膜层面导向下腹腔镜结直肠癌手术体会

陈路川 魏晟宏 叶再生

1982年Heald开创性地提出全直肠系膜切除手术（total mesorectal excision，TME），从中描述了“神圣平面”这一概念，并指出拓展“神圣平面”的三大原则：（1）识别不同胚胎起源的组织之间的滑动性；（2）良好光线直视下的锐性分离；（3）通过持续牵引力使平面缓缓张开而不是撕裂［1］。他提出全直肠系膜切除的理由是“筋膜是癌症扩散几乎难以穿透的屏障，是脏层和壁层之间难以穿透的无血管平面”［2］。2011年欧洲大样本的回顾性分析显示：TME手术将直肠癌患者局部复发率由30%降至5%～8%，各期的总体5年生存率由48%～50%提高到68%～74%［3］。随着TME手术的不断推广，2009年Hohenberger等［4］在TME基础上提出全结肠系膜切除手术（complete mesocolic excision，CME），其报道，CME手术可使结肠癌的5年复发率由6.5%降低至3.6%，5年生存率由82.1%提升至89.1%。2017年来自爱尔兰的Coffey等［5］提出肠系膜是一个连续完整的器官，更是为膜解剖手术提供了重大理论依据。亚洲方面，以三毛牧夫、筱原尚为代表的日本学者则从“融合筋膜”入手，详述了“膜的解剖”以及“筋膜”等一系列理论在大肠癌手术中的应用［6-7］；而从2015年起，我国龚建平教授提出了自己的“膜解剖”观点，以“第五转移、第三根治、系膜床、膜桥、D3+CME”等一系列学说引起了世界范围的讨论［8］。

在腹腔镜手术日趋成熟的今天，腹腔镜结直肠手术过程中沿着膜层面的规律去寻找手术层面变得不再遥不可及了。本文从胚胎发育学与外科解剖学两方面介绍结直肠手术的膜层面基础，并结合笔者经验，谈谈基于膜层面理论在结直肠癌手术中的应用技巧。

一、胚胎发育学上的结直肠膜层面

胚胎发育至第3周末，三胚层通过卷折形成一条纵行的管道，以系膜连于腹壁，称原始消化管，即肠原基。肠原基由前肠（胃、近端十二指肠及肝胆胰）、中肠（远端十二指肠至近端结肠）、后肠（远端结肠至直肠）三部分构成。在胚胎发育的第6周末和第10周末，最重要的变化是从中肠开始的肠旋转，分别发生两次中肠袢90°旋转，旋转后慢慢倒卧在腹腔的后腹部上［9］。随后肠袢逐渐通过增长、调整，形成正常的解剖方位和毗邻关系：结肠前段横过十二指肠腹侧，后段被推向左侧，形成降结肠。接着盲肠沿着右侧腹壁下降至右骼窝，构成升结肠，盲肠始基远端萎缩退化成阑尾。降结肠尾段逐渐移向中线，形成现在的乙状结肠［10］。

胚胎发育早期，紧贴内胚层的脏壁中胚层包围原始消化管，并在其背侧和腹侧逐渐向中线靠拢，最后相贴形成双层膜状结构，称为原始系膜，其分背侧系膜和腹侧系膜，系膜的两面仍如同体壁中胚层、脏壁中胚层时一样，表面均衬有一层体腔上皮，将来发育成含有单层间皮细胞的浆膜，由于系膜的旋转、折倒，系膜浆膜与后腹膜浆膜发生膜融合，间皮细胞呈“并列”状。背侧肠系膜以肠系膜上动脉为中心旋转融合，所有腹腔内器官表面具有双侧膜结构，即含有间皮细胞的浆膜和不含有任何细胞的筋膜。由相邻的浆膜组织逐渐固定并融合，最终形成的薄层结缔组织结构形成融合筋膜，其中最著名的便是Toldt筋膜，Toldt［11］在外科手术实践中发现，左侧和右侧结肠系膜在成年期仍然持续存在，且左右结肠系膜通过一层连续的组织平面与后腹壁分隔开，他将此层组织称为系膜固有层，即后人所称的Toldt筋膜。此后Congdon和Zuckerandle等亦证实这一观点［12］。在结直肠癌手术中，我们最应该认识到的一个结构是：腹膜下筋膜，其为包裹腹膜外脂肪组织的薄层结缔组织，具有深浅两叶，腹膜下筋膜深叶经过背侧肠系膜后一直延伸至肠管。当牵拉交汇处两侧的系膜时，“覆盖”其表面的腹膜绷紧，形成“膜桥”，在腹腔镜下往往可以看到其下疏松的融合间隙，切开膜桥腹膜，就进入外科解剖间隙。这些胚胎发育形成的解剖结构，为稳定地进入正确层面提供了解剖学标志和方法。

二、外科手术学上的结直肠膜层面

了解外科学上的膜层面，首先要对肠系膜、筋膜、后腹膜下筋膜等膜结构有全面的认识。2016年，Coffey等［13］提出肠系膜“器官论”，该理论认为，肠系膜自小肠系膜开始，至直肠系膜为止，是一个完整且连续的整体结构。肠系膜的一般亚微结构包括：腹膜、肠系膜和筋膜。腹膜覆盖于肠系膜表面，为浆膜；肠系膜包括支配肠管的动静脉、淋巴结淋巴管和脂肪组织，为肠系膜结构的主体；而筋膜（脏层筋膜）覆盖于肠系膜背面，将肠系膜与后腹壁隔开，并与后腹膜下筋膜融合。除了肠系膜本身具有连续性以外，肠系膜表面的腹膜相互连续、并相互移行，已达成共识。但对其背面的筋膜和筋膜所黏附的后腹膜下筋膜的连续性认识尚不足：（1）筋膜的连续性：从小肠系膜的背侧叶，移行为升结肠系膜背侧叶，至肝区移行为横结肠系膜背侧叶，至脾曲移行为降结肠系膜背侧叶，至左髂窝移行为乙状结肠系膜背侧叶，最后至盆腔移行为直肠固有筋膜（包绕腹膜外的直肠系膜组织）；（2）后腹膜下筋膜的连续性：左右半结肠系膜后方的肾前筋膜（Gerota筋膜），向下越过骶骨岬，移行为腹下神经前筋膜，腹下神经前筋膜于S4椎体水平和直肠固有筋膜融合，构成直肠骶骨筋膜，包绕直肠末端系膜，并止于肛提肌裂孔。

2014年，Culligan等［14］对结肠系膜的电子显微镜下研究证实了在左右结肠系膜后叶的间皮细胞层和后腹膜之间，确实存在Toldt筋膜这一层结构；并最终通过对外科解剖学和组织学等多方面的研究后，提出：左右结肠系膜连续完整，小肠系膜与结肠系膜连续，乙状结肠系膜与直肠系膜连续，借Toldt筋膜依附于后腹膜，结直肠系膜是属于“完全后腹膜外”的。外科医生所追求的就是这么一个“神圣平面”，即能完整切除，又不损伤血管、神经、淋巴管等结构，即所谓的“融合系膜”，即是国人常称为的各类“融合间隙（如Toldt筋膜）”，也是龚建平教授所指出的系膜浆膜P面与系膜床两两相贴处，在结直肠手术中普遍存在，该间隙即是分离系膜与系膜床贴合处，该间隙扩大后的层面即称为：神圣平面。在任何结直肠癌手术中，遵循正确进入该“神圣平面”而不破坏半点腹膜下筋膜深叶，完整显露系膜床，即可实现对神经血管的完整保护。结直肠膜层面为导向的手术，最重要的一点是完整保护腹膜下筋膜深叶，行走于这一“神圣平面”。融合系膜在胚胎发育过程中由肠管的旋转与融合形成，是比较复杂的筋膜结构。观察融合筋膜在后腹膜的分布与不同平面结构的变化，可以指导外科手术选择合理的解剖层次。

1. 结肠区域的外科解剖

在升结肠中部的横断面：降结肠系膜与后腹膜融合，降结肠、乙状结肠系膜前叶成为左侧后腹膜。升结肠系膜前叶与小肠系膜相连续，升结肠系膜后叶一部分与后腹膜融合。

肝曲部、脾曲部附近的横断面：Toldt筋膜包绕胰腺和脾脏形成双重融合，后腹膜腔融合筋膜相应变厚。肝曲部包绕胰头十二指肠，脾曲部包绕胰体尾部和脾脏的浆膜并与后腹膜融合。向下方与结肠及其融合筋膜相连续。

肝曲部、脾曲部：大网膜左右侧的延伸部分别嵌入双重融合之间，大网膜由原来的两层筋膜折叠而形成四层结构，但其邻近筋膜未必全部具有返折以后的四层结构［15］。

2. 直肠区域的外科解剖

上段直肠区域：肾前筋膜在下腹部与融合筋膜融合成后腹膜下筋膜，后腹膜下筋膜在骶骨岬附近与肾后筋膜相贴甚至融合，到盆腔内后腹膜下筋膜移行为直肠固有筋膜，包绕直肠周围脂肪、血管、淋巴组织形成直肠系膜，肾后筋膜移行到盆腔以后称为盆腔壁层筋膜。

直肠前区域：盆腔壁层筋膜与直肠固有筋膜之间结缔组织疏松，在第3骶骨处盆腔壁层筋膜增厚，形成由骶骨处向直肠扇状分布的直肠骶骨筋膜或直肠骶骨韧带。前列腺、精囊（或阴道）与直肠之间的筋膜是由胚胎时期腹膜鞘状突融合形成的Denonvilliers筋膜，分布于Douglas筋膜窝到会阴中心腱之间。对此筋膜的正确理解在完成直肠癌根治手术上非常重要。

直肠侧后方：膀胱与耻骨之间有Retrius腔，向外侧与肛提肌、闭孔内肌之间隙为膀胱侧腔。膀胱侧腔与直肠筋膜外侧腔之间有直肠侧韧带，直肠侧韧带后侧直肠固有筋膜和盆腔壁层筋膜相连续并且扇形展开。侧韧带为盆腔筋膜外组织，含有髂内动静脉及其分支、骨盆神经丛及其分支，直肠中动脉是髂内动脉末端分支之一，出现率为20%左右，侧韧带后部由骶骨膀胱韧带以及盆腔神经丛分为两部分，侧韧带内侧部分周围有较多疏松结缔组织，通过这些疏松结缔组织，绕过侧韧带的下方可以到达前方。侧韧带外侧部分周围疏松结缔组织范围小。并且不能通过这里出现在侧韧带的前方。由侧韧带内侧前面疏松结缔组织可以绕过膀胱腹下筋膜下缘（膀胱下动脉及神经分支）到其外侧与膀胱侧腔相通。在侧韧带内侧下方与肛提肌之间的疏松结缔组织部分称为肛提肌上腔，在直肠手术中有重要意义，在手术中尽早确认这个腔，是正确处理侧韧带的基本步骤［15］。

三、膜层面导向结直肠癌手术中的体会（以腹腔镜右半结肠癌根治术为例）

CME基本理论包括胚胎解剖学与肿瘤外科学的两层含义：锐性解剖分离结肠系膜平面与壁层平面，保持完整结肠系膜；清扫区域与中央淋巴结，强调根部离断结肠供血血管，肠管纵形切除范围增大［16］。实现右半结肠CME有两种手术路径，即外周路径与中间路径［17-18］。笔者实施腹腔镜CME手术采用中间入路，先完成外科干清扫，中央血管结扎，从内下至外上实现结肠系膜的游离。手术基于结肠外科膜层面：（1）肾前筋膜为游离右侧结肠系膜提供了光滑的外科平面；（2）右结肠后间隙、横结肠后间隙和系膜间间隙则是游离右侧结肠的外科间隙。系膜间间隙位于大网膜后层和横结肠系膜上面之间，经横结肠系膜根后方可与横结肠后间隙交通。因此，横结肠系膜的游离必须进入系膜间间隙。横结肠后间隙直接向头侧拓展进入系膜间间隙可实现完整切除横结肠系膜，通过膜层面引导下的上述手术入路，从下往上游离结肠系膜，理论上更加符合CME原则。同时可避免联合中间入路反复上下翻转肠管及系膜，造成上下解剖层次的不同，而不能达到CME要求。

基于膜层面引导下右半结肠CME手术经验，笔者认为其有如下优势：（1）避免术者与扶镜手之间的“筷子效应”，扩大了手术视野。当采用膜层面引导下的中间入路时，手术视野更为广阔，操作范围亦更加宽敞，可有效避免对周围组织和器官的损伤；（2）“顺藤摸瓜”显露右半结肠血管，处理血管变异更加安全。膜层面引导下中间入路沿肠系膜上静脉为主干进行解剖，在直视下依次显露沿途各个动静脉，便于根部结扎，从而有效减少血管变异引起的出血；（3）“抽丝剥茧”清晰暴露解剖层面。以肠系膜上静脉为主干进行解剖，完成外科干显露后顺势从左向右将结肠系膜层面掀开，进入横结肠后间隙，便于与下方进路的右结肠后间隙结合，进而拓展入系膜间间隙，从而充分游离右半结肠及系膜，将其完整切除，整个过程呈“翻书式”推进；（4）符合“无瘤原则”。笔者先处理血管，再游离肠段，接触肿瘤前已经完成所有相关血管的离断，最大程度避免了肿瘤的血行转移，可处理血管根部，更符合肿瘤根治原则。

四、膜层面导向结直肠癌手术中的技巧

1. 保持合理的张力

无论应用何种能量器械，保持合理的张力有助于进入理想的膜层面导向，同时减少对周围组织的损伤范围。而这一要点，在使用电能量器械时尤为突出。日本国立癌症中心医院Yuji Nishizawa提出：在使用能量器械时，组织张力和对敏感组织的损伤是密切相关的。结论发表在2016年Asian Journal of Endoscopic Surgery。在 Kondo等［19］的实验中分别对猪肉组织施加0 g，300 g，600 g的张力，然后对比电能量器械和超声刀的切割时间和损伤范围。随着张力从0 g到300 g到600 g的增加，电能量器械的切割时间从25.6秒缩短到9.6秒再缩短到8.8秒，而损伤直径范围也从2 896微米减少到732微米再减少到555微米。随着张力从0 g到300 g到600 g的增加，超声的切割时间从14.0秒缩短到9.1秒再缩短到6.1秒，但损伤直径范围只从2 846微米减少到2 692微米再减少到2 235微米，这样的损伤范围变化明显较电能量器械程度小。

当张力适当时，牵拉系膜和系膜床两两相贴处两侧的系膜，“覆盖”表面的浆膜绷紧，形成通往神圣平面的“罗马之路”。我们常常在全直肠系膜的切除中，在右直肠旁沟切开膜桥进入左腹膜后间隙，技巧在于主刀与一助各牵拉绷紧右直肠旁沟的两侧腹膜，与被切割的组织就形成一个三角形，这种三角操作技术在充分的膜间张力下有助于完成精准切割分，用超声刀切开膜桥后，利用超声空泡效应，可清晰见到膜间隙被气体充盈展开；沿右直肠旁沟向小肠系膜根方向切开，再沿覆盖于肠系膜下神经丛表面的肾前筋膜向左分离进入左腹膜后间隙。沿组织间隙进行快速轻滑并尽量形成一个较大的工作面，切开盆脏壁层交界处筋膜后，由于气腹压力的作用使CO2气体迅速扩散至筋膜后疏松结缔组织间隙内并不断扩展。随着视野近处组织的切开，游离CO2气体会向更远处扩散，加之术者适当的牵引，新的组织间隙继续形成。

2. 根据区域特点应用不同能量器械

根据结直肠手术时不同区域的组织特点及电刀、超声刀的不同工作特性，于不同组织区域使用不同器械进行游离，并根据实际情况灵活变化。

笔者常常在对肠系膜下动脉根部区域清扫中，为实现淋巴结清扫完整性以及避免对肠系膜下动静脉的损伤，利用超声刀工作面特性的分离更为合适。在切开直肠后间隙见到发亮灰白“天使发丝”般间隙时，使用低功率（30-W）的电铲在保持合理的张力时更有利于间隙的分离，当组织在适当的张力下被切开时即刻向两侧滑开显露深层组织，可最大限度避免误伤分离部位深在重要组织，同时把热传导的范围减少到最低，有效减少“热趋化效应”导致周围组织迟发性坏死的可能性，同时术区更光整。

五、结语

以膜层面为手术导向是一种合理有效进入手术层面的手术方式。各类膜层面概念在结直肠手术应用时具有统一性，最重要的是掌握由于融合筋膜（Toldts筋膜）以及腹膜下筋膜深叶的“延伸”产生的“神圣平面”。膜层面导向应用于结直肠癌手术中，应注意保持张力，钝性推剥，分离为主，切割为辅，并根据区域特点合理应用能量器械。