能准确分类分型施治的臌胀，均能获得较为满意的疗效，一味的套用西医的肝腹水，或笼统的归为臌胀的治疗，其效果大多不确定、不稳定。故对臌胀的分类分型论治研究必须重视，本文的研究还不全面，有待于同仁进一步深入。