王自敏教授辨治狼疮性肾炎的经验及医案举隅

闫蒙蒙 任永朋 邢海燕 张敏 王自敏（指导）

1.河南中医药大学第一临床医学院 郑州 450000 2.河南省中医药研究院附属医院 3.河南中医药大学第一附属医院

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种以多系统、多脏器受累为特征的自身免疫性结缔组织病，狼疮性肾炎（lupus nephritis，LN）是SLE最具代表性的脏器损害，也是影响SLE患者预后及导致死亡的主要原因之一。据统计，50%～70%的SLE患者临床上有肾脏受累的证据[1]；肾组织活检提示，几乎所有SLE患者都存在不同程度的肾脏病理损害[2]。目前，LN尚无根治方法，西医主要应用糖皮质激素和免疫抑制剂等治疗，但存在缓解率低、易复发及不良反应明显等问题。近年来中西医结合诊疗LN效果明显，具有增强疗效、改善患者预后及缓解免疫抑制剂不良反应等多方面优势[3]。

王自敏教授是国家二部一局第四批全国老中医药专家学术经验指导老师，河南中医药大学第一附属医院肾内科创建人、学科带头人。王老从事肾病临床工作60余年，师古不泥，治疗LN有独到的见解和丰富的经验。笔者有幸跟师王老，受益颇丰，现将王老治疗LN的经验总结如下，以飨同道。

1 病因病机

根据LN的疾病特点，中医学将其归于 “温毒发斑”“蝴蝶斑”“阴阳毒”“痹症”等范畴。王老认为，其病因病机有内外两端，内因是素体虚弱、情志失调或劳倦过度等，导致肝脾肾受损，气血两虚，正不胜邪，邪毒入舍于肾，形成本虚证；外因有日光暴晒，邪热乘虚入侵肌肤，或服食辛辣热毒之品，或接触某些化学毒物，或久居湿浊有毒之处等，皆可引起肝脾肾受损，毒邪燔灼营血，血脉痹塞，导致阴虚火旺、热毒炽盛，甚则毒瘀伤络，形成标实证。总之，本病以肝脾肾受损为本，热毒血瘀为标，为本虚标实之证，内、外合因而发。本病在急性期表现为一派风热瘀毒之象；进入发展期，毒邪侵及脏腑，热邪耗气伤阴或激素类阳性药物伤及阴液，则阴虚火旺、气阴两虚或肝肾阴虚；慢性期久病不愈，致阴损及阳、脾肾两虚，久虚则气血凝滞、瘀毒阻络，脏腑功能衰退。本病以“虚、热、瘀、毒”为主要病机特点，可互相转化，形成恶性循环，使病情缠绵难愈[4]。

2 分期辨证

王老强调分期、分型辨证治疗，将本病分为急性期（风热瘀毒证）、发展期（气阴两虚证、肝肾阴虚证）和慢性期（脾肾阳虚证、湿热瘀毒证）三个时期，认为本病以正虚为本、邪实为标，湿热、浊毒、血瘀夹杂其中，虚实错综复杂。临床治疗应标本兼治，祛邪勿忘补虚，补虚不忘攻实。以下依据病机特点和临床表现将LN具体分为五种证型。

2.1 风热瘀毒证 见于急性期。王老认为此为风热毒邪侵袭，痹阻经脉，络热血瘀，燔灼营血所致。正如《瘟疫论》中论述：“血为热搏，留于经络，败为紫血。”[5]症见：面部红斑，或肢体紫斑，肌肤瘙痒，关节肿痛，口腔溃疡，发热不退，脱发，小便黄赤，舌质红，苔黄，脉浮数。治宜疏风清热、化瘀解毒，方用荆防败毒散合银翘散加减，药物组成为防风、秦艽、蝉蜕、金银花、荆芥、连翘、栀子、半枝莲、地肤子、川芎、牛蒡子、竹叶。若高热口渴、关节肿痛、腰胁胀痛，其热在气分，加生石膏、知母；面部斑纹暗红、吐血、衄血、小便黄赤，其热在营血，加生地黄、水牛角、丹参、赤芍、墨旱莲、茜草；烦躁不安、大便秘结，加大黄、郁李仁、肉苁蓉。

2.2 气阴两虚证 见于发展期。王老认为此为风热毒邪清退后，伤及气阴，多见于患者长期服用激素之后。症见：少气懒言，身困乏力，易感外寒，面赤颧红，手足心热或有盗汗，口燥咽干，舌质红，苔薄，脉沉细数。治宜益气滋阴、扶正固本，方用黄芪地黄汤（经验方），药物组成为黄芪、生地、牡丹皮、山茱萸、枸杞子、盐菟丝子、覆盆子、丹参、赤芍、甘草。方中黄芪补气，生地、枸杞子、菟丝子、覆盆子滋阴补肾；热毒之邪耗气伤津，气虚推动无力、津亏血行涩滞而成瘀，用牡丹皮、丹参、赤芍凉血活血。若兼阴虚火旺者，加半边莲、半枝莲、白花蛇舌草、蒲公英；水肿者，加车前子、茯苓皮；心悸气短者，加太子参、麦冬、五味子、酸枣仁。

2.3 肝肾阴虚证 见于发展期。王老认为此属热毒长期浸淫，耗伤津液，阴血亏损所致。症见：面赤，咽干，两目干涩，口渴欲饮，五心烦热，发脱齿摇，腰膝酸软，头晕耳鸣，或长期低热，盗汗，小便黄赤，舌质暗红，苔少，脉细数。治宜滋补肝肾，方用杞菊地黄丸合四物汤加减，药物用生地黄、熟地黄、牡丹皮、枸杞子、菊花、当归、白芍、山茱萸、茯苓、泽泻。若兼有湿热之象，加生薏苡仁、白豆蔻、滑石、炒杏仁；尿热、尿血者，加墨旱莲、鱼腥草。

2.4 脾肾阳虚证 见于慢性期。王老认为此型多见于LN中后期，火毒侵淫，日久不愈，损耗阴精，阴损及阳，致脾肾阳虚。症见：面浮肢肿，腰以下肿甚，倦怠懒言，腰膝酸软，畏寒肢冷，纳少腹胀，溲少便溏，舌体淡胖有齿痕，苔白腻，脉沉细。此时应注意明辨脾虚和肾虚，偏脾虚者以实脾饮加减，偏肾虚者以真武汤加减。但不可过用附子、肉桂等大辛大热之品，以免引动内热，热毒复燃，加重病情，可改用淫羊藿、仙茅。若大量蛋白尿不退者，加金樱子、菟丝子、桑椹子；全身水肿严重者，加冬瓜皮、玉米须、巴戟天。

2.5 湿热瘀毒证 见于慢性期。本病久治不愈，湿热毒瘀互结，深伏于里，为标实诸症。症见：口粘咽痛，面色晦暗，颧红疖肿，口唇发绀，腰部胀痛，足趾瘀紫，带下、阴痒，舌质紫暗或有瘀点，苔黄腻，脉沉滑数或迟涩。治疗必先祛邪，后扶正固本。治宜清化湿热、活瘀解毒，方用四妙丸加减，药物用苍术、黄柏、川牛膝、生薏苡仁、蒲公英、白花蛇舌草、丹参、红花、三棱、莪术。

3 临证体会

3.1 早期治疗，巩固疗效，防止复发 本病存在病情重、治疗周期长、起效缓慢及疗效欠佳等问题，因此王老认为在疾病初期就应充分重视、积极治疗，以防迁延不愈、变证丛生。患者病情缓解后，不应立即停止治疗，因狼疮火毒之邪内伏，加上激素、免疫抑制剂的使用，热毒和药毒相合，易致病后气阴两亏，病情反复，此时当以益气滋阴、化瘀清热为法，用药要注意补而不滞，助其虚而清余邪[6]。因此，王老建议在蛋白尿转阴后，采用辨证治疗，坚持服用汤药，以巩固疗效，防止复发。

3.2 中西合璧，辨病辨证，相得益彰 单纯西药治疗LN虽可迅速起效，但存在价格昂贵、不良反应多以及治疗后易反复等问题，故王老主张中西医结合治疗，以起到优势互补、增效减毒的作用。中药可以缓解激素、免疫抑制剂等药物的不良反应，如消化道溃疡、月经不调、骨质疏松、脱发、感染等[7]；清热解毒类中药还可提高巨噬细胞吞噬功能，调节淋巴细胞作用，增强机体免疫力[8]。李显红等[9]研究发现，应用清热活血法治疗LN能明显减轻西药的不良反应。

3.3 善用药对，切中病机，效如桴鼓 王老善用药对，笔者将王老治疗LN常用药对总结如下。（1）枸杞子、菟丝子：王老认为，大量使用激素耗伤阴液，致肾脏开阖不利，精微下泄，故常以二子补肾填精，使肾气充沛，精关得固。（2）半枝莲、半边莲：二药可清热解毒，利尿消肿，合用效佳。现代研究认为，半枝莲多糖对胸腺、脾等免疫器官的指数具有提高作用，且能提高小鼠外周血T细胞百分率，增强免疫[10]。半边莲的有效成分生物碱，对降低肾素活性、缓解血管重塑有一定效果[11]。（3）生地、牡丹皮：“生地黄乃新掘之鲜者，为散血之专药”[12]；牡丹皮重在凉血不留瘀，活血不动血，二药相须为用，可清热凉血滋阴，常用于LN阴虚血瘀证。

3.4 清热解毒，活血化瘀，贯穿始终 本病急性期多实证，随着疾病进展进入发展期、慢性期，最终可能出现肝肾阴虚、脾肾阳虚证。但王老认为热、瘀标实证贯穿于疾病全程，热毒灼伤脉络，溢于脉外，形成瘀浊之邪，因此清热解毒、活血化瘀法非后期单用，应贯穿始终，用药如赤芍、丹参、牡丹皮等。现代药理研究表明，丹参多酚酸盐对肾脏组织有显著的保护作用，并可减轻肾脏纤维化程度[13]。

4 验案举隅

患者马某某，女，55岁，2009年9月29日初诊。主诉：间断关节肿痛及面部红斑4个月余。2009年5月于外院肾穿刺病理诊断为LN（Ⅳ型），其后以强的松及环磷酰胺治疗。至王老处就诊时，检查示：血沉45mm/h，补体C3 0.402g·L-1，C4 0.143g·L-1，抗双链DNA抗体（+），抗核抗体（+），抗Sm抗体（+）；尿蛋白（+++），24h尿蛋白定量1.7g。口服强的松25mg/d，环磷酰胺分次使用，总量已达5g。症见：精神萎靡，面部红斑，手指关节红肿、但疼痛不甚，口干、粘腻，头晕耳鸣，五心烦热，腰膝酸软，舌质暗红，苔腻，脉数。西医诊断：LN（Ⅳ型）；中医诊断：蝴蝶斑（肝肾阴虚兼湿热证）。治法：滋补肝肾、清利湿热。处方：生地黄30g，枸杞子20g，牡丹皮30g，菊花30g，山茱萸20g，茯苓20g，泽泻20g，滑石30g，炒杏仁9g，白豆蔻12g，半枝莲30g，半边莲30g，徐长卿15g，萆薢20g，甘草6g。 共14剂，日1剂，水煎服。另予黄葵胶囊清利湿热，强的松缓慢减量，停用环磷酰胺。

10月15日二诊。患者精神好转，面部红斑，关节红肿减轻、无疼痛，口干、口苦，五心烦热，自诉尿频、尿热，无尿痛，舌质红，苔黄，脉数。查尿蛋白（+++），白细胞（+），白细胞324.7个·μL-1，上皮细胞22.2个·μL-1。辨证为阴虚兼湿热下注。治法：清热利湿、利尿通淋。暂停服前方，并另处方：金银花30g，黄柏12g，生薏苡仁20g，蒲公英15g，白花蛇舌草30g，土茯苓20g，鱼腥草3g，萆薢15g，石韦30g，甘草6g。 共28剂，日1剂，水煎服。另予银花泌炎灵片清热解毒、利湿通淋。嘱患者多饮水、勤排尿，保持外阴清洁。

11月12日三诊。面部红斑，无关节红肿、疼痛，身困乏力，口燥咽干，五心烦热，盗汗，舌质红，苔薄，脉细数，余症减轻。强的松减至15mg/d。查血沉32mm/h，补体C3 0.640g·L-1，C4 0.160g·L-1， 抗双链DNA抗体（+），抗核抗体（+），抗Sm抗体（+）；24h尿蛋白定量1.4g，尿蛋白（+），潜血（+-），白细胞（++），白细胞计数102.9个·μL-1，上皮细胞15.9个·μL-1。 辨证：气阴两虚兼火旺。治法：益气滋阴清热。处方：自拟黄芪地黄汤加减。黄芪30g，生地20g，牡丹皮15g，金银花30g，蒲公英20g，白花蛇舌草30g，半边莲20g，半枝莲20g，土茯苓15g，萆薢15g，红景天30g，枸杞子20g，菟丝子20g，覆盆子30g，丹参30g，赤芍15g，砂仁6g，甘草6g。 共30剂，日1剂，水煎服。

12月17日四诊。上方共间断服用30剂，患者精神好转，气色较前红润有华，面部红斑渐退，乏力好转，口干减轻，尿热减轻，舌质淡红，苔薄腻，脉沉细。查血沉21mm/h，补体C3 0.720g·L-1，C4 0.210g·L-1，抗双链DNA抗体（+），抗核抗体（+），抗Sm抗体（+）；24h尿蛋白定量0.8g，尿蛋白（+），潜血（++），白细胞计数56.3个·μL-1，上皮细胞52.7个·μL-1。 病情明显好转，9月29日初诊处方滑石减为20g，继续服药。

2010年3月18日复诊。患者服上方效果明显，12月17日四诊处方随症加减，再予50剂。精神可，未诉明显不适。血沉18mm/h，补体C3 1.300g·L-1，C4 0.270g·L-1，抗双链DNA抗体（-），抗核抗体（-），抗Sm抗体（-）；24h尿蛋白定量0.12g，尿蛋白（-），潜血（±），白细胞32.0个·μL-1。强的松减至5mg/d维持量。后患者规律复查，实验室检测指标正常。

按：LN为继发性肾小球疾病，该患者病理类型为Ⅳ型，肾脏病变严重，治疗较为棘手，曾于外院应用激素及免疫抑制剂治疗，疗效不佳。来诊时患者情绪低落，王老给予积极的心理疏导。患者面部红斑，手指关节红肿但疼痛不甚，口干、粘腻，头晕耳鸣，五心烦热及舌脉之象，为狼疮火毒内侵日久，肝肾阴液耗损，肝肾阴虚兼湿热之证，治以滋补肝肾、清利湿热，予杞菊地黄丸加滑石、白豆蔻、炒杏仁等。二诊时患者合并泌尿系感染，出现尿急、尿热等症状，考虑与免疫力降低导致感染有关。依据“急则治其标”的原则，先祛邪后扶正，以免湿热之邪加重肾脏损害，遂停服前方，予中药清热利湿、利尿通淋，配合银花泌炎灵片治疗。三诊时患者关节红肿疼痛明显减轻，说明毒邪渐退，又见五心烦热、盗汗，为热毒及口服激素日久所致气阴两虚兼火旺之证，予自拟黄芪地黄汤加减，以益气滋阴、化瘀清热。历经近5个月，五诊时复查各项实验室指标正常。其后规律复查尿常规、24h尿蛋白及抗核抗体、抗Sm抗体、抗双链DNA抗体、补体及血沉等指标持续阴性，随访8年未见复发。

5 结语

LN是SLE的常见表现，也是最常见的继发性肾脏疾病之一，发病率高，并发症多，治疗困难。王老从事肾病临床工作六十余年，对LN的病因病机有独到的见解，在治疗方面积累了丰富的经验。王老认为LN的基本病机为“虚、热、瘀、毒”，强调以肝脾肾三脏虚损为本，湿热、浊毒、血瘀邪实为标，其中热、瘀标实证是贯穿疾病全程的重要病机，也是促进疾病进展的根本因素，治疗上善用白花蛇舌草、金银花、丹参、赤芍、牡丹皮等药物。对于LN，王老主张治疗宜早、疗程宜长，中西医结合，扶正与祛邪兼顾，治疗过程中善用药对，在患者激素撤减阶段，常应用特色经验方黄芪地黄汤随证加减，可减轻激素不良反应并防止病情复发。王老辨治LN的学术思想和经验独到，极具临床指导意义，值得进一步总结、借鉴并推广。