器官移植患者医院感染防控措施查检单的应用管理

洪 芳，俞 超，高春华，王 辉，赵丹丹，黄晓玲

浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003

器官移植后，受者处于免疫功能低下状态，是感染的高风险人群，其对感染性疾病的抵抗力尤其低下。一旦发生感染，多数病情危重，治疗复杂，花费昂贵，而感染本身及抗生素应用还会影响移植器官的功能[1]。器官移植患者术后前期通常需在ICU进行严密监护，渡过移植物与受体的适应期，而ICU是医院感染的高发部门，各种耐药菌及导管相关感染发生率较高，使用查检单的方式可以在短时间内对重要环节进行质量检查，第一时间查漏补缺，以保证安全，其最早应用于航空业[2]。为保障患者在ICU住院期间医疗护理安全，规避不必要的医院感染风险，浙江大学医学院附属第一医院ICU以安全查检的方式自行设计针对器官移植患者的医院感染防控护理措施查检单，对医院感染防控措施各条目进行相应分类，并加以执行，取得了较好的临床效果，现报告如下。

1 查检单的设计

查检单作为质量管理工具，近些年被医院管理者引进，用于提高医疗护理质量。ICU集中了170余种治疗护理操作，各类安全查检表已覆盖于临床危重患者管理的多个方面[3]。根据中华人民共和国卫生行业标准WS/T592-2018《医院感染预防与控制评价规范》[4]，同时查阅ICU预防医院感染措施的相关文献[5-6]，结合科室规章制度，设计器官移植患者医院感染防控护理措施查检单(简称查检单)。查检单眉栏部分包括日期、患者姓名、住院号、床号、诊断、护士签名等，查检表执行项目分6个维度，分别为手卫生、皮肤清洁、口腔清洁、导管管理、饮食管理、周围环境清洁消毒。具体内容见表1。

表1 器官移植患者医院感染防控措施查检单

2 临床应用

2.1 移植护理团队成立与培训

科室内成立器官移植亚专科护理团队，团队成员共12人，分别由N4护士(在同一专科科室工作≥10年且通过医院相关考核)1名，N3护士(在同一专科科室工作≥5年且通过医院相关考核)6名，N2护士(在同一专科科室工作≥2年且通过医院相关考核)5名组成，主要负责器官移植术后患者护理工作，对团队成员进行集中培训。其中N4护士作为该团队的组长，在护士长的指导下共同制定相关培训计划，课程设置12学时，每次2学时，共6次，按计划一个月完成医院感染控制、器官移植专科护理、移植后免疫治疗、查检单使用方法和检查操作等方面培训内容，邀请医院感染管理专家和心脏与肺移植医疗专家进行授课。每次培训后行理论考核，不定时进行床边抽查，结果由护士长、护理组长进行点评。通过培训，团队成员均掌握了查检单的使用方法和查检的具体操作内容，并能熟练按查检单要求进行护理操作及质量查检。

2.2 查检单使用方法

考虑到查检单的执行对象涉及医生、护士、工勤人员及家属，因此该查检单的填写由团队成员所担任的管床护士负责完成，组长负责督查完成质量。查检单执行流程：对收治的器官移植患者，入科当日即启用此查检单，每日由管床护士将当日的查检单放置于患者床边。各执行者分别落实查检单上列出的具体内容，每班管床护士对照查检单所列项目，对器官移植患者的各项医院感染防控措施逐项查检，每项查检完成后在相应“□”内打“√”，如果未执行某项措施，应在相对应“□”内打“×”，并注明原因，尽可能做出弥补，例如患者因外出检查或其他治疗原因，中断了11：00的口腔护理，应延后时间有效落实口腔护理。为保证查检的连续性和有效性，交接班时由管床护士对照查检单逐一交班，交班者确保本班的各项措施均已落实完成，接班者熟悉下一班需执行的项目，并按时完成，确保查检单内容无遗漏。当移植患者离开ICU后(转科、出院或死亡)，当班管床护士将该患者所有查检单统一放置到指定处，由护理组长对所有回收的查检单按时间顺序进行整理，并检查填写规范性，存档2年。

2.3 质量控制

由护士长主持，移植亚专科护理团队每月底举行一次例会，主要反馈本月收治的器官移植患者的护理情况。组长反馈本月查检单的落实情况及完成质量，鼓励团队成员提出进一步改进和修正的建议。如患者撤离呼吸机改为经口饮食后，增加“餐具使用前是否消毒”的选项，避免患者因餐具不洁引起肠道感染及腹泻。组长加强对工勤人员的监督，试纸测定施康消毒液配置的浓度是否符合规范，并拍照上传医院感染管理群，以保证清洁消毒的效果。查检单的填写规范同时也被纳入质量监控范围，从落实到监督再到反馈，真正将查检单用到实处。每季度，由组长统计查检单的发放总数及有效回收总数，并计算回收率与各项目执行率。

3 结果

2017年共收治器官移植患者27例，2018年共收治器官移植患者29例；两年累计发放查检单1 401张，回收1 288张，总回收率为91.93%，2018年起对查检单的使用规范实施统一培训管理后，回收率由2017年89.57%上升至2018年94.17%。同时对比分析了实施前后查检单中所涉及的6个项目的执行率：其中手卫生的执行率从90.07%上升至98.21%，皮肤清洁的执行率从80.57%上升至93.35%，口腔清洁的执行率从78.92%上升至84.47%，导管管理的执行率从90.92%上升至95.42%，饮食管理的执行率从75.12%上升至82.82%，周围环境清洁消毒的执行率从81.97%上升至86.67%。2017年器官移植患者中2例患者痰液培养为肺炎克雷伯杆菌，1例患者痰液培养为鲍曼复合醋酸钙不动杆菌；2018年器官移植患者中2例痰液培养为肺炎克雷伯杆菌。2017年至2018年所有入住ICU的器官移植患者均未在血培养及尿培养中检出阳性菌。

4 体会

4.1 查检单可提高工作效率确保护理质量

查检单可以在短时间内对重要环节进行质量检查，提高工作效率，从而最大程度的保障患者医疗护理活动的安全执行[7]。随着查检单在临床使用时间的推移，对器官移植患者进行保护性隔离，严格执行医院感染相关措施的意识在ICU日常工作中得到潜移默化的提升。通过查检单的应用及组长抽查监督，有效保障了医院感染措施的落实。由于受器官供体和自身移植条件的限制，临床往往为不定期收治，某一时间段移植患者较集中，而接下来很长一段时间几乎无移植手术，导致护士对该类患者的护理缺少温故而知新的机会。查检单的设计和应用能使护士明确器官移植患者在医院感染防控方面的具体护理行为。医院感染防控涉及接触患者及为该患者服务的各个群体，包括医生、护士、家属、工勤人员，需要时时监督执行情况，并且有反馈的长效机制，如此才能保障执行质量。查检单的设计和应用及移植护理团队的架构和职责，在移植患者预防医院感染上能确保工作流程顺畅，提高工作效率，保证医疗安全与护理质量。2017年1月至2018年12月期间，查检单回收率呈正性提高。查检单填写的完整性提高，说明其正逐渐被临床认可，成为护理移植患者的一项工作习惯。

4.2 查检单能提高医院感染防控的有效性

查检单的设计主要目的是便于管理移植患者的医院感染防控，降低医院感染发生的风险，提高移植患者存活率。有针对性地将各执行者进行工作重点分类，在落实措施时更有效。例如护士需关注的措施主要从所有执行者的手卫生、患者个人卫生包括皮肤、口腔、导管等方面细化；对家属的要求主要为探视的注意事项，如接触患者时的手卫生，提供清洁生活用品；对工勤人员的要求则是具体落实周围环境的清洁消毒措施。手卫生居医院感染防控首位，是ICU护理质控一项必不可少的敏感指标[8]。器官移植患者由相对固定人员特级护理、单间隔离，手卫生依从性更易达标。导管感染也是ICU医院感染目标监测的主要内容，无论是否为器官移植患者，医护团队都会重点关注[9]。结果显示对查检单的使用实施规范培训管理后手卫生执行率为98.21%，其次为导管管理95.42%。执行率较低的有饮食护理项目82.82%与口腔清洁84.47%，因危重患者多数行机械通气，常行肠内营养支持，对口腔护理有效性及不洁管饲或摄食餐具引起的肠道感染关注度欠缺。皮肤清洁项目中，近年来推行ICU患者无盆化擦拭以降低皮肤表面菌落数[10]。本研究在器官移植患者中取消脸盆、毛巾使用，改用消毒沐浴湿巾对患者进行全身清洁，秋冬季消毒沐浴湿巾使用前先放入加热器加热后再使用，增加患者舒适度，执行率从实施前80.57%上升至93.35%。期间尽管有患者发生肺部感染，痰培养和肺泡灌洗液培养阳性，但在ICU未发生因严重医院感染影响疾病转归的不良事件。

4.3 不足与展望

从研究设计上缺少了前瞻性的对照试验，以期证明器官移植患者医院感染防控措施查检单的有效性，包括是否能减少多重耐药菌感染率、减少ICU住院日、降低医疗费用等；就查检单内容而言，按目前临床实践推荐罗列了相关查检项目，但医院感染防控的具体内容不是一成不变的，随着新证据出现查检内容也将不断更新。查检单不仅适用于医院感染防控，未来还可应用于护理器官移植患者的其他方面，进一步推进移植护理团队建设，形成移植护理文化，亦可推广到护理工作的其他领域，为提高护理质量与患者治疗效果起到一定辅助作用。