HELLP综合征1例行髂内动脉球囊阻断剖宫产术的手术护理配合

裘 凌

衢州市妇幼保健院，浙江衢州 324000

HELLP综合征是妊娠高血压的严重并发症之一，以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，常危及母儿生命[1]。孕34周以上孕妇一旦确诊HELLP综合征应立即终止妊娠[2]。终止妊娠方式多采用剖宫产，贺芳等[3]报道剖宫产率为81.5%。但由于HELLP综合征疾病本身原因，剖宫产过程易出血。随着介入技术在产后出血、止血上的应用逐渐成熟，临床研究证实髂内动脉置管行髂内动脉球囊阻断术能够起到较好的止血效果[4]。衢州市妇幼保健院对1例双胎妊娠合并HELLP综合征患者实施了双侧髂内动脉留置球囊及剖宫产手术，效果较好，现将手术护理配合报告如下。

1 病例简介

患者，女，35岁，已婚，0-0-0-0(足月产-早产-流产-现有子女均无)。因“停经36+5周，阴道流液4 h”于2015年8月9日入院。2014年11月12日行“体外受精-胚胎移植术”，停经12周B超提示：宫内孕双活胎。入院后查体：生命体征平稳，血压149/92 mmHg，胎位为左枕前(LOA)/右枕前(ROA)，胎心为136～147次/min，宫缩不规则，宫口未开，羊水清，估计胎儿体质量2 400～2 500 g。心脏彩色超声辅助检查：窦性心律，短P-R间期；肺动脉瓣轻度反流，室间隔略增厚。实验室检验：血小板65×109/L,凝血酶原时间(PT)13.0 s,活化部分凝血活酶时间(APTT)44.8 s,凝血酶时间(TT)23.3 s,谷丙转氨酶145 U/L，谷草转氨酶94 U/L。诊断为：HELLP综合征，未足月胎膜早破，双胎妊娠，先兆早产，体外受精-胚胎移植术后，孕1产0孕36+5周LOA/ROA待产。考虑患者为HELLP综合征，预防术中大出血，保障术中母婴安全，术前当日9时由介入科医生行数字减影血管造影(DSA)手术，双侧髂内动脉留置球囊，置管成功后于当日15:00在全麻下行子宫下段剖宫产术，入室测血压147/93 mmHg，脉搏80次/min，呼吸20次/min。15：10其中一胎以托头方式取出，为女活婴，脐带绕颈一圈，体质量2 400 g，1 min及5 min的Apgar评分分别为9分、10分；15：11另外一胎以托头方式取出，为女活婴，体质量2 200 g，1 min及5 min的Apgar评分分别为7分、9分。胎儿娩出后，立即向球囊内注入0.9%氯化钠溶液进行双侧髂内动脉阻断，阻断时间30 min，15：20人工剥离胎盘，胎盘剥离面活动性出血，子宫收缩乏力，遂立即予大纱布填塞宫腔，持续按摩子宫；15：30患者血压115/58 mmHg，脉搏105 次/min，氧饱和度100%，予卡前列素氨丁三醇注射液250 μg宫体注射、催产素10 U宫体注射及可吸收线缝扎出血活跃处，行子宫背带式缝合，后宫缩略好转，子宫后壁近宫颈内口出血停止，宫腔仍间歇出血。15：50再次催产素10 U静脉滴注及欣母沛250 μg宫体注射，后宫缩好转；16:10按医嘱逐步分次、缓慢抽出球囊内的氯化钠溶液，直至球囊全部放空胎盘剥离面仍无活动性出血，出血控制；17:00手术结束，术中出血1 500 ml。16:20抽血复查血常规、血凝等，显示白细胞21.3×109/L，红细胞2.74×1012/L，红细胞压积 26.3 %，血小板55×109/L，中性粒细胞比率91.9%，血红蛋白 75 g/L，钾3.85 mmol/L，钠138.0 mmol/L，氯102.2 mmol/L，PT 13.7 s，APTT 45.7 s，TT 24.8 s，血浆D -二聚体3.00 mg/L。血压156～140/76～93 mmHg，无头晕眼花，无恶心呕吐等其他不适症状，予拉贝洛尔片100 mg，8 h 1次口服降压治疗，予抗生素每8 h 1次、继续护肝治疗。产妇于8月19日出院，肝功能明显好转，电解质无异常。

2 护理配合

2.1 建立抢救小组

由于患者为HELLP综合征未足月双胎妊娠，为确保术中母婴安全，术前成立抢救小组。抢救小组由1名新生儿科医生、2名麻醉师和5名护士组成。1名麻醉师负责协调指挥；A护士负责与台上器械护士清点器械，添加手术台上所需药品、物品；B护士负责静脉输液输血，观察产妇病情；C护士负责抢救车用药及出入量记录；D、E护士与1名新生儿科医生、1名麻醉师负责新生儿的抢救。

2.2 完善抢救物品的准备

立即准备缩宫素、卡前列素氨丁三醇注射液、欣母沛、血凝酶、宫腔填塞纱条、70～80℃等渗盐水，将成人抢救车推至手术间内备用。新生儿准备吸引器、吸痰管、胎粪吸引管、氧气面罩、新生儿喉镜及镜片、气管导管、脉搏氧饱和度仪、肾上腺素、纳洛酮、等渗盐水等。

2.3 病情观察

由于患者病情较重，术中易发生大出血情况，因此需严密观察其术中病情变化。C护士手术开始时注意导尿管情况，观察尿量、尿色，及时记录，并保持尿管通畅；注意吸引瓶引流液情况，在胎儿娩出前准确记录羊水量，胎儿胎盘娩出后，准确记录出血量[5],及时报告手术医生；患者出现子宫收缩乏力，器械护士递宫腔纱条给医生进行宫腔填塞，用大号盐水巾浸湿70～80℃等渗盐水，盐水巾展开包裹住整个子宫表面，按摩子宫，促进子宫收缩，A护士遵医嘱与器械护士双人核对后，递给手术医生卡前列素氨丁三醇注射液250 μg宫体注射。B护士遵医嘱予以缩宫素10 U+等渗盐水250 ml静脉滴注，控制输液速度，及时记录所用药物及时间。A护士在胎儿胎盘娩出后，及时汇总手术台上盐水巾，用称重法估计出血量，报告医生。考虑本例患者术中出血大于800 ml，子宫未缝合完毕，持续性宫缩乏力，胎盘剥离面仍有出血，B护士遵医嘱输注血小板、新鲜冰冻血浆，遵医嘱予以葡萄糖酸钙静脉缓慢推注；考虑患者为全麻手术，注意做好保暖措施，防止低体温的发生。经上述处理，本例患者尿量100 ml,色清，导尿管通畅；术中血压在138～150/80～90 mmHg，脉搏在76～81次/min，氧饱和度100%。

2.4 髂内动脉球囊阻断的护理

为预防术中大出血，本例患者在剖宫产术前先行介入下髂内动脉预置管，然后再进行剖宫产手术，待胎儿娩出后，巡回护士立即向球囊内注入0.9%氯化钠溶液2.0～ 2.5 ml，阻断髂内动脉血流，以减少出血并降低子宫切除的风险。文献报道，髂内动脉球囊阻断时间在间隔30～40 min后将球囊松开是安全的[6]。因此，每次阻断时间30 min，阻断时间不宜过长,2次阻断间歇应排空球囊10 min[7-8]，总阻断时间最长不超过60 min。为此，巡回护士及时向医生报告阻断时间，以防止阻断时间过长。胎盘娩出后，手术医生开始缝合止血，巡回护士按医嘱逐步分次、缓慢抽出球囊内的氯化钠溶液，直至球囊全部放空胎盘剥离面仍无活动性出血，然后器械护士协助医生缝合子宫切口。术后球囊排空保留2～4 h，穿刺侧下肢制动8 h，平卧24 h，每小时触摸足背动脉搏动1次。本例患者双侧髂内动脉阻断时间30 min，术后返回病房按摩子宫未见明显阴道流血，尿色清，自诉无头晕眼花，触摸足背动脉搏动明显，观察4 h后拔除球囊导管。

2.5 新生儿复苏抢救

巡回护士提前预热辐射床，备气管插管的用物，复苏囊，复苏面罩，氧流量调至5 L/min，打开新生儿血氧饱和度仪。本例患者分娩出第1名女婴的1 min及5 min Apgar评分分别为9分、10分，状况较好。分娩出第2名女婴的体质量2 200 g，1 min及5 min Apgar评分7分、9分，立即吸痰，擦干全身，注意保暖，保鲜膜包裹四肢及躯干，减少散热；然后重新摆正体位，采取鼻吸气位，肩部垫自制2～3 cm肩垫，以免过度仰伸，测心率为97次/min，氧饱和度62%，按医嘱进行正压通气，并协助麻醉师、儿科医生对新生儿的抢救，遵医嘱给予纳洛酮等药物，4 min后新生儿肌张力、皮肤颜色好转，送新生儿监护中心继续观察。

3 小结

HELLP综合征虽然发病率低，但是一旦发生，进展迅速，危害大，必须立即手术终止妊娠。但由于疾病本身原因，手术中易发生大出血，因此要做好手术护理配合。术前成立抢救小组，明确职责分工，完善抢救物资配备，以有效应对大出血的发生；术中严密观察病情变化，及时提醒医生，胎儿娩出后，立即启动髂内动脉球囊阻断的护理，同时做好新生儿复苏抢救，以保证手术成功，促进母婴安全。

(致谢：本文承蒙温州医科大学张丽清副主任护师的耐心指导，特此感谢！)