郭志强教授治疗复发性流产经验总结

张家蔚 李军 严培嘉 陈玥 程欣惠

1.北京中医药大学第一临床医学院 北京 100700 2.北京中医药大学

复发性流产（recurrent spontaneous abortion，RSA）是指连续发生2次及2次以上的自然流产，是妇产科常见的生殖障碍性疾病[1]。近年来随着生活方式的改变和孕育年龄的推迟，RSA发生率急剧上升，预计到2025年全球RSA患者将超过7 000万[2]。对于原因较明确的RSA，目前西医主要进行针对病因的治疗，如手术消除宫腔粘连、抗凝、调节内分泌和免疫功能等；而对于不明原因的RSA尚无确切治疗方式，给临床诊治带来较大压力[3]。本病属于中医学“滑胎”范畴，也称作“屡孕屡堕”“数堕胎”[4]。近年来研究发现，中医药防治RSA具有应用范围广、毒副作用小、治愈率高等优势，在调理月经周期、改善全身症状等方面疗效显著[5]。

首都国医名师郭志强教授是第三批全国老中医药专家学术经验继承工作优秀指导老师，北京中医药大学东直门医院主任医师、教授，专注于妇科临床、教学、科研工作近六十载，擅长治疗RSA、不孕症等妇科疑难疾病。笔者有幸师从郭志强教授的弟子李军教授，总结整理郭老临床病案，获益颇丰，现将其治疗RSA的经验与同道分享，望同道能从中有所收获。

1 脾肾阳虚是RSA的根本病机

《医学衷中参西录》言：“男女生育，皆赖肾脏作强，肾旺自能萌胎也。肾气盛则胎元固，自无滑胎之虑。”[6]肾为作强之官，为先天之本、元气之根，是生命活动的动力，人体生长、发育和生殖的根本。肾为八脉之本，是排泄月经、固护胎元之动力。郭老认为，RSA的发生与女性肾气是否充盛关系密切。肾主藏精，精为化血之源，直接为胞宫的行经、胎孕提供物质基础。《素问·奇病论》云：“胞络者，系于肾。”肾通过经络与胞宫相系，肾气充足、肾精充盛是胎儿形成和孕育的前提。胎元失健，多系父母先天禀赋不足，先天之精气亏虚，以致胚胎不能成形或成形易夭，故屡孕屡堕。

脾为气血生化之源，能载胎、养胎、护胎，为胎元长养提供物质基础。脾属土，土爰稼穑、土载万物，具有生化、承载、受纳等作用[7]，主运化水谷精微，是维持人体后天生命的根本。郭老认为，胎脉系于脾，脾胃健则气血足，气以载胎，血以养胎，胎元长养有力，则无陨堕之虞。若脾气虚弱，气血不足，气虚不能巩固胎元，血虚失于营养胎儿，则导致胎元不固，以致堕胎、小产甚至滑胎。正如《景岳全书·妇人规》云：“凡胎孕不固，无非气血损伤之病，盖气虚则提摄不固，血虚则灌溉不周，所以多致小产。”[8]442脾为后天之本，亦可以滋养先天，肾气充盛依赖于脾胃运化的水谷精微的充养，脾虚气血生化不足，则肾精不足，肾气不充，而致胎失所系，胎失所养，屡孕屡堕。

郭老指出，女性的经孕产乳等特殊生理功能都需要充足的阳气[9]，如脾阳充盛，运化功能健旺，则气血充足，下注冲任，使血海按时满溢，月经如常。《傅青主女科》言：“夫寒冰之地，不生草木；重阴之渊，不长鱼龙。”[10]33郭老常说：“农民种地还需要量地温，南方水稻一年可以三季，而北方水稻一年只有一季，土地寒凉，优质的种子种下去也很难生根发芽。”胞宫既寒，何能受孕？脾肾阳虚一方面可致宫寒不孕，另一方面妊娠初期胚胎稚嫩，其生长发育更需要阳气之温煦，若阳气虚弱，不能温煦子宫冲任胞络，子宫虚冷，动力不足，则孕后易堕。因此郭老认为，本病之病机根本为脾肾阳虚，肾不能系胎，脾不能载胎，胎儿失于温煦长养而殒堕；堕胎又进一步损伤脾肾，加重虚损，导致恶性循环而出现屡孕屡堕。

2 治则治法

2.1 孕前温肾健脾，预培其损，强调男女同调

《景岳全书·妇人规》有云：“故凡畏堕胎者，必当察此所伤之由，而切为戒慎。凡治堕胎者，必当察此养胎之源，而预培其损。”[8]442郭老治疗本病，亦强调要预培其损，重视孕前调理，在患者孕前积极查找流产病因，如内分泌、免疫等引起流产的因素，先行用中药调理，待患者身体状况改善、恢复正常后再促其受孕，一般调理时间为3个月经周期。《女科正宗》云：“男精壮而女经调，有子之道也。”[11]郭老认为夫妇只要一方先天精气不足，就可导致胎元不足，孕后易出现堕胎，因此强调孕前男方一定要查精液常规，尤其要注意男方精液中白细胞的情况，如果白细胞过多可引起精液成分、精子活动力和形态发生变异，此为导致男性不育症或女方流产的重要原因。据世界卫生组织统计，婚后不孕不育的夫妇中，由男性不育所致的占50%左右[12-13]。因此，治疗RSA、预培其损之时，郭老强调男女同调，主张“男益其精，女调其经”，使男女精气壮盛，胎元固健，从根本上防止RSA的发生。

《女科要旨》云：“妇人无子，皆由经水不调……种子之法，即在于调经之中。”[14]《傅青主女科》指出：“妇人之孕，本于肾气之旺也，肾旺是以摄精。”[10]43郭老认为种子当先调经，经调是种子的基础；调经当先补肾，肾旺是经调的前提，提出“不损天然之气血，便是调经之大法”。调经当顺应月经周期中阴阳气血消长变化而分期论治，将月经周期分为经后期、经间期、经前期和月经期四个时期，分别应用自拟的育胞汤、促排卵汤、两固汤和养血调经汤治疗，由此创立郭氏中药序贯疗法以补肾填精、调经种子。经后期（相当于西医的卵泡期，从月经第4天至排卵前）阴血不足，血海空虚，应滋阴养血促进卵泡发育和子宫内膜增殖，采用育胞汤（菟丝子、女贞子、枸杞子、当归、熟地黄、黄精、党参、益母草、川断、怀牛膝等组成）滋阴补肾，佐以助阳。心烦、胸闷不舒者可加玫瑰花疏肝解郁。经间期（相当于西医的排卵期）为氤氲之时，重阴转阳，采用促排卵汤（菟丝子、当归、丹参、枸杞子、川断、羌活、益母草、党参、怀牛膝等组成），在滋阴养血的基础上酌加温阳活血之品以促进阴阳转化，使卵泡成熟并排卵，此期善用羌活，通督脉，芳香开窍，从阴引阳。经前期（相当于西医的黄体期）以阳长为主，采用两固汤（熟地、枸杞子、菟丝子、覆盆子、山药、当归、川断、淫羊藿、锁阳、怀牛膝等组成）温肾健脾，使阴阳俱盛，改善胞宫虚冷，增强黄体功能，为胚胎着床种植提供温床，此为调经与安胎并行之法。如受孕失败，血海充盈，血满而溢，月经来潮。子宫为奇恒之腑，月经第1～3天应顺应胞宫之生理功能，当泻则泻，促进经血排出，瘀去新生，采用养血调经汤（党参、莪术、丹参、益母草、当归、赤芍、川芎、熟地、泽兰、川牛膝等组成）养血活血通经。月经量少者可加刘寄奴活血通经；伴随痛经、经期便溏、宫寒不孕者，可加温阳散寒之肉桂、细辛、小茴香等，以温通胞脉气血，行温通助孕之理。调经的同时去除病邪，促进康复，增强体质，为受孕作好准备。

针对本病脾肾阳虚、胞宫虚寒的病机根本，郭老强调，在中药序贯疗法的基础上尤其应重视顾护阳气、补益脾肾，脾肾强健后当可受孕。肾阳虚笃不能温煦胞宫胞脉者，临床可见形寒喜暖，经血夹有膜状组织，经期便溏，四肢不温等，此为命门之火衰，可加入熟附子配伍川椒。熟附子走而不守，回阳救逆、补火助阳、散寒止痛，擅治脘腹冷痛、肾阳虚衰、阳痿宫寒；川椒入肾经、通督脉，扶肾壮阳，与附子配伍增强其扶阳散寒之力。神疲乏力、纳呆便溏者，加党参、炒白术、炙黄芪、补骨脂；少腹冷痛不温者，加肉桂、小茴香、细辛、吴茱萸、乌药；腰膝冷痛者，加紫石英、淫羊藿、肉桂等，诸药配伍使得脾肾俱旺，胎元系固有力。谢知慧等[15]研究表明，温肾健脾类中药能够双向调节内分泌，改善黄体动脉血流状况，提高子宫内膜容受性，利于胚胎着床。研究证实，此类中药还可调节免疫平衡，增强免疫耐受，改善妊娠结局[16-17]。

2.2 孕期温肾健脾安胎，慎用黄芩

2.2.1 温肾健脾安胎 郭老认为胎脉系于肾，胎气系于脾，固护脾肾是安胎之根本。RSA患者再次发生流产的风险较高，应在孕前调理的基础上加以孕后保胎治疗，以降低流产及妊娠并发症的发生率，提高抱婴回家率。保胎当以固护脾肾为先，配伍益气补血之品。郭老常用保胎方药，由菟丝子、川断、阿胶、桑寄生、炙黄芪、党参、炒白术、山药、杜仲、白芍、炙甘草、苎麻根、粳米等组成。方中菟丝子、桑寄生补肾安胎为君药，菟丝子益肾安胎，桑寄生其气平和，不寒不热，能补肾固胎；臣以杜仲补肾止血安胎，阿胶、白芍滋阴养血、养胎止血，炙黄芪、党参、白术、炙甘草取四君子汤之意健脾益气，维护后天之本，山药肾肝脾三脏并补；佐以苎麻根滋阴清热安胎，防孕后阴虚胎热、迫血妄行；粳米甘、温，为使药，补益脾胃、强壮益气，增强健脾之功以安胎，全方共奏固肾健脾、益气养血、巩固胎元之功效[18-19]。肾气充盛则胎有所系，脾气健运则气血生化有源，胎元长养有力，使胎有所系、所载、所养，则胎元安康，无后顾之忧。如孕期恶心呕吐清涎加生姜、陈皮温胃止呕，苏叶、佩兰、石菖蒲理气化湿和胃，砂仁降逆止呕；妊娠腹痛者，可加大白芍、甘草用量以缓急止痛；若阴道少量出血者可配伍女贞子、旱莲草、莲房炭、艾叶炭等安胎止血；若小腹下坠明显，加炙黄芪、升麻益气安胎。临床研究发现，此类保胎方药治疗先兆流产，能促进黄体功能，可使流产率明显下降[20-21]，且能够改善RSA患者的血液高凝状态，促进子宫局部微循环，增加胎盘的血流灌注[22]。张茹[23]对郭志强教授中药治疗先兆流产患者的子代进行回顾性研究，发现中药保胎对子代无不良影响，进一步肯定了郭志强教授中药治疗先兆流产的有效性和安全性。

2.2.2 慎用黄芩 朱丹溪[24]称“黄芩、白术为安胎圣药”，张景岳[8]438则在《景岳全书·妇人规》中提出：“凡妊娠胎气不安者，证本非一，治也不同。盖胎气不安，必有所因，或虚，或实，或寒，或热，皆能为胎气之病。去其所病，便是安胎之法。故安胎之方，不可执……若谓白术、黄芩乃安胎之圣药，执而用之，鲜不误矣。”黄芩、白术安胎可追溯至仲景之当归散方。当归散方为治疗血虚湿热之胎动不安的方剂，方中以白术除湿，黄芩除热。郭老认为“有一分阳气，便有一分生机”，妊娠初期胚胎之阳气虽尚稚嫩，但也是胚胎发育之原始动力，尤其需要顾护。若寒凉伤阳，则会导致胎动不安甚至堕胎。如不经辨证，妄加黄芩施治，苦寒直折，恐伤及阳气，不可不慎。因此，郭老强调安胎既要注重滋阴养血，也要注重培护脾肾阳气，尽量慎用或者不用有毒、寒凉类的药物。妊娠前3个月是胎儿生长发育活跃期，最容易受到药物影响，而此期也是临床保胎的关键时期，因此切忌不辨寒热虚实，概用黄芩。

3 病案举隅

王某，42岁，2013年5月29日初诊。 主诉：胎停育4次，求子。现病史：平素月经规律，13岁月经初潮，3～4天/26～30天，量中，色鲜红，有血块及夹膜，无痛经，经期便溏。末次月经日期2013年5月24日。既往史：2009年孕6周自然流产2次，2012年1月孕4周自然流产1次，2013年2月孕6周自然流产1次，均未行清宫手术。近期丈夫精液无异常。妇科检查：左附件条索状感明显，压痛（+）。刻下：基础体温升高12天，基准低，小腹凉，经行4天，量多，色鲜红，夹血块及膜，乳房胀痛，大便稀溏，手足凉，平素腹胀，食欲不佳，舌淡胖，边有齿痕。西医诊断：1.RSA；2.慢性盆腔炎。中医诊断：滑胎病（脾肾两虚、冲任虚寒证），治法补肾健脾、温阳散寒，治以郭氏中药序贯疗法。处方：（1）育胞汤加紫河车10g，仙灵脾12g，炙黄芪25g，阿胶10g（烊），川椒10g，炒白术25g，山茱萸12g，黑附子10g，紫石英15g，姜厚朴10g，石菖蒲8g。共13剂，服至见透明拉丝样白带停药。（2）促排卵汤加月季花12g，炙黄芪25g，川椒10g，黑附子10g，炒白术25g。共4剂，见透明拉丝白带后开始服用。（3）两固汤加巴戟天10g，紫石英15g，炒白术30g，阿胶10g，炙黄芪25g，炒杜仲12g，肉桂10g，焦三仙各10g，补骨脂15g，姜厚朴10g，石菖蒲8g。共14剂，服至月经来潮停药。（4）养血调经汤加肉桂10g，桃仁12g，红花12g，三棱15g，炒白术25g，黑附子10g，炙黄芪25g，刘寄奴15g，生山楂15g。共3剂，月经第1～3天服用。

2013年7月2日二诊。末次月经日期6月21日，基础体温升高8天，经期3～4天，量多，夹大血块及膜，无乳房胀痛，手足凉缓解，腰腹无痛，腹胀，大便薄，脉细滑略弦，舌苔黄。处方：（1）一诊两固汤加姜厚朴10g，荜澄茄12g。共14剂，服至月经来潮停药。（2）一诊养血调经汤继服，共3剂，月经期第1～3天服用。 （3）一诊育胞汤加荜澄茄12g，共13剂，服至见透明拉丝白带停药。（4）一诊促排卵汤继服，共4剂，见透明拉丝白带开始服用。

2013年7月10日三诊。近期受凉，偶感少腹痛，伴自汗，脉细缓，舌红苔白，余症同前。处方：（1）一诊育胞汤改炙黄芪为生黄芪25g，加防风4g。共13剂，服至见透明拉丝白带停药。（2）一诊促排卵汤继服，共4剂，见透明拉丝白带开始服用。（3）一诊两固汤加山茱萸12g，共14剂，服至月经来潮停药。（4）一诊养血调经汤继服，共3剂，月经期第1～3天服用。

此后，以温肾健脾为基本治法，中药序贯治疗以调经促孕，随症加减：患者睡眠不佳加炒枣仁15g、夜交藤20g，少腹不温加黑附子10g、川椒10g、仙灵脾12g、炙黄芪25g、肉桂10g，经期便溏加炒白术30g、炙黄芪20g等。间断调理1年后患者试孕。

2015年5月6日患者复诊。末次月经日期2015年4月8日，监测4月19日排卵，基础体温升高17天，乳房稍胀，腰腹无苦，带下正常，纳眠二便正常，脉细滑。治法：固肾健脾安胎。处方：菟丝子20g，炒川断30g，阿胶10g（烊），桑寄生30g，炙黄芪20g，党参20g，炒白芍30g，炙甘草10g，炒杜仲12g，苎麻根12g，山药15g，生白术20g，葛根12g，枸杞15g，山茱萸12g。 共14剂，嘱患者监测早孕三项。2015年5月11日辅助检查：人绒毛膜促性腺激素（human chanionic gonadotro-pin，HCG）3 670 mU·mL-1，雌二醇（estradiol，E2）373pg·mL-1，孕酮（progesterone，P）28.39ng·mL-1。

2015年6月3日就诊。孕56天，无特殊不适，6月3日B超提示宫内胎芽1.5cm，见心管搏动。保胎处方同前，随诊保胎治疗至孕10周。后电话随访，患者于2016年1月6日足月剖宫产一健康女婴，母女平安。

按语：此患者高龄，因胎停育4次就诊。屡孕屡堕系先后天脾肾不足所致，而反复堕胎又更伤脾肾，导致胎元不固。郭老认为，此为母质怯弱、胞系不牢所致，当前期调理，否则后孕又如期而堕。因此应预培其损，在下次妊娠前进行调理，待调理健康后方可备孕。患者下焦肾阳亏虚，不能温煦脾阳，则见黄体期基础体温偏低，手足、腰腹凉，便溏；阳虚寒湿瘀阻胞脉，则小腹压痛；阳虚寒凝、瘀血不化则经血夹块，因此临床辨证为脾肾两虚、胞宫虚寒，治法应补肾健脾、温阳散寒。遂以中药序贯治疗，在月经四期基本方上加用温肾健脾药物：黑附子、川椒温补肾阳，黑附子辛热温经，为通行十二经纯阳之要药；川椒，纯阳之物，其味辛而麻，其气温而热，散寒除湿，消宿食，能温脾胃，补右肾命门。紫石英温肾暖宫，主治血海虚寒不孕；仙灵脾秉性辛温，能入命门，补真阳。炙黄芪、炒白术健脾益气，补益后天之本。月经期加刘寄奴、肉桂等温经活血，促进内膜彻底脱落，祛瘀生新。患者脾失健运则腹胀不消、不欲饮食，故加厚朴、石菖蒲、焦三仙等，厚朴下气宽中止腹胀满，石菖蒲化湿开胃，焦三仙健脾消食，共助脾胃运化。二诊时阳虚症状减，仍腹胀，一诊方基础上加厚朴、荜澄茄温中下气。三诊患者受凉后自汗、少腹痛，在一诊方基础上改用生黄芪、加防风，取玉屏风散之意，益气固表止汗。此后均调经促孕配合温肾健脾治疗，期间患者腹凉、畏寒症状、基础体温及舌脉均有改善。间断调理后尝试备孕，受孕成功后立即改为温肾健脾安胎法积极保胎治疗，选用自拟方温肾健脾安胎，予健脾益气之炙黄芪、党参、白术等，加以枸杞、白芍、阿胶等补血养胎，同时以山茱萸益肾固精，炒杜仲补肾安胎，苎麻根清热凉血安胎，预防冲任不固之下血等。坚持调理治疗，待到胎儿发育稳定以后方可停药。郭老嘱咐患者规律作息，保持心情舒畅，如果出现胎元不安，应绝对卧床休息，严禁房事。患者孕后未有不适，最终顺利得子。

4 结语

郭老认为妇人经带胎产乳数伤于血，阴常不足，但阴虚则阳无以化，加之妇人平素暴脐露腰、素嗜生冷等常易伤阳气，导致阳虚体质较为多见[25]。妊娠初期胚胎发育以阳气为动力，若脾肾阳虚，胞宫虚寒，则胎失温养，则易堕胎；而堕胎又进一步损伤脾肾，导致屡孕屡堕，故本病之病机根本为脾肾阳虚。郭老临证，强调孕前应预培其损，男女同调，以温肾健脾为治疗原则，提倡“不损天然之气血，便是调经之大法”，采用自拟系列方药序贯治疗，以改善体质，促进黄体功能。脾肾强健后方可受孕。孕后则治以温肾健脾安胎，强调安胎既要注重滋阴养血，也要注重培护脾肾阳气，因此应慎用寒凉药物。郭老治疗RSA临床经验丰富，从脾肾阳虚的根本病机出发，应用中药序贯疗法配合孕后保胎治疗，疗效确切，且无不良影响，充分体现了中医药治疗疾病的优势，值得临床推广和学习。