从痰论治痫病文献研究

麦华永， 于征淼

（1.广州中医药大学第一临床医学院，广东广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

痫病（即癫痫）是一种发作性神志异常的疾病，其主要的临床表现为发作性精神恍惚，甚则突然昏倒，昏不知人，两目上视，口吐涎沫，四肢抽搐，或口中怪叫；或发作前可伴眩晕、胸闷等症状，移时苏醒，醒后如常人，常伴疲乏无力等症状[1]。传统中医认为痫病的发生与痰密切相关。如《丹溪心法·痫》指出痫病“无非痰涎壅塞，迷闷孔窍”；《医学正传·癫狂痫证》认为：“痫病独主乎痰”；《寿世保元·痫证》指出：“脾虚则生痰，蓄极而通……令风痰上涌而痫作矣。”

1 从痰论治痫病之理论依据

1.1 痫病患者大多数病程较长与痰邪致病伏藏体内、反复发作的特点相关 痰是津液代谢的病理产物，又是致病因素。痰是痫病的重要病机。痰邪致病多具有伏藏体内、反复发作的特点。刘茂才教授认为“癫痫之痰非比寻常，胶着顽固非一时可化，其一也；深伏颅内、筋骨、脏腑，常匿于无形，其二也”[2]。且癫痫之痰可随风气而聚散，顽痰不去，则病情反复。痫病患者大多数病程较长，这与痰邪伏藏的病理特点有关。

1.2 痫病发作可见“有形之痰”的症状 文献中记载痫病发作大多存在吐沫、口吐涎沫、喉中痰鸣等有形之痰的症状。如《证治要诀·五痫》曰：“痫有五……手足搐搦，口眼相引、项背强直，叫吼吐沫，令顷乃苏”；《证治准绳·痫》曰：“痫病仆时口中作声，将醒时口吐涎沫。”此为伏痰壅盛、随气逆而涌出的表现。痰鸣、吐涎沫等与癫痫发作时的自主神经性症状相似，包括喘鸣，严重时可出现急性神经源性肺水肿[3]。

1.3 痫病还具“无形之痰”的症状 痫病的临床表现除具以上发作时的“有形之痰”症状外，还具“无形之痰”的症状。无形之痰生于中焦脾胃，癫痫发作之前可见胸痞呕恶；无形之痰上扰清窍，可见眩晕、头部昏蒙；无形之痰蒙闭心窍，神机失用，轻则呆视、意识模糊，重则突然仆倒、不省人事。中医素有“痰迷心窍”的说法，神志异常多与痰有关，痫、癫、狂等神志异常疾病均与痰具有密切关系，《丹溪心法·癫狂》云：“癫属阴，狂属阳……大率多因痰结于胸”。痫病反复发作，可导致精神及性格的改变，即癫痫性精神障碍[4]，类似癫病，符合痰邪的症状特点。癫痫的复杂部分性发作是成人最常见的发作类型，经典表现为意识模糊、呆视、手中动作停止，部分患者表现为自动症，又称为精神运动性发作，该类症状亦与痰邪致病特点相符。

2 痫病痰证的可能相关实验室微观指标

目前，痰证的常用现代实验室微观辨证指标与自由基引起的脂质过氧化相关，这些实验室微观指标包括超氧化物歧化酶（SOD）、丙二醛（MDA）和Na+-K+-ATP酶等。过量的自由基可引起脂质过氧化反应，损伤生物膜，一方面生成代表性产物MDA，另一方面抑制Na+-K+-ATP酶活性，从而引起细胞水肿和水钠潴留[5]。SOD可以清除自由基，从而减少MDA形成。根据中医学理论，痰因水湿不得运化凝聚而成，如果机体长期存在氧化应激，代谢产物堆积，其过程也与痰浊的形成类似。林信富[6]发现中风痰证患者血清MDA含量比非痰证及正常人显著升高，SOD同工酶活性明显下降。李玲孺[7]研究痰湿体质与氧化应激的关系，发现痰湿体质人群无论肥胖与否，其抗氧化能力及抗氧化酶活性有代偿性增高倾向，表现为MDA表达有增高趋势，外周血SOD基因表达明显下调。有动物实验提示脾阳虚模型大鼠体内存在着明显的自由基攻击和氧化损伤[8]。

目前尚无关于中医痫病痰证微观辨证的研究报道。但是，前述反映痰证的实验室指标与痫病的病理机制密切相关。癫痫发作可造成脑缺氧，脑血流灌注不足，机体的组织在氧代谢障碍时产生大量氧自由基，导致氧化应激反应，损伤线粒体及生物膜，会进一步加重脑细胞损伤，增加癫痫的易感性[9]。另外，过度释放的自由基导致神经细胞的死亡可诱导癫痫发生[10]。Shakeel S等[11]在毛果云香碱致小鼠癫痫持续状态的实验中，发现预先给予柚皮素治疗的小鼠脑组织脂质过氧化程度显著减轻，MDA含量较对照组降低，谷胱甘肽含量和其他抗氧化酶较对照组有明显改善。Hamed S A等[12]发现伴心血管疾病危险因素的癫痫患者血中MDA含量高于正常人。在颞叶癫痫（TLE）患者的脑组织中，谷胱甘肽和SOD等抗氧化系统发生改变，表明氧化应激持续存在[13]。

3 从痰论治痫病诸法

痰为痫病的重要病机，王立忠教授认为痰邪贯穿于痫病病程的始终，可见于痫证未成之时，亦可见于缓解期及发作期[14]。痫病之初起和发作之时，风火痰瘀为标，以熄风、清热、豁痰开窍、化瘀为法；痫病误用寒凉，或素体寒，则予温化寒痰；痫病迁延不愈，耗伤正气，邪气未退，多为虚实夹杂，故祛痰同时，多予补虚，如健脾化痰、补益肝肾。

王坤等[15]通过检索国内数据库探索癫痫用药规律，发现治疗痫病的药物存在固定搭配，置信度最高的关联群为半夏—陈皮—茯苓—天南星。司富春等[16]通过数据挖掘研究痫病方剂使用，发现使用频率最高的为祛痰剂，方药主要为定痫丸、涤痰汤、礞石滚痰丸。由此可见，采用化痰法治疗痫病已被医家广泛应用。

3.1 化痰治疗痫病的基本方为定痫丸 定痫丸出自清·程国彭《医学心悟·卷四癫狂痫》，“痫者……虽有五脏之殊，而为痰涎则一，定痫丸主之”。定痫丸的组方严谨，主要由天麻、川贝母、半夏、茯苓、茯神、胆南星、石菖蒲、全蝎、僵蚕、竹沥、琥珀、陈皮、远志、丹参、麦冬、辰砂等组成。其中的天麻、川贝母、胆南星、半夏、陈皮、石菖蒲、远志、僵蚕、竹沥等均有化痰之效，涉及燥湿化痰、润燥化痰、化痰开窍、清热化痰、化痰熄风、化痰宁神、化痰通络等多种治痰之法，为化痰法治疗痫病的基本方剂。在此基础之上加减化裁，可治多种证型之痫病。国医大师熊继柏认为痫病病机的关键在于“痰邪作祟”，常用定痫丸加减治疗痫病属风痰闭阻证患者[17]。

姚志浩等[18]探究定痫丸联合丙戊酸钠片治疗癫痫，采用随机平行对照研究，结果表明联合用药疗效优于单纯西药。笱玉兰等[19]在维持原有抗癫痫药的基础上，运用定痫汤加味治疗风痰闭阻证耐药性癫痫，结果显示定痫汤加味可减少癫痫发作频次，缩短发作持续时间，减少不良反应。定痫丸的抗癫痫作用可能是通过多种途径达到的，如朱萱萱等[20]采用腹腔注射戊四唑制备癫痫大鼠模型，发现与模型对照组比较，定痫丸组的大脑皮质γ-氨基丁酸含量升高、谷氨酸含量降低，海马中c-fos的阳性细胞数减少，推测定痫丸作用机理与降低谷氨酸含量、升高γ-氨基丁酸含量以及阻断c-fos基因表达有关。周胜利等[21]研究定痫丸治疗癫痫的作用及机制，采用腹腔注射青霉素制备癫痫急性模型，按实验设计给各组大鼠采用不同剂量灌胃给药，结果显示定痫丸能减少癫痫发作频率，降低脑组织MDA含量，升高SOD活性，推测其抗痫机制可能与抑制自由基引起的脂质过氧化反应、增加自由基的清除等有关。

3.2 清热化痰 肝气久郁则化火，痰浊长蕴则化热，肝火夹痰热上蒙清窍而成本病，治法用药应“寻痰寻火，分多少治之”。常用龙胆泻肝汤合涤痰汤治疗，龙胆泻肝汤苦寒泻肝经湿热实火，涤痰汤可化痰开窍。

周绍华教授认为痫病是因痰瘀凝结于脑内，化热生风[22]，因此在临床上以清热化痰、活血散结、熄风止痉为治疗方法，善用温胆汤加味（如黄连黄芩温胆汤、柴胡黄连黄芩温胆汤等）治疗痫病。马融教授认为热痫是痫病发展过程中表现为热证的一类证型，总括其病机为热盛、炼痰、生风，借用《温病条辨》“三焦分治”治疗思路，提出痫病三焦辨证纲领，确立清热豁痰熄风的治疗原则[23]。曹勇等[24]的随机对照试验结果显示，与单纯西药治疗相比，龙胆泻肝汤合涤痰汤加减治疗癫痫发作期痰火扰神证，可明显减少癫痫发作频次和持续时间，改善患者生活质量，增强机体抗氧化应激能力。

3.3 温化寒痰 癫痫日久，正气虚耗，阳气虚衰或素体阴寒内盛，或误用寒凉攻下太过，则可成阴痫。阴痫发作时可见面色晦暗，手足清冷，昏愦，抽搐时作，口吐涎沫。治疗应以温化寒痰，开窍醒神为法。《三因极一病证方论》中使用药性辛温热的黑附子、生天南星、生半夏、白附子治疗阴痫。多版《中医内科学》[1，25-26]采用五生饮合二陈汤治疗阴痫。五生饮中含有生南星、生半夏、生川乌、生白附子等毒性药物，且半夏与乌头配伍属于“十八反”，有关五生饮的临床研究报道较少。

杨杏林等[27]认为痫之痰深遏潜伏，黏腻胶固难化，此时需用破涤力强及开导推动之药物，以祛实邪之积聚；通过辨病辨证相结合，提出应采用辛热开破法（组方药物主要为川乌、胆南星、半夏、白附子、川芎、白芍、蜈蚣、黑大豆、生姜）及温阳除痰治疗间脑癫痫，取得良好效果。姚奇志[28]进行五生饮煎液的制剂研究，确定对生半夏、生川乌、生天南星采用布包煎，高效液相色谱法（HPLC）测定五生饮水煎剂中三种乌头类生物碱的方法可靠，准确性良好，并进行急性、亚急性毒性试验，均未见明显毒性反应。黎兴键等[29]采用减味五生饮合二陈汤灌胃治疗阴痫模型大鼠，并以治疗大鼠的含药血清处理谷氨酸损伤后的PC12细胞，发现含药血清可提高细胞活力及降低Ca2+浓度。

3.4 化痰活血 临床发现痫病患者有时瘀阻之象不明显，但病久难愈，而采用活血法治疗后有较好疗效，因此可从痰瘀互阻进行辨证。痰浊与瘀血可相互影响，痰浊停留可致气血不畅，气滞血瘀则津液流通受阻变为痰浊，痰瘀互结可使痫病反复发作[30]，缠绵难愈。

王净净教授主张痫病痰瘀阻滞时要遵循“治痰要活血，活血则痰化”的原则[31]。痰浊停滞甚者，当理气化痰为主，活血化瘀为辅；因瘀血滋生痰浊者，当活血化瘀为主，兼以理气化痰。余瀛鳌教授认为难治性癫痫的病机主要责之痰、瘀，以潜镇止痫、化痰通络为主要治法，制定痫病通治方“癫痫促效方”[32]。《中医内科学》第2版[33]采用血府逐瘀汤加半夏、胆南星治疗瘀血内阻挟痰之痫病；采用通窍活血汤加半夏、胆南星、竹茹、远志治疗瘀阻脑络、痰涎偏盛之痫病。

胡静[34]采用桃红四物汤合涤痰汤加减治疗癫痫52例，结果显示中西医结合的疗效明显优于单一西药治疗。郭宁等[35]进行以豁痰活血的抗痫煎剂治疗癫痫的随机对照试验，结果提示中西医结合治疗在改善临床症状、脑电图等方面优于单一西药治疗。

3.5 补虚化痰 痫病日久，或小儿肺脾肾相对不足，虚中有实，此时痫病的治疗不应一味化痰。《景岳全书·癫狂痴呆》指出：“复有阴盛阳衰及气血暴脱而绝无痰火气逆等病者，则凡四君、四物、八珍、十全大补等汤，或干姜桂附之类，皆必用。”《医学传灯·痫症》认为痫病属于阴者，“治之难愈，宜用六君健脾汤，八味地黄丸，亦所必用也”。脾胃虚弱挟痰则应益气健脾化痰，用六君子汤类方加减。肝肾阴虚挟痰则应滋补肝肾，佐以清热化痰，方用大补元煎加竹茹、天竺黄、贝母等。

王国三认为痫病的治疗，化痰尤应重视温阳，因肾虚是癫痫发病之根，肾阳是一身阳气之根本，气血津液得阳温化才不致津液停聚为痰，在善后调理时加入温阳补肾之品以扶正祛邪，杜绝痰的产生[36]。胡桂轩等[37]采用归脾汤加石菖蒲、制天南星、全蝎治疗小儿癫痫日久，证属气血耗散、肝脾肾亏虚者，效果优于西药对照组。邓仕龙等[38]运用健脾补肾化痰法治疗小儿癫痫，治疗后发作频率减少及脑电图改善。张横柳教授创立益气熄风化痰法，并制成“痫宁片”治疗癫痫，动物实验提示其能降低大鼠脑内c-fos的水平[39]，上调慢性癫痫大鼠海马区GAD65的表达[40]。

4 从痰论治痫病的各类中药

治疗痫病的常用化痰中药可分为辛温化痰药、清热化痰药及具有独特功效的化痰药。

4.1 辛温化痰药 辛温化痰药的代表为半夏、白附子、天南星，三者均来源于天南星科植物，性味均辛、温。刘平安等[41]分析37篇名老中医医案癫痫用药规律，发现使用频率最高的药物为胆南星和半夏。半夏长于燥脾湿而化痰浊，温脏腑而化寒痰，多用于痫病属痰湿者；天南星性走窜，专走经络，散风镇惊，为祛风痰要药。生天南星药性辛燥而烈，毒性较大，能温化寒痰，如五生饮，制天南星苦温辛燥，擅治经络风痰、顽痰，而胆南星经过炮制后，性变凉润，辛温燥烈之性大为减弱，且无伤阴之弊。白附子既能燥湿化痰，更擅祛风止痉。

4.2 清化热痰药 竹沥、天竺黄、礞石等为临床上治疗痫病使用较多的清热化痰中药。清化热痰药的性味多苦、辛或甘、寒。苦能燥能泄，故能清热祛湿，辛能行能散，行气行血而痰不生。竹沥甘寒，入心、肝经，质滑性速，可通达上下百骸毛窍诸处，能清热豁痰，定惊利窍。天竺黄甘寒，性缓，也可逐痰开窍，擅定惊止抽搐。礞石质重性坠，味咸，长于下气坠痰，为“利痰圣药”，且可平肝定惊，多用于治疗顽痰胶结，如用治积痰惊痫的礞石滚痰丸。因礞石药性重坠猛烈，非热痰内结不化之实证者不用。

4.3 具有独特功效的化痰中药 如石菖蒲、天麻、远志、僵蚕等。石菖蒲辛苦而温，芳香而升散，擅开窍豁痰，用治痰浊蒙蔽心窍之证。天麻甘、平，入肝，《本草汇言》言其“主头晕虚旋，癫痫强痉……一切中风，风痰等证，”有祛风痰之效，擅平抑肝阳，祛风止痉。远志苦、辛，入心开窍，可豁痰开窍，使心气通，擅安神益智，交通心肾。僵蚕味咸，辛，性平，主小儿惊痫，能祛风痰，对痫病夹痰热者尤宜。

定痫丸中包含以上多种化痰药，攻补兼施，寒热并用，针对病因病机，豁痰开窍，平肝熄风，镇惊心神，其处方原则对痫病的遣方用药有参考作用。

4.4 化痰药现代药理研究 临床研究表明，癫痫患者的血浆黏度、红细胞沉降率、红细胞聚集指数均有不同程度的升高，脑血流量减少和红细胞变形能力降低[42]。化痰药（如半夏、瓜蒌、浙贝母、石菖蒲）有不同程度降低全血黏度的作用，且可显著增加红细胞的变形能力，在一定程度上可改善脑部供血[43]。

马永刚[44]对从半夏中提取的半夏生物总碱进行药理实验，结果显示半夏生物总碱具有抗癫痫作用，认为其机理可能与抑制兴奋性神经递质的释放，减少大鼠脑内兴奋性神经递质谷氨酸（Glu）的含量，增加脑内γ-氨基丁酸（GABA）受体mRNA的表达，增加GABA受体的数目等有关。天南星、白附子能延长尼可刹米诱发的小鼠惊厥潜伏期[45]。天麻含有的天麻素[46]、石菖蒲中的α-细辛醚[47]具有抗癫痫作用。竹沥的化学成分[48]、远志含有的远志皂苷与生物碱[49]及僵蚕含有的草酸铵[50]均有抗惊厥作用，僵蚕提取物能对抗兴奋性氨基酸诱导的神经毒性，从而保护海马神经元、降低脑缺血及其他因素导致的神经损伤[51]。贝母的主要活性生物碱贝母素甲可能通过降低难治性癫痫大鼠大脑皮层糖蛋白介导的多药耐药相关蛋白1（P-gp/MDR1）的表达，降低抗癫痫药的耐药性[52，53]。

综上，中医治疗痫病的历史源远流长，痫病从痰论治更是被广泛应用于临床。本研究对痫病从痰论治的理论和临床实践进行了总结和阐释，并结合现代药理研究成果对痫病化痰诸法进行整理。随着现代医学对痫病认识的不断深入，将有助于痫病中医学病机的理解，从而提高痫病的中医疗效，拓宽癫痫的治疗思路。