崔云教授辨治血精症临证经验探析

李培轮 崔云 陶方泽 郑军状 刘冰 方腾铎 秦培芝 刘庆华

1.浙江中医药大学第三临床医学院 杭州 310053 2.浙江中医药大学附属宁波中医院 3.南京中医药大学附属南京中医院 4.慈溪市中医医院 5.徐州市中医院

血精是指精液中夹杂有血液的疾病，重则肉眼可见精液中夹杂有血块或者呈鲜红色、深棕色，轻则精液中含有少量血丝或者仅在镜下发现红细胞。血精为男科常见疾病，多发于中青年人，其病因复杂，反复难愈，给患者生活造成严重影响。崔云教授为第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、浙江省名中医，从事男性泌尿生殖系统疾病的临床、科研、教学工作30余载，治学重视理论与实践结合，衷中参西。笔者有幸侍诊崔师，现对崔师治疗血精症的经验进行介绍，以飨读者。

1 诊查病因，治病求本

血精首见于隋代巢元方[1]《诸病源候论·虚劳精血出候》，历代医家对其病因多有论述。现代医学认为，血精多由精囊炎、前列腺炎、结核、生殖系统管道梗阻及囊肿、肿瘤、血液疾病等原因引起[2]。因为本病患者一般无任何症状，仅在射精后肉眼见精液中含有血液，或者在进行精液常规检查时镜下发现红细胞从而确诊。崔师门诊常言：“男科临症见血必当引起重视，切不可犯‘见血止血’之错。”血精患者就诊时，崔师必定详询病史，重点关注血精的量、色、伴随症状等，同时了解患者年龄、体质、是否有反复发作史等情况，结合肛门指诊以及相关检查结果，四诊合参，辨证论治，再进行相应的治疗。崔师认为，B超、核磁共振、精囊镜等现代检查方法在血精症的诊疗过程中应得到足够的重视，现代中医应衷中参西，对中医药适应症了然于胸，借助现代的诊疗方法，以提高临床治疗效果。青年患者血精大多原因是精囊炎、前列腺炎等，运用中医药治疗效果较好；老年患者出现血精症状，或者血精反复不愈并伴有其他明显症状，则应考虑泌尿生殖系统恶性肿瘤及血液系统疾病的可能性，这时单纯进行中医药治疗有失偏颇，中西医结合则可扬长避短，借助现代医学诊断方法，可以快速准确地明确血精的病因，以便及时采取合理的治疗方法，以免延误病情。

2 辨证论治，尤重肝肾

《诸病源候论·虚劳精血出候》：“肾藏精，精者，血之所成也，虚劳则生七伤六极，气血俱损，肾家偏虚，不能藏精，故精血俱出也。”[1]《景岳全书》曰：“精道之血必自精宫血海……凡劳伤五脏，或五志之火，致令冲任动血者，多从精道而出。”[3]《类证治裁》云：“诸血皆统于脾。”[4]《血证论》载：“治血者，必治脾为主。”[5]5受历代中医古籍论述的影响，很多医家认为肾气亏虚、相火妄动、脾失统摄为血精症的主要病机，因而治疗多从补肾健脾、养阴止血入手[6]。崔师总结多年临床经验，认为血精症的主要病机为肾虚肝郁、瘀浊阻络，在治疗上应以滋肾疏肝、清浊和络为大法。止血法固然是中医治疗血精的重要法则，但崔师临证不拘泥于见血止血，而是治病求本，重视肝肾同源理论的运用[7]。《血证论》云：“设肝郁为火，则血不和，火发为怒，则血横决。”[5]9血精病位在精室，为肝经循行所过之处，精室中血液正常运行依赖于肾气的推动以及肝对全身气血的调节作用。纵欲过度，肾阴耗伤，虚火扰动精室，伤及血络，引起血精；日久不愈，精血耗伤太过，母病及子，可致肝肾阴虚，加重病情。同时，因为求医奔波劳苦及病情迁延反复，患者多情志不畅，肝郁气滞，进而气滞血瘀，甚则郁而化火，加重出血，导致血精缠绵难愈；或有不洁性生活史，湿热邪毒侵袭精室；或嗜食辛辣肥甘之味，损伤脾胃，湿热内生，蕴结于下焦精室，灼伤精室血络，发为本病；部分患者年老体弱，症状反复发作，脾肾亏虚，气不摄血，精血具出。

3 分型辨治，体质为先

体质指人体生命过程中在先天禀赋和后天获得的基础上所形成的一种形态结构、生理功能和心理状态方面相对稳定的固有特质[8]。证是机体在发病过程中某一个阶段的病理概括，反映疾病发病过程中某一阶段病理变化的特点。中医学认为，体质因素与发病有着密切的关系，不同体质对致病因素的易感性不同，因而体质类型不同的患者罹患相同疾病时，出现的证候往往不同[9-11]。体质与证候两者相互关联[12]，体质类型决定证型，证型也随着体质类型的变化而变化[13]。疾病的性质、传变和预后与个人的体质密不可分，体质的判定可为疾病的诊断和疾病证型的辨别提供重要参考。分型辨证时，以体质为着眼点，对临床辨证论治有很大帮助。崔师在血精症的辨治中注重患者体质因素的影响，分型辨治时常结合患者体质特征，现将血精症的主要证型总结如下。

3.1 肾虚肝郁 症见精液量少，色鲜红，可见腰膝酸软、午后潮热、少腹及会阴部疼痛、射精痛、心烦失眠、胸胁胀满等症状，伴口舌干燥，舌质红、苔少偏黄，脉细数。体质特征：毛发干枯，体型偏瘦，易紧张焦虑。治法：滋肾疏肝止血。选方：自拟滋肾疏肝止血方加减。方药：生地、当归、白芍、栀子、女贞子、墨旱莲、枸杞子、郁金、茜草、茯苓、虎杖、鸡血藤、生谷芽、生麦芽、甘草、大枣等[14]。

3.2 湿热蕴结 症见精液量多，色黯红，质粘稠，可见尿频、尿急、尿痛、尿灼热、阴囊潮湿、会阴部疼痛不适等症状，伴口干、口苦，舌质红、苔黄腻，脉滑数。体质特征：体质壮实，头发油腻，或有痤疮病史。治法：清泻湿热，凉血止血。选方：四妙散化裁。方药：薏苡仁、川牛膝、黄柏、苍术、生地、当归、龙胆草、茯苓、黄芩、生地榆、仙鹤草、天花粉、乌药、连翘、甘草等。

3.3 脾肾两虚 症见精液量少，色淡红，可见面色无华、腹胀便溏、神疲乏力、腰膝酸软、小便清长等症状，舌质淡白多有齿痕、苔白，脉细弱。体质特征：体型或胖或痩，面色白，浮肿貌。治法：补肾健脾，益气摄血。选方：还少丹化裁。方药：熟地、山茱萸、山药、枸杞子、杜仲、肉苁蓉、巴戟天、牛膝、茯苓、五味子、仙鹤草、川断、乌药、大枣等。

4 疏调兼顾，综合治疗

崔师认为，患者治疗期间性生活习惯的改变对血精症的康复也有着重要的作用。在血精急性出血期，应节制性欲，暂停性生活，以防病情加重；在治疗恢复期，则建议患者适度排精，这时既能够促进湿热浊毒、瘀血的排出，也有利于更好地观察治疗效果，作用相当于外科切开引流[15]，体现了精室“腑以通为用”的生理特性，有助于促进疾病痊愈。同时，由于本病出血位置的特殊性，以及传统观念中“一滴精，十滴血”的影响，患者常存在紧张恐惧和心理压力过大等情况，这些负面的情绪又反过来影响了疾病的痊愈进程。崔师认为，肝气郁结、情志不舒是引起男科疾病的重要原因之一[16]，因此对于血精患者，崔师常耐心细致地进行心理疏导，消除其负面情绪，使之积极配合治疗。在日常生活中，亦嘱患者应饮食清淡，禁止饮酒和食用辛辣刺激性食物，以免加重出血；同时应作息规律，劳逸结合，适当参加体育锻炼，切勿久坐和长时间骑车。

5 回归临床，以案示理

患者张某，男，32岁，已婚，2018年12月18日初诊。主诉：血精反复发作6个月。患者近6个月来性生活时精液中带有血丝，色鲜红，偶有射精疼痛，伴有会阴部及小腹部隐痛，腰膝酸软，平素心烦易怒，睡眠不佳，口干咽燥。自诉曾服用抗生素等治疗 （具体药物不详），症状有改善，但反复未愈。体格检查：患者体型偏瘦，生殖器未见异常，双侧精索静脉无曲张。舌质红有瘀点、少苔，脉细数。精液常规检查：精液量约2mL，鲜红色，精子计数37×106/mL，存活率50%，红细胞（+++）、白细胞（++）。 经直肠彩超示：精囊腺体积增大，囊壁模糊不清，实质回声欠均匀；输精管、射精管及前列腺未见异常。西医诊断：精囊炎；中医诊断：血精（肾虚肝郁证）。治以滋肾疏肝、清浊和络，方选自拟滋肾疏肝止血方加减。药用：生地20g，当归10g，白芍15g，栀子10g，女贞子15g，续断10g，墨旱莲15g，枸杞子15g，郁金15g，茜草10g，茯苓10g，鸡血藤10g，生谷芽20g，生麦芽20g，甘草6g，大枣10枚。共7剂，每日1剂，水煎400mL，早晚温服。嘱患者禁食辛辣肥甘，禁烟酒，避免久坐及过度劳累。

2018年12月25日二诊。患者自述精液中血丝较前减少，仍有会阴部及小腹部疼痛症状，其余症状稍改善，舌质红，苔少，脉细数。前方加乌药10g，共7剂，煎服方法同前。

2019年1月1日三诊。精液变为浅褐色，血丝消失，会阴、少腹隐痛症状明显改善，睡眠佳，舌脉同前。前方去栀子，加虎杖10g、天花粉10g，继服14剂，嘱其减轻心理压力，可适当排精，缓解紧张情绪。

2019年1月15日四诊。血精止，精液常规检查：灰白色，红细胞（-）、白细胞（+）。 自觉神疲乏力，无其他明显不适症状，舌淡、苔薄，脉弱。前方去天花粉、鸡血藤、乌药，加黄芪、山药各15g。共14剂，煎服方法同前。嘱其调整心态，饮食有节，起居有常。随访3个月内未见复发。

按：患者体型偏瘦，伴腰膝酸软，会阴部及小腹部隐痛，平素心烦易怒，舌红有瘀点，少苔，脉细数，辨为肾虚肝郁证。方中生地即可养肝肾之阴，又可清热凉血；枸杞子、女贞子、旱莲草可滋补肝肾、凉血止血；白芍、当归养血柔肝止痛；续断补益肝肾、强筋健骨；茜草性寒，凉血止血以治其标，以上诸药，共奏滋阴泻火、凉血止血之效。郁金行气解郁、活血止痛，善治肝郁气滞之血证；栀子、鸡血藤性寒凉，有清热利湿去浊、活血化瘀之功，可促进精室瘀血排出体外；加上茯苓健脾利湿，生谷麦芽疏肝理气、健脾助运，大枣顾护脾胃、养血安神，甘草调和诸药。诸药合用，滋补肝肾、疏肝理气、养阴泻火、祛瘀止血。二诊患者仍有会阴部及小腹部疼痛症状，遂加乌药行气止痛。三诊症状明显改善，加虎杖、天花粉清热祛浊、化瘀止血，促进炎性产物排出体外。四诊时血精止，疾病初愈，正气耗伤，加黄芪、山药补气健脾，巩固疗效，以防“死灰复燃”，体现瘥后防复的治未病思想。

6 结语

血精症为泌尿男科常见病、多发病，亦属于泌尿男科疑难杂症之一。崔云教授熟读古今医典，师古不泥，对血精症的诊疗积累了丰富的临床经验。根据多年临床观察，将血精症分为肾虚肝郁、湿热蕴结、脾肾两虚三型，基于肝肾同源理论，提出肾虚肝郁、瘀浊阻络为血精症的主要病机，治疗时总以滋肾疏肝、清浊和络为大法。同时将体质辨识创新性地运用到本病的辨治之中，衷中参西，汲取现代诊疗方法之所长，临证详查病因，遣方用药切中病机、灵活变通，并注重对患者进行心理疏导和生活习惯指导，综合治疗，疗效显著，值得临床学习和借鉴。