郑启仲教授应用脏腑辨证治疗小儿睡眠障碍经验

河南省儿童医院，郑州儿童医院 郑州 450003

睡眠障碍为儿科常见疾病之一，具有较高的发病率。有研究表明，我国2～12岁儿童睡眠障碍合并报告率为35.1%[1]。小儿睡眠障碍可分为睡眠失调、异态睡眠和病态睡眠3种类型[2]，其常见临床表现为夜醒、梦呓、磨牙症、夜惊症、难觉醒、睡行症、恶梦、失眠、晚睡、周期性肢体运动和发作性睡病等[3]。西医对儿童睡眠障碍的治疗，一般不采用药物干预，而多选择调整生活方式、改变睡眠习惯及心理疏导等，其临床有效率较低。对于部分重症患儿则常用镇静催眠类药物治疗，虽可短期取效，但常出现药物依赖、药物耐受，远期疗效不佳。而且此类药物多缺乏儿科临床用药研究基础，可能发生肝肾损伤，对患儿的认知、行为、生长发育方面也可能造成不良的影响，因此当前西医临床上对于此病的治疗尚缺乏安全有效的方法。中医学对本病具有丰富的认识，多将其归为不寐、多寐、梦游、夜啼、遗尿、鼾证等[4]，其治疗方法散见于诸多文献，并有较佳的临床疗效。郑启仲教授为河南中医药大学博士生导师，第三、四、六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，享受国务院政府特殊津贴，从事中医临床50余年，善治小儿急、重症及小儿内科疑难疾病。笔者跟随郑师学习多年，现将郑师治疗小儿睡眠障碍的经验介绍如下。

1 病因病机

郑师认为小儿睡眠障碍发病的核心病机为五脏失调、五神不安，而痰湿之邪既为五脏失调的病理产物，又为小儿睡眠障碍发生的最重要致病因素。外邪侵袭、饮食积滞、情志所伤（特别是暴受惊恐）为发病的常见诱因，病程中可见虚实夹杂或虚实相因为病，使症状多发，病机复杂。

1.1 五脏失调，五神不安 《续名医类案》曰：“人之安睡，神归心，魄归肺，魂归肝，意归脾，志藏肾，五脏各安其位而寝。”[5]指出睡眠与五脏、五神有密切联系。唐容川[6]131云：“寐者，神返舍、息归根之谓也。”《景岳全书·不寐》载：“寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。”[7]指出睡眠受五神支配，五神安居其所、舍五脏则睡眠正常，反之则睡眠异常。《灵枢·本神》曰：“肝藏血，血舍魂……脾藏营，营舍意……心藏脉，脉舍神……肺藏气，气舍魄……肾藏精，精舍志……”指出五脏藏五神，五脏之精气充沛、生理功能正常为五神安居之基础，而五神为五脏功能之外在表现，故睡眠障碍疾病发生的直接原因为五神不安，其本质为五脏功能失调。若外感、饮食、情志、劳倦等各种致病因素使心、肝、脾、肺、肾之功能失调，出现精气耗伤、津血亏虚、阴阳失衡、气机不利、痰湿内生等病理变化，致神、魂、意、魄、志失养或被扰，就会发生睡眠障碍。

《素问·六节藏象论》：“心者，生之本，神之变也。”《灵枢·邪客》：“心者，五藏六府之大主也，精神之所舍也。”心神统摄魄、魂、意、志，对睡眠有重要调节作用，如外邪侵袭、痰热内扰、瘀血内阻、心之气血阴阳亏虚，可致心神扰动或失养，致神不守舍，从而发生睡眠异常，表现为入睡困难、烦躁、神倦、心悸、胸闷等。

《灵枢·本神》：“随神往来谓之魂……”又云：“肝藏血，血舍魂……”《类经·脏象类》云：“魂之为言，如梦寐恍惚，变幻游行之境，皆是也。”[8]52魂与神协同对睡眠起到了重要的调控作用。外邪侵袭、情志内伤、精血耗伤均可致肝疏泄、藏血功能失常，如肝失疏泄，气机不畅，阳郁化热，则热扰肝魂，使肝魂不安；而肝血不足，阴虚阳亢，肝阳浮动，则魂随阳升，失其所舍，飞扬于外；肝血亏虚亦可致心神失养，而血虚生热亦可扰乱心神[9]。肝魂不安者表现为多梦、梦游、梦呓、不寐、烦躁、狂躁、惊恐等。

《灵枢·本神》：“……心有所忆谓之意……”《素问·宣明五气篇》“脾藏意……”忆通过辅助心神，起到安定思绪和记忆的作用，进而影响睡眠。如外邪侵袭、饮食不节等使脾失健运，致脾不藏意，可见失眠、记忆力减退、思绪烦乱、纳差、腹胀；亦可波及他脏，导致土虚木乘、心脾两虚、气血亏虚、肝不藏血、痰湿内生之证，而致睡眠异常。

《素问·宣明五气篇》：“肺藏魄。 ”《灵枢·淫邪发梦》：“魂魄飞扬，使人卧不得安而喜梦。”《血证论·卷六·卧寐》载：“梦乃魂魄役物……魄为病，则梦惊怪、鬼物、争斗之事……魄梦多恶。然魂魄之所主者，神也。 ”[6]133《类经·脏象类》：“动在魂，而静在魄也；梦能变化而寤不能者，乃阴阳之离合。”[8]53魄与魂协同调节做梦及寐寤，而助神调节睡眠。如外邪袭肺、肺之气阴不足、痰浊阻肺致肺不藏魄，则表现为恶梦、夜寐轻浅、易寤、频寤[10]。

《灵枢·本神》：“肾藏精，精舍志……”《素问·解精微论篇》：“水之精为志，火之精为神。”水火相济，则神志安和，睡眠正常，反之则睡眠异常。如肾阳不足，寒饮上逆于心，心阳被困，心神失养，则见欲寐不寐、倦怠、恶寒、易惊、易恐；如肾阴不足，虚热上扰，则见烦躁、失眠。

1.2 痰湿内生，脏腑失调 小儿脾常不足，饮食不节，伤及于脾，脾失健运，津液失布，聚而化湿生痰。痰湿之邪阻气伤阳，流窜不定，症状多变，为儿科睡眠障碍最常见的致病因素。痰湿之邪阻滞中焦，犯及于胆，胆失中正则善惊易恐；痰随气升，上犯于心，浊阴蒙窍，则见头晕、记忆力差、易睡、嗜睡；痰邪上贮于肺，肺气不利，则见呼吸不利；痰郁日久，胶结为有形之物，则见扁桃体肥大及腺样体肥大，而出现睡眠打鼾；痰邪停聚化热，痰热犯胆扰心，则见烦躁、睡眠哭闹、易惊吓；痰为阴邪，久则伤阳，致脾肾阳虚，则喜静、困倦、嗜睡。

1.3 饮食停滞，心神被扰 《素问·逆调论篇》曰：“胃不和则卧不安。”《儿科萃精·卷七·积滞门》曰：“乳积之儿，其候睡卧不宁，不时啼叫，口中气热，频吐乳片，肚胀腹热，大便酸臭，古法主消乳丸。”[11]患儿饮食不知节制，且多食肥甘，停滞中焦，化生湿热，致胃失和降，见腹胀、腹痛。而胃经经别络心，胃气不降，浊气、积热上犯于心，心神被扰，则失眠、夜卧不安、易惊、哭闹、磨牙。

1.4 外邪侵袭，脏气受损 外邪侵犯，肺卫受伤，肺失宣降，鼻窍不通，咽部不利，吸入清气受阻，呼出浊气不畅，则见鼻塞、打鼾、睡眠不安、多梦。肺失宣降，痰湿内生，结于咽喉，则见扁桃体肥大、腺样体肥大[12]。亦有阳气不足患儿，寒邪直中太阴脾经，则见“脾主困”[13]7及痰湿内生之证；寒邪直中少阴肾经，则见“但欲寐”及心肾阳虚之证。

1.5 情志致病，脏腑失调 情志与五脏的生理功能密切相关，脏气平和则七情得调，五志安和，反之则会导致情志失调；而情志失调，亦可致脏腑气血的运行失常，而使五神不安，出现睡眠异常。儿科最常见的情志刺激为惊恐、过思、忧虑，如小儿暴受惊恐，可使肝失疏泄，胆失中正，而致气机逆乱，痰邪内扰；由于学习等原因导致思考过度，可使脾运失健，而致生化无力，气血乏源；所欲未遂，忧虑过度，使肝失疏泄，导致气机郁滞，化火扰神。

2 辨证思路

郑师认为，治疗小儿睡眠障碍应遵循脏腑辨证法则，重视痰湿之邪，兼顾病因。因小儿特别是婴幼儿问诊困难，切诊亦常不能配合，故接诊时当明晰要点，依据主症加以辨证。心肝实热者其辨证要点为烦躁、易怒、哭声有力、舌边尖红；脾胃虚弱者其辨证要点为面黄、乏力、纳少、食后易腹胀、关脉无力；心脾两虚者其辨证要点为面色萎黄、纳少、乏力、失眠、多梦，脉左寸无力、右关无力；脾肾虚寒者其辨证要点为纳少、乏力、恶寒、手足不温、多寐或不寐或寐浅、脉沉细；胆郁痰扰者其辨证要点为易惊、易恐、多梦、苔腻；痰湿阻滞者其辨证要点为乏力、头目昏沉、多睡、纳呆、便溏；乳食积滞者其辨证要点为不思乳食、口异味、腹胀、大便酸臭、苔厚；外邪侵袭者多有外感病史及风寒、风热表证；情志所伤者则有惊恐等病史，并因其所伤脏腑而有不同症状。

3 治疗经验

治疗时应调整脏腑寒热、虚实，辨别有无痰湿之邪，必要时结合辨病及病因治疗，酌加安神、镇惊、醒神、通窍、解表等药物，如酸枣仁、柏子仁、合欢皮、龙骨、牡蛎、石菖蒲、远志、蝉蜕、钩藤等以提升临床疗效。对心肝有热者，可用龙胆泻肝汤、导赤散；对脾胃虚弱者，可用六君子汤、补中益气汤；对心脾两虚者，可用归脾汤；对脾肾虚寒者，可用附子理中汤、肾气丸；对痰邪犯胆扰心者，可用温胆汤，兼有心气虚者可用十味温胆汤。对痰湿蒙窍的发作性睡病，可用神术散、涤痰汤、藿香正气散、麻黄附子细辛汤等方加减；合并脾虚者可合用六君子汤、理中汤、白术散；合并肾阳不足者，可合用四逆汤、肾气丸。对痰邪结于鼻咽兼有外邪，见鼻塞、打鼾者，可用消瘰丸合苍耳子散加减；对夹郁热者，加射干、连翘、板蓝根；对夹血瘀者，可加赤芍、郁金、莪术。对乳食积滞者，可用保和丸加减；伴腹胀者，加厚朴、枳壳；伴便秘者，加大黄；热重者，可加黄连、栀子[14]。对惊恐伤神者，可用远志丸。

4 病案举隅

4.1 睡惊症案 吕某某，男，3岁，2018年8月10日初诊。主诉：夜间哭闹半年。半年来夜间睡眠时常突发哭闹，每晚发作，常反复持续达数小时，后半夜较重，大声啼哭，易惊、易恐，不易安抚，家长抱入怀中方能入睡。血生化正常，脑电图及头部计算机断层扫描（computed tomography，CT）均正常。 予钙剂、营养神经药、小儿七星茶颗粒、醒脾养儿颗粒及镇惊安神中药治疗，效果不佳。诊见：精神一般，面色稍黄，山根青，纳食一般，入睡时汗出，舌尖红，苔白稍腻，脉滑，右寸无力。西医诊断：睡惊症；中医诊断：夜啼，辨证属痰热内扰、心虚胆怯，治法：化痰清热、益气宁心。拟方：十味温胆汤加减，方药：太子参6g，法半夏6g，茯苓6g，陈皮6g，麸炒枳实6g，生姜3g，五味子6g，熟地黄10g，远志6g，炙甘草3g，蝉蜕6g，炒酸枣仁10g，黄连3g。中药颗粒剂共6剂，每日1剂，分2次开水冲服。

8月16日复诊。服后哭闹明显减轻，每次时间缩短，惊恐减轻。舌淡红，苔白稍腻。上方去黄连，加石菖蒲6g。共6剂，每日1剂，分2次开水冲服。

8月22日复诊。近3日来睡眠正常，无哭闹及惊恐。上方去蝉蜕，共6剂，服法同前。其后随访2个月未发。

按：《素问·灵兰秘典论》：“胆者，中正之官，决断出焉。”《灵枢·邪客》：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也。”小儿脏腑娇嫩，形气未充，心胆气虚，脾常不足。饮食伤及于脾，痰浊内生，阻滞气机，气机逆乱，协痰游走，横逆则犯胆，上行则扰心；亦有患儿突受惊恐，致肝失疏泄，气机逆乱，津液失布，聚而生痰，痰随气逆，犯胆扰心。因心不藏神，胆失决断，见睡眠不安、易醒、多梦、善惊、易恐、哭闹。《世医得效方》载：“十味温胆汤，治心胆虚怯，触事易惊，梦寐不祥，异象感惑，遂致心惊胆慑，气郁生涎……心虚烦闷，坐卧不安。”[15]方中半夏、茯苓燥湿化痰，太子参健脾养心、安魂定魄，枳实、陈皮调气行痰，熟地、五味子滋养心阴，远志、酸枣仁养心安神，甘草和中健脾。全方理气化痰、养心安神，扶正与祛邪兼顾，与温胆汤相比较，更加切合儿科虚实夹杂之病机。对夹热者，可加黄连；对惊恐明显者，可加蝉蜕；痰浊重者，可加石菖蒲。

4.2 发作性睡病案 刘某，女，10岁，2018年5月15日初诊。主诉：睡眠多3个月。3个月来睡眠增多，病初夜间入睡早，晨起难醒，1个月来上课时常入睡，伴乏力，头沉，纳食减少，大便溏。平素喜食肉食、甜食、饮料。血电解质、生化均正常，脑电图及头部CT正常，口服营养神经药物及中药效果不佳。诊见：形体胖，精神萎靡，面色黄暗、虚浮，恶风、恶寒，时有头目昏沉，纳食少，食后易腹胀，手足不温，大便溏，舌淡，苔白腻，脉沉细。西医诊断：发作性睡病；中医诊断：多寐，辨证属脾肾阳虚、寒湿困阻，治法：温肾健脾、化痰祛湿散寒。拟方：麻黄附子细辛汤合七味白术散加味，方药：麻黄6g，制附片6g，细辛3g，党参10g，炒白术10g，茯苓10g，炙甘草3g，木香6g，藿香10g，葛根10g，干姜6g。中药颗粒剂共7剂，每日1剂，分2次开水冲服。

5月22日复诊。近2日多睡症状稍减轻，舌脉如前，上方加炒苍术10g。继服一周，精神明显好转，睡眠时间缩短，纳食增减，手足温。上方继服2周，症状消失，以参苓白术散加藿香，服用2周。随访3个月，未再发病。

按：患儿面色黄、纳少、腹胀、乏力、便溏为脾虚之象，手足不温、脉沉细为肾阳不足之象，形体胖、面色暗、虚浮、头目昏沉、乏力、苔腻为湿浊困阻之象，恶风、恶寒为外感寒邪、卫阳郁滞之象。《小儿药证直诀》云：“脾主困……”[13]7李东垣[16]《脾胃论》云：“脾胃之虚，怠惰嗜卧。”《丹溪心法·中湿》曰：“脾胃受湿，沉困无力，倦怠嗜卧。”[17]《伤寒论》：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”本例患儿喜食肥甘，伤及脾胃，痰湿内生，痰浊上扰，清窍失养，则头目昏沉、多眠；痰浊中阻，则纳呆、腹胀、乏力、便溏；痰浊为阴邪，久则伤阳，肾阳不足，心阳疲惫，见手足不温、易寐、神识朦胧；正气不足，外寒易侵，故可见内外合邪之症。麻黄附子细辛汤可温肾阳、振心阳、宣肺气，阳气升则阴霾之痰浊化，肺气宣则痰湿及外寒散。七味白术散出自《小儿药证直诀》，由四君子汤加葛根、藿香、木香而成[13]51-52。四君子汤益气健脾，其中炒白术燥湿醒脾，藿香化湿辟秽，木香燥湿温运三焦、芳香辟秽，葛根升清阳达头目。两方配伍，复肺、脾、肾之运化水湿功能，使三焦通畅，阳气得复，邪气自散。在外邪与内生之痰湿化后，则健脾扶正，以绝痰源，而防病复。

5 结语

睡眠障碍在儿科具有较高的发病率，本病具有一定的自限性，但部分患儿症状持续时间较长，可长达数月甚至数年，对患儿学习、生活及身心健康造成严重的影响，中医学治疗本病有独特优势。郑师认为造成本病的根本原因为五脏失调、五神不安，而外邪侵袭、饮食积滞、情志所伤、痰湿内扰均可造成小儿五脏失调、五神不安，尤其以痰湿内扰为最常见的致病因素。治疗时应遵循脏腑辨证法则，依据主症辨脏腑寒热、虚实，兼辨有无痰湿之邪，及有无外感、积滞、情志所伤，必要时结合辨病治疗，酌情使用针对具体病种的治疗药物。同时亦应注意有无诱发睡眠障碍的不良生活习惯及环境因素，及时祛除诱因，一方面可提升临床疗效，另一方面亦可防止疾病复发。