FTS指导下机器人膀胱癌根治术高龄患者围术期护理

屠耀芬 裘丹英 王莉萍 陈肖敏

快速康复外科理念（FTS）的概念最早是由丹麦外科医师Kehlet［1］提出，指在循证医学证据的支持下，将麻醉、护理和外科等学科的最新研究证据完美结合的一种新的护理理念，从而降低手术后应急反应、减少术后并发症、缩短住院时间，达到患者快速康复的目的［2］。膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，根治性膀胱切除加尿流改道术是肌层浸润性膀胱癌治疗的金标准［3］。高龄患者器官功能减退，麻醉耐受力差，使得围术期并发症显著升高［4］。达奇手术机器人的引进，使患者康复周期明显缩短，加快国内FTS临床应用的发展进程［5］。本科室于2017年9月至2018年10月顺利完成>70岁达芬奇机器人辅助腹腔镜膀胱癌根治术（RALRC）患者27例，配合围术期快速康复护理，从患者术前健康心理评估及疾病教育、胃肠道准备、术后早期下床活动、预防并发症发生等方面对患者实施一体化护理，取得较好的效果，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者27例，男21例，女6例；年龄70～92岁，平均年龄79.03岁。既往合并有冠心病2例，糖尿病5例，高血压6例；无陈旧性脑梗死、血栓史。

1.2 治疗方法 2例行根治性膀胱切除加原位回肠新膀胱术；17例行根治性膀胱切除加输尿管皮肤造口术；8例行根治性膀胱切除加Bricker回肠腹壁造口术。

1.3 结果 术后肛门排气恢复时间（1.9±0.8）d，术后下床时间（1.4±0.6）d，住院平均时间（19.5±8）d。术后病理检查确诊20例为浸润性尿路上皮癌，1例为膀胱肉瘤样癌。术后发生不全性肠梗阻2例、伤口脂肪液化1例、感染3例、淋巴漏2例、1例支架管堵塞、谵妄2例。2例不全性肠梗阻患者，予禁食、抑制消化液分泌、营养支持等保守治疗，配合下床活动，心理护理等积极有效的措施获得成功。4例患者出现发热，其中1例为回肠造口末端缺血，手术切除探查后，经积极有效抗感染补液，恢复良好；1例患者伤口感染，脂肪液化，2次/d伤口专科护士对症治疗换药2周后伤口痊愈。2例患者发生引流管淋巴漏，带管离院后2周来院拔除，预后良好。1例支架管堵塞，使用生理盐水低压冲洗保持通畅，2周后顺利拔除支架管。2例患者术后出现精神症状，经合理积极镇静等治疗后好转。

2 护理

2.1 进行健康心理评估，实施个体化的心理护理 无痛性肉眼血尿为膀胱肿瘤的典型症状。确诊疾病后行手术治疗导致排尿及生活习惯发生改变，影响自身形象，更易产生抵触矛盾心理。有报道指出［6］综合性医院住院高龄患者中，焦虑、抑郁的发生率>15%。多样化的心理支持能够明显改善高龄住院患者的心理状态［7］。本科室基于奥马哈系统［8］构建以问题分类系统为框架，采用健康心理评估量表，睡眠质量指数量表，社会支持评定量表，家庭亲密度和适应量表及症状自评量表（SCL-90）。责任护士根据测评结果与主管医师、家庭成员沟通制定个体化心理支持手段。27例患者中有1例为中度抑郁，术前请精神科医师进行会诊，延续心理支持手段，出院前填写健康调查简表（SF-36）为5分，效果良好。

2.2 优化肠道准备，早期预测肠梗阻症状，预防感染加重及扩散 膀胱根治术涉及肠道的离断与再通，对肠道造成较大损伤，加上老年患者胃肠蠕动消化功能减弱，肠梗阻的发生率显著升高［9］。本组摒弃传统3d肠道准备，采取术前日下午4点口服恒康正清3盒，不常规口服抗生素，同时静脉补液1000ml，维持内环境稳定。术前2h饮200ml内的清水或糖水。围术期不常规留置胃管。术后听诊肠鸣音1次/4h。2例患者术后第2天进食流质后出现腹胀，伴腹痛，疼痛评分2分，有恶心欲吐，肛门少量排气，听诊肠鸣音1次/min，行肠道X片示：梗阻两侧肠管扩张，积液积气。予禁食禁水，继续下床活动，开塞露40ml纳肛，配合胃肠减压，生长抑素4μg加入0.9%氯化钠注射液 50ml以4ml/h微泵持续注射。将芒硝捣碎至1cm×1cm大小逐个装入缝制成多个小格的布袋中，平卧时将布袋平铺均匀外敷于患者腹部，直至触及芒硝吸水变硬约2h，及时更换布袋。将变硬的布袋放置阳光下照射并再次捣碎芒硝重复使用。2例患者术后7d腹胀缓解，排便排气通畅。

2.3 积极排除引起谵妄的高危因素，早期识别谵妄，积极治疗谵妄并发症 谵妄是急性发作的意识混乱，伴注意力不集中，思维混乱、不连贯以及感知功能异常。是常见的术后神经系统并发症，与高龄、手术、精神紧张、麻醉药物使用有关。常见于术后2～3d。本组护理人员学习2016版《老年患者术后谵妄防治中国专家共识》［10］中推荐的谵妄综合预防措施，对患者进行术前干预并进行画钟测验［11］对认知功能进行筛查，将高危患者放置重病室进行密切观察护理。护理要点：（1）非药物治疗，保证充足睡眠，病室安静，巡视动作轻，夜间护理操作统一时间进行，妥善固定各导管，注意安全，防止坠床，加强交接班。指导家属24h无间隙陪伴。正确使用约束带及约束手套，4h评估约束的必要性。放松1次/2h，观察约束处皮肤的完整性、血运情况。（2）优化疼痛管理，避免使用导致谵妄的高危药物。疼痛专科护士术后每日随访患者，病房护士每班根据面部表情评估疼痛情况。2例患者使用帕瑞昔布钠静脉注射1次/8h，疼痛评分在0～3分。（3）维持内环境稳定，监测血气。（4）夜间口服再普乐2.5mg。1例患者夜间烦躁仍旧明显，使用氟哌啶醇，剂量为15mg。谵妄患者发生后日夜颠倒，鼓励家属白天多沟通、交谈，保持耐心；夜间加强陪护，注意安全，防止坠床、跌倒及拔除引流管。2例谵妄患者于术后第6天神志转清，对答切题，无震颤、嗜睡、肌张力增强等副作用，积极配合治疗及护理。

2.4 提高造口伤口的自我效能，保持输尿管支架管通畅 腹壁泌尿造口用于收集尿液，50%造口并发症是因术后护理不当所致［12］。有报道［13］指出，造口周围皮肤护理问题在老年患者中尤为突出。因此，提高老年患者造口护理的自我效能，是术后泌尿造口延续护理的目标。制定泌尿造口护理路径，术前推送造口解剖相关知识，术后2d病情平稳后推送更换造口微信视频，术后3d造口师更换造口底盘，患者及家属首次观摩；第2次术后5～7d由家属亲自操作，责任护士在旁协助把关；术后9～11d家属独自完成，造口师评估完成情况。27例患者家属更换造口袋达标率100%。同时，利用电话、微信方式建立泌尿造口交流平台，拓展出院后延续护理，提升造口自我护理质量，减少造口并发症。本组患者中1例发现回肠造口末端颜色发白，主管医师查看后认为血供不佳，予拆除缝线切除该肠段重新建立回肠造口，恢复良好。1例术后第3天换药时发现伤口处有脓性分泌物流出，表面伤口已愈合，按压触及波动感，伤口专科护士会诊，予无菌棉签蘸取生理盐水清洗，触及长约5cm宽为1cm窦道。2次/d生理盐水清洗、藻酸盐银离子填塞换药，吸收渗液，同时抗感染及增加营养，2周后伤口愈合良好出院。引流通畅是护理的重要环节。妥善固定、防止滑脱是引流管护理的首要问题。由于新建膀胱分泌大量肠黏液致使尿液黏稠，可使尿液引流不畅，甚至引起堵管，引起肾脏损害。保持持续低压冲洗是该类患者的护理重点。使用3M胶布螺旋式固定支架管及导尿管，再剪取5cm×8cm 3M胶布将三根引流管固定于大腿根部。置管期间每日行生理盐水低压冲洗，严密观察和记录各导管引流液的颜色、量和性质，尤其是左、右输尿管支架管的引流量，维持两管引流量基本相等。

2.5 定期检查新膀胱功能，做好排尿记录 术后肠代新膀胱与生理性膀胱的解剖结构不同，与尿道外括约肌无协同关系，加之大脑皮层新的贮尿排尿反射尚未建立，尿失禁是术后早期面临最常见的问题之一。关于尿失禁改善方法报道不一，盆底肌训练是业内认可的一种治疗方法。术前责任护士一对一指导及播放视频宣教盆底肌训练方法，得到患者及家属积极配合。术后2周拔除尿管即行尿流动力学检查判断新膀胱功能。指导患者记录每日排尿时间、量、使用尿片的数量。患者出院后1个月内排尿1次/30min，术后1～2个月排尿1次/1h，2个月后排尿1次/2h。拔除导尿管后2周开始盆底肌锻炼，不可过早锻炼，以免影响伤口愈合。本组2例拔除导尿管后均有轻度尿失禁现象，日间控尿率51.5%，夜间控尿率29.8%。随访至术后3个月，日间尿控率75%，夜间尿控率56%。最大尿流率为10.0、9.9ml/s，平均尿流率7.0、6.8ml/s，膀胱残余尿量20ml、30ml，功能膀胱容量230.5ml。

3 小结

达芬奇机器人凭借三维高清的手术视野、灵活的机械臂等优势，使机器人辅助根治性膀胱切除术得到了快速的应用和推广［14］。高龄是膀胱肿瘤发病的独立危险因素［15］。孟一森等［9］研究表明，>75岁高龄患者，该手术围术期并发症发生率为31.0%，而>85岁超高龄患者围术期并发症发生率为60%。护理人员充分了解高龄患者的特殊性，准确掌握膀胱肿瘤各种根治手术的围术期护理，学习快速康复理念，与医师共同制订个体化的护理方案。护理要点包括：以问题为导向的个体化心理护理、正确识别及护理谵妄患者、有效管理造口伤口及引流管、早期识别肠梗阻；早期识别处理早期并发症，对远期的并发症做好随访工作。