持续室性心动过速患儿在体外膜肺氧合支持下行射频消融术1例的手术配合

赵杭燕，诸纪华

浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310052

心律失常是儿童较常见的心脏疾病，其中又以快速型心律失常居多。自1991 年射频消融术引入国内开始治疗儿童预激综合征以来，随着射频消融术的发展，国内多家医疗机构开展了射频消融治疗小儿快速型心律失常[1-2]。体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)作为最高级的体外生命支持技术，是将体内的血液引出体外，经膜肺有效的氧摄取和二氧化碳排出，再将氧合后的血液通过人工泵回流至体内，从而对患者进行长时间的心肺支持，使心肺得到充分休息，全身氧供和血流动力学处在相对稳定的状态，为肺功能和心功能的恢复赢得宝贵时间[3]。虽然射频消融术目前以创伤小、安全性高、疗效好、术后恢复快等优势，成为儿童各种快速心律失常的首选根治方法，但在ECMO支持下行射频消融术报道较少，且ECMO支持患儿循环不稳定，射频消融术时存在一定的风险，因此需手术护士密切配合，才能保证手术顺利完成。2019年1月，浙江大学医学院附属儿童医院心血管内科收治了1例持续室性心动过速发作致心功能不全的患儿，后在ECMO支持下行射频消融术，手术顺利，现将手术配合体会报告如下。

1 病例简介

患儿，女，1岁5个月，因“咳嗽5 d，喘息3 d，发现心率快1 d”于2019年1月16日急诊收治入ICU。入院查体：体温38.1℃,心率174次/min，呼吸36次/min，血压94/63 mmHg，意识清，心音低，心律不齐。心电图提示阵发性室性心动过速。胸片示：两肺渗出性病变，肺淤血待排，心影增大，心肌病变可能。入院诊断：急性重症肺炎；心律失常(室性心动过速)。入院后给予气管插管、呼吸机辅助通气，咪达唑仑、芬太尼镇静镇痛，予抗感染、营养心肌等对症治疗。先后予利多卡因静脉推注，胺碘酮、普罗帕酮、注射用甲泼尼龙琥珀酸钠微量泵注射，维拉帕米口服，多次电复律等治疗，心律无明显变化。患儿持续室性心动过速导致心功能不全，有使用ECMO指征，于入院后4 h行ECMO置管。心率波动于170～230次/min，多学科会诊讨论后，完善术前准备，1月17日患儿在ECMO支持及气管插管、静脉复合麻醉下行心电生理检查加射频消融术。在三维标测系统(CARTO)标测下重建右心室激动顺序图，消融时间120 s，电流功率40 W、温度55℃及两次巩固消融各30 s，观察20 min，未见心动过速发作。患儿经ECMO支持下行射频消融术后心率、心律恢复正常，术后第2天撤除ECMO，术后第4天撤离呼吸机，术后继续抗感染治疗肺炎，同时给予索他洛尔、普罗帕酮、卡托普利治疗心律失常。1月22日转入心血管内科，期间有间歇性心律不齐发作。2月13日再次出现室性心动过速，患儿循环稳定，在气管插管、静脉复合麻醉下再次行心电生理检查加射频消融术，过程顺利，术后持续窦性心律，安返病房。2月18日患儿生命体征平稳，心率100次/min，未闻及心杂音，双肺呼吸音清，腹平软，肝脾未及肿大，遵医嘱予出院，出院后门诊随访2个月，心率控制在正常范围。

2 手术配合

2.1 术前准备

2.1.1物品及人员准备

立即启动麻醉手术中心应急系统，麻醉医生、手术室护士(包括介入室护士和巡回护士)、放射科医生、手术医生第一时间就位。麻醉科医生检查麻醉药品及插管物品和抢救设备的性能。介入室护士了解患儿病情后准备射频消融手术所需器械、仪器设备，一次性耗材，明确术中特殊物品和需求，尤其需确认消融针等特殊耗材的型号、备用数量等，与ICU确认术中备血及特殊的用药。放射科医生负责介入手术室内数字减影血管造影仪器的开机运行和检查。手术医生向手术团队成员告知术中需求和注意事项。统一信息，进入待手术状态。

2.1.2术前转运

该患儿为ECMO支持下的转运，手术室、ECMO团队医护人员在转运前设计转运路线，清除途中治疗车、人员等一切障碍物，确保转运途中的安全。ECMO团队设专人引导员2名，做好引导、转运途中清除障碍及突发状况的应援。根据ICU到手术室的路线预计转运时间，备好气源、仪器设备电源等物资。出发前检查各管道的连接是否稳固，保持氧合器各管路接头及电源、氧气管连接紧密，避免氧气管脱出及管道扭曲、打折、受压，保证氧气罐氧气充足，仪器电池电量充足[4]。转运过程中，2名ECMO团队医生负责体外循环颈部插管的固定及ECMO仪器的转运；麻醉医生负责呼吸机气道管理；巡回护士负责液体管路管理，备齐抢救物品。转运中实时监测SpO2和呼吸机各项参数，包括呼吸频率、呼吸节律、潮气量、气道压力、报警等[5]。本例患儿转运途中共用时6 min，转运过程顺利，ECMO流量稳定。

2.2 术中配合

2.2.1仪器及人员定位

本例患儿ECMO为颈部动静脉置管，进入介入室后，将ECMO仪器固定放置于患儿右手侧，与手术床平行，距离约50 cm，ECMO团队成员在此处进行仪器检测，固定动静脉管路并严密观察。麻醉机放置手术床右前方，避开数字减影血管造影设备基座，妥善固定气管插管管路。射频消融仪放置手术床左侧尾端。手术医生站立于患儿右侧。介入室护士站立于床尾偏向右侧端，便于投递相应物品。全体参与救治的人员穿戴铅衣和铅围脖，佩戴放射剂量检测仪。患儿非手术区域用铅衣覆盖保护。

2.2.2护士配合

巡回护士安置患儿取平卧位，臀部垫高5 cm，双腿向两侧稍展开间距15 cm，上臂自然放置于身体两侧，术前予24 G留置针左右手背外周静脉置管，供推注肝素及静脉滴注乳酸钠林格液，液体滴速40 gtt/min。协助CARTO系统工程师连接标测系统、电生理监测仪等设备。介入室护士按医嘱配制含1 250 U/ml的浓肝素10 ml，含5 U/ml的淡肝素500 ml共 5瓶备用；手术医生右股静脉穿刺成功后，遵医嘱外周静脉内推注肝素10 mg，肝素化剂量1 mg/kg；及时传递刀片、穿刺外鞘、导管、导丝等一次性耗材，与巡回护士核对并做好记录。

2.2.3射频消融术护理

由于ECMO运行时，在右心房内产生负压，影响射频消融导管的行进方向和操作，因此消融术需在暂停ECMO运行状态下进行，暂停ECMO运行可能对患儿的循环造成一定的影响，因此，两者之间需要权衡协调进行。手术操作时巡回护士严密观察患儿SpO2、心率、心律、血压的变化。本例患儿在团队紧密合作和严密监测下，手术医生完成穿刺、置入外鞘后，心率维持118～131次/min，血压维持在61/45 mmHg～88/80 mmHg之间，维持不理想，在ECMO运转下继续观察35 min，等待消融时机。待患儿心率稳定于84次/min，血压103/86 mmHg，试停ECMO运转，将导管送入，立即进行消融。本例患儿因采用静脉-动脉(V-A)ECMO模式，如果术中发生ECMO系统进气量较多，可能造成离心泵停转ECMO仪器停止工作，或大量的体循环气体栓塞，导致患儿死亡或发生严重的脑损伤。介入室护士关注手术医生的操作，手术医生在退导管时告知ECMO团队成员，夹闭ECMO管道，立即进行射频消融。保证手术台上台下人员的信息传递无误，避免干扰。手术结束后、启动ECMO运转前，手术医生、ECMO团队成员、介入室护士三方确认导管内导丝已拔出并封堵导管出口，避免ECMO系统进入过多气体。观察20 min，未见心动过速发作。术毕手术室护士与ECMO团队成员共同检查并且持续关注ECMO装置管路内有无渗血、凝固、气泡等，经检查管路运行正常。本例患儿无并发症发生，术中共停ECMO运转4次进行射频消融操作，其中一次手术医生判断有进气风险而停ECMO运转。

2.3 术后处置

射频消融术结束后整理好各类管路，保持ECMO置管、人工气道以及静脉通路通畅，避免管路受压、扭曲，密切观察管道中及置管口有无凝血和出血情况。本例患儿全身肝素化，可能有出血倾向，术后股静脉穿刺部位予纱布覆盖按压20 min，渗血停止后再予绷带加压包扎。整理用物，双人核对术中使用的药物和一次性耗材。待患儿生命体征平稳后转回ICU，在转运前同样做好各种气源、设备等准备，手术室护士与手术医生、ECMO团队成员和麻醉医生共同转运，并与ICU护士做好交接工作。

3 小结

ECMO技术在儿科领域的应用越来越广泛，在救治重症患儿中承担着非常重要的角色。本例室性心动过速患儿，在ECMO技术支持下行射频消融术，临床少见。术前做好充分的准备工作，提前规划转运路线，术中合理有序放置各类仪器设备，多方严密监测、权衡协调并紧密配合手术医生，是确保手术成功进行的关键。