汤水福基于通腑泻浊辨治慢性肾衰竭经验

陈曦霞， 张玲， 李林（指导：汤水福）

（1.广州中医药大学第一临床医学院，广东广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

慢性肾衰竭是由于肾小球硬化及肾小管间质纤维化，肾小球滤过率下降，各种代谢废物蓄积在体内，导致水、电解质、酸碱平衡紊乱而产生的一系列症状[1]。慢性肾衰竭的药物治疗目的在于缓解症状，延缓病程进展，以及防治并发症，提高生存率。汤水福教授为广东省中医肾病重点专科学科带头人，广东省第二批名中医师承项目指导老师。汤水福教授从事医疗、教学、科研工作30余年，在治疗慢性肾炎、肾病综合征、慢性肾衰竭、IgA肾病等多种肾病方面积累了丰富的临床经验。现将汤水福教授治疗慢性肾衰竭的经验总结如下。

1 对病因病机的认识

汤水福教授继承了古代医家对于肾劳、水肿、关格、虚劳、癃闭等疾病的认识，认为慢性肾衰竭由石淋、尿血、尿浊、消渴、阴阳毒等多种疾病发展而来，病程较长，发病与久病不愈，或先天禀赋不足，或饮食不节，或劳倦过度，或药毒有关。日久则脾肾亏虚，湿浊内蕴，壅塞三焦，病程迁延，进而产生痰热、湿热、瘀血等病理产物。汤水福教授认为慢性肾衰竭的基本病机为脾肾虚衰，湿浊邪毒壅塞三焦。本病病性属本虚标实，本虚导致了痰、热、瘀的产生，邪实内阻又进一步加重本虚，虚实夹杂，病情迁延。

2 分型施治

汤水福教授师从广东省名老中医洪钦国教授，结合自己多年的临床用药经验，形成了自己独到的辨证论治经验。治疗以通腑泻浊为基本治则，以温胆汤（由半夏、竹茹、枳实、陈皮、甘草、茯苓等组成）为基础方，在补益脾肾、通腑泻浊的基础上进行加减。

2.1 湿浊瘀阻，脾肾气虚证 此型患者临床症见面色暗黄，倦怠无力，气短懒言，纳差呕恶，脘腹胀满，大便无力，尿少，舌淡有痕，脉沉细[2]。治疗以补益脾肾，通腑泻浊为法，方拟温胆汤加黄芪加减。方中所用药物枳实、大黄、积雪草可通腑泻浊，法半夏、竹茹化痰和胃止呕，陈皮、枳壳理气行滞，白术、茯苓健脾渗湿，黄芪、山药健脾益气，山萸肉、熟地黄补益脾肾。兼夹湿热者酌加黄连、黄芩、白花蛇舌草等清热利湿；兼夹水气者酌加猪苓、泽泻等行气利水；兼夹血瘀者酌加丹参、桃仁、红花等活血化瘀；兼夹浊毒者酌加蚕砂、石菖蒲、佩兰、木香等泻浊蠲毒。

2.2 湿浊瘀阻兼脾肾阳虚证 此型患者临床症见面色黧黑，倦怠无力，形寒肢冷，恶心呕吐，浮肿，大便稀烂，尿少，舌淡胖，苔白腻，脉沉细。治疗以温补脾肾，通腑泻浊为法，方拟温胆汤加附子加减。方中枳实、大黄通腑泻浊，陈皮、竹茹化痰和胃止呕，白术、茯苓健脾渗湿，附子与淮山温补脾肾；水肿明显者酌加桂枝配合附子助阳化气，浊毒内阻恶心欲呕加砂仁、蚕砂、石菖蒲、生姜；兼腰痛者可加杜仲、续断；畏寒肢冷患者常加淫羊藿、巴戟天；耳鸣、腰膝酸软肾精不足者可加桑寄生、山萸肉、菟丝子。

2.3 湿浊瘀阻化热证 此型患者临床症见口苦心烦，渴不欲饮，口舌糜烂，肢体肿痛，大便秘结，小便量少赤涩，舌质红、苔黄厚腻，脉数。治疗以清热祛湿，通腑泻浊为法，方拟黄连温胆汤去半夏为主方加减。方中黄连、积雪草、鹿衔草清热祛湿，枳实、大黄通腑泻浊，陈皮、竹茹化痰和胃止呕，茯苓、白术健脾利湿。湿热盛者，加用白茅根、石韦、车前草以加强清热祛湿。清热祛湿的同时，常配合使用滋养阴津的中药，如玄参、麦冬等；合并双目干涩、腰膝酸软等肝肾阴虚患者常加女贞子、旱墨莲、枸杞子。

3 遣方用药经验

3.1 通腑泻浊，祛邪不忘扶正 《素问·阴阳应象大论》有云：“清阳出上窍，浊阴出下窍；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑。”汤水福教授认为，慢性肾衰竭患者脾肾虚衰，清阳不升，浊阴不降，使得水湿浊瘀等邪毒壅塞三焦，故主张祛浊邪，但患者往往病程日久，正气不耐攻伐，故祛邪不忘扶正。汤水福教授宗《素问·灵兰秘典论》所言：“大肠者，传导之官，变化出焉”，遣方用药时予大黄、虎杖通大便，使得湿浊之邪及毒素从大便而出，邪有出路，但攻伐不宜太过，每日大便2～3次为宜。《神农本草经》中描述大黄“主下瘀血，血闭寒热，破癥瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”。若患者不耐大黄苦寒，大便次数较多，质稀烂不成形，可改用大黄炭。若患者体质尚可者，还可配合使用复方大黄灌肠液（大黄、槐花、积雪草等）保留灌肠，以助祛邪外出[3-4]。但祛邪不可太过，因此汤水福教授在祛邪的基础上常予黄芪、人参、白术、山药等以健脾扶正。

3.2 注重活血通络 《金匮要略》言：“血不利则为水”；《血证论》曰：“又有瘀血流注，亦发水肿者，乃血变成水之证”。可见水停血瘀二者之关系。本病病机为浊邪壅塞三焦，三焦为气机升降出入的通道，气滞则水停血瘀，血瘀则进一步加重水肿。现代医学认为，慢性肾衰竭的病理基础是肾小球硬化、间质纤维化和肾小管萎缩；肾纤维化及硬化的病理形态学改变，包括细胞外基质积聚、球囊粘连、血管闭塞、肾疤痕形成等，均缘于肾脏的瘀血病变。现代医学研究亦证实，活血化瘀能改善肾脏微循环，增加肾血流量，改善肾小球滤过，防止微血栓形成，保护残余肾单位，可延缓早、中期慢性肾功能不全病情的进展[1]。此外，慢性肾衰竭患者一般病程较长，多合并贫血，活血药可化瘀血生新血，协助改善患者贫血情况。汤水福教授认为，虚劳患者需适当使用活血化瘀药。用药时可加活血药物如赤芍、丹参、红花、三七、当归等，更常用泽兰、水蛭等药物，既可活血，又可起利水消肿的作用。尤其是白蛋白较低患者，体内呈现高凝状态，可加土鳖虫、僵蚕、地龙、全蝎等虫类药以活血通络兼利水。

3.3 软坚散结以改善肾络癥瘕 汤水福教授认为，慢性肾衰竭的肾小球硬化及肾小管间质纤维化属中医微观辨证之“肾络癥瘕”，病理机制与瘀、虚、痰、毒有关。人体正气受损，邪气内生，毒邪留而不去，造成气滞、血瘀、毒留，聚为癥瘕，积于肾络，即形成肾络微型癥瘕，损伤肾脏，进而使肾脏的功能失调而导致各种肾脏疾病的形成[5]。故汤水福教授认为治疗慢性肾衰竭应在辨证论治的基础上，配伍使用软坚散结中药如海藻、昆布、煅牡蛎等，则疗效更佳。海藻、昆布味咸、性寒，既可软坚散结、又可利水消肿；煅牡蛎软坚散结，擅治各种癥瘕痞块，常与丹参、土鳖虫、地龙合用，以消癥散结。

3.4 擅用风药，注重中医调护 汤水福教授指出，感冒以及劳累是引起肾功能进展的两大主要原因。慢性肾衰竭患者久病而脾、肺、肾俱虚，脾气虚衰，清阳不升，倦怠乏力，故患者须劳逸结合，防止过劳耗气；患者肺卫不固，易致外感，故须注重调护，防止外感。现代医学亦认为，慢性肾衰竭患者大多已经使用过不同疗程的糖皮质激素或免疫抑制剂，致使患者机体抵抗力下降，再加上蛋白质流失过多而出现营养不良等，患者极易出现上呼吸道感染，而感染常使本病进一步发展。对于合并呼吸道感染的肾衰患者，汤水福教授常采用防风、紫苏叶、柴胡、蝉蜕等风药以疏风解表；痰多者加枇杷叶、浙贝母等清热化痰；咽痛者加僵蚕以利咽散结，选用甘草、桔梗、玄参、麦冬、岗梅根等以清热滋阴利咽。同时嘱患者起居有节，锻炼身体以升提阳气。

3.5 及时改善慢性肾衰竭所致失眠、心力衰竭等并发症 慢性肾衰竭患者，由于痰浊上扰心神，或湿浊瘀阻，郁久化热上扰心神，或脾肾亏虚，水火不济，常出现失眠症状。现代医学研究表明，随着肾功能衰竭的进展，慢性肾衰竭尤其是尿毒症患者普遍存在失眠症状，失眠发病率在20%～70%[6]。引起失眠的直接原因有不宁腿综合征、睡眠中周期性肢体运动和睡眠呼吸暂停等，或由代谢毒素蓄积导致皮肤瘙痒难解而影响睡眠。汤水福教授临证常于基础方上加减用药，痰浊上扰心神者加石菖蒲，热扰心神者加黄连、生地黄，心神失养者加麦冬、莲子、百合，因夜晚下肢麻木、抽搐导致的不寐患者常加龙骨、珍珠母、夜交藤，因夜晚皮肤瘙痒导致失眠患者，常加白鲜皮、地肤子。

对于慢性肾衰竭后期患者，慢性心力衰竭是该病的主要并发症之一，也是死亡的主要原因，其中电解质紊乱、代谢性酸中毒、顽固性高血压、透析相关因素等均是其危险因素[7]。中医认为，肾衰患者久病，脾肾虚惫，湿浊之邪泛滥，凌心射肺，症状可出现心悸胸闷、唇色紫绀，气短乏力、喘促不可平卧，与西医理论的水钠潴留导致的慢性心力衰竭症状一致。甚者肾病及心，心阳欲脱，症见四肢厥冷、冷汗淋漓、汗出如珠如油，气促，脉微欲绝等，病情凶险。汤水福教授认为，此时除了西医常规予血液透析、强心、利尿、扩血管等治疗外，中医亦能发挥其优势。《黄帝内经》有云：“急则治其标，缓则治其本”。治疗宜以泻肺行水，下气平喘为法，用药予葶苈大枣泻肺汤加减，加用丹参、三七、泽兰等以活血利水；慢性心衰急性发作时，患者往往烦躁，血压较高，可加用平肝潜阳药物如龙骨、牡蛎，既可平肝潜阳，又可收敛肾精。双下肢水肿者还可配合芒硝外敷，可取得良好的疗效。

4 病案举例

患者许某，女，28岁，于2018年11月23日初诊。主诉：血肌酐升高1年余，反复颜面及双下肢浮肿11个月，加重半个月。患者神清，精神状态一般，颜面浮肿，晨起甚，双下肢中度凹陷性水肿，疲倦乏力，腰胀痛，左侧甚，无恶寒发热，无头晕头痛，无胸闷心悸，无腹痛腹泻，口苦无口干，纳差，恶心欲呕感，眠可，泡沫尿，大便调。近期体质量增加5 kg。否认高血压、糖尿病、冠心病等。查体：神清，精神一般，面色暗黄，颜面浮肿，右侧肾区无叩击痛，左侧肾区轻微叩击痛，双侧输尿管行程无压痛，双侧肋脊点、肋腰点无压痛，双下肢中度凹陷性水肿。舌淡暗苔薄黄腻，脉弦。辅助检查：2018年9月7日于中南大学湘雅二医院查泌尿系彩超，结果示左肾大小约89 mm×38 mm，右肾大小约87 mm×38 mm，输尿管及膀胱未见明显异常。后遵医嘱服用尿毒清颗粒（1袋，每日3次）、多糖铁复合物（1粒，每日1次）、维D钙咀嚼片（1粒，每日1次）。2018年10月18日于广州中医药大学第一附属医院血分析结果显示：白细胞：7.6×109/L，中性粒细胞百分数：74.5%，血红蛋白量：83 g/L。血液生化检查结果提示：白蛋白：37.5 g/L，尿素氮：11.21 mmol/L，肌酐：346μmol/L，尿酸：460μmol/L。尿液检查示尿微量蛋白：3 546.8 mg/L，尿微量白蛋白/尿肌酐：2 775.8 mg/g。西医诊断：（1）慢性肾衰竭5期；（2）肾性贫血。中医诊断：虚劳（湿浊瘀阻，脾肾气虚证）。治以补益脾肾，通腑泄浊为法，方拟温胆汤加黄芪为主方加减：法半夏10 g，竹茹15 g，枳壳10 g，大黄10 g，茯苓30 g，黄芪30 g，丹参30 g，积雪草30 g，槐花15 g，土鳖虫10 g，海藻30 g，蚕砂10 g，三七10 g。处方14剂，每日1剂，水煎，饭后服。

2018年12月7日二诊。患者颜面及双下肢水肿较前减轻，纳差，乏力，恶心感较前好转。复查血液及尿液生化检查，结果提示：肌酐：286 μmol/L，尿微量蛋白：896.3 mg/L，尿微量白蛋白/尿肌酐：768.5 mg/g。患者症状较前好转，但诉仍有腰痛，遂守前方，去蚕砂，加杜仲15 g及酒山萸肉10 g。处方14剂，每日1剂，水煎，饭后服。

2018年12月21日三诊。患者颜面及双下肢水肿基本消失，纳眠可，大便每日1～2次，大便质地正常。复查血液及尿液生化检查，结果提示：肌酐：253μmol/L，尿微量蛋白：367.5 mg/L，尿微量白蛋白/尿肌酐：215.3 mg/g。疗效满意，后期于门诊规律复诊，病情稳定。

按：本例患者为青年女性慢性肾衰竭患者，汤水福教授辨证为湿浊瘀阻，脾肾气虚证。缘患者素体本虚，加之摄生不慎以致为病，病成日久不愈，久病损及脾肾，故脾肾气虚，水湿内生，湿邪久停则化为湿浊毒邪。脾胃亏虚，运化失司，故见纳差、疲倦乏力，浊阴上逆，则出现恶心欲呕感，肾虚则腰府失养，故腰痛，舌脉亦为佐证。方中大黄、槐花、积雪草通腑泻浊，法半夏、竹茹化痰和胃止呕，枳壳理气消积，茯苓健脾渗湿，黄芪健脾益气，丹参、三七、土鳖虫活血通络，蚕砂祛湿化浊止呕，海藻软坚散结。诸药合用，疗效甚佳，患者症状改善明显，血肌酐值亦逐步下降。

综上所述，慢性肾衰竭病因复杂、病情迁延，虚实夹杂，甚者病情笃危。针对慢性肾衰竭脾肾虚衰，湿浊邪毒壅塞三焦的基本病机特点，汤水福教授将古人理论与临床实践相结合，治疗以补益脾肾、通腑泻浊为法，方拟温胆汤加减，临证中擅用风药、虫类药、活血药，并联合通络法、软坚散结法等，可提高患者的生活质量，延缓患者病情的发展，取得较好的临床效果。