自体肌瓣填塞术治疗胸部手术后慢性难治性脓胸的护理

胡宁宁 林炳远 何忠良 刘志军 郭巧英 沈立峰

胸部手术后并发脓胸发生率为2%～16%，临床上常采用肋床引流、开放引流或胸廓开窗的方法进行治疗，目的是清洁脓腔，控制感染，但多数无法彻底消灭脓腔，达到根治，最终导致慢性脓胸。自体肌瓣填塞术是治疗胸部术后慢性脓胸的有效方法［1-2］。自体肌瓣填塞术手术时间长，围手术期护理工作复杂，术后患者病情变化快，对临床护理提出更高的要求。本院自2012年10月至2018年6月年采用肌瓣填塞术治疗胸部手术后慢性脓胸16例，取得满意疗效。现将护理经验报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男11例，女5例；年龄24～75岁，平均年龄56岁。病程1个月～8年，平均时间22个月。脓胸原因：均为胸部手术后慢性脓胸，其中单肺叶切除术后12例，左全肺切除术后1例，肺囊肿术后1例，外伤性出血探查止血术后1例，胸腺瘤术后1例。

1.2 手术经过 本组患者均先行脓胸部分肋骨切除引流术后再行自体肌瓣填塞二期手术。第一期引流术时彻底清除脓腔，切除坏死组织，术中用双氧水、PVP碘、生理盐水冲洗后关胸。脓苔均行细菌培养，其中阳性13例，阴性3例，根据培养结果选择抗生素。第一期手术后每日均予稀释PVP碘胸腔冲洗。第二期行自体肌（皮）瓣填塞术时，根据原手术切口、脓腔大小、形态和深度以及胸壁皮肤缺损程度等设计肌（皮）瓣。全组病例中取游离股前外侧肌皮瓣（股外侧肌）4例；带蒂肌瓣12例，其中背阔肌9例，胸大肌1例，背阔肌+骶脊肌1例，背阔肌+前锯肌1例。肌瓣面积最大22cm×12cm，最小5cm×3cm。术中失血量500～600ml，术后抗炎治疗时间为1～2周。

1.3 结果 除1例胸腺瘤术后慢性脓胸患者肌瓣坏死，其余15例肌瓣存活，消灭死腔，痊愈出院，平均随访10个月，均无脓胸复发及肌瓣坏死，均能正常工作生活。

2 护理

2.1 术前护理 （1）营养支持：为提高术后皮瓣存活率，增加患者对手术的耐受力，术前鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素的食物，同时进行静脉营养支持，保证手术前白蛋白>30g/L，血红蛋白>10g/L。（2）受皮区准备：肌瓣填塞术之前常规行脓胸部分肋骨切除引流术，术后保持胸腔闭式引流管引流通畅，每日用稀释PVP碘持续冲洗，记录冲洗入量，引流出量，彻底清洁脓腔，为肌瓣填塞术创造良好的条件。（3）体位训练：术前体位训练是术前准备中最重要却最容易被忽视的一个环节。自体肌瓣填塞术后，带蒂肌瓣的蒂部及游离肌瓣的血管蒂均在患侧腋窝下，为防止血管扭曲、折叠、牵拉等机械性损伤，要求患者术后7d内，以健侧卧位为主，术侧肢体持续保持外展60～90°。因此，责任护士术前须向患者强调术后固定体位的重要性，并在手术前3d开始指导患者练习，由首次1h/d，逐渐增加时间，直到能适应术后固定体位。（4）心理护理：慢性脓胸患者大多会因疾病反复、疼痛等问题而导致情绪紧张和担忧，不良情绪会使交感神经兴奋，引起儿茶酚胺分泌增多、末梢血管收缩，造成血管痉挛或血栓形成，最终导致肌瓣缺血坏死。因此，术前对患者进行个性化的沟通和宣教，向患者和家属进行仔细耐心的指导，用成功患者的案例增加其对手术的信心。重点告诉这些不良情绪会对手术成功产生危害，让其以最好的心理状态接受手术，避免不良情绪产生血管危象而导致手术失败。针对术后疼痛，在宣教的同时配合医生予以疼痛预防，通常在术前给予选择性非甾体抗炎药口服治疗。

2.2 术后常规护理 （1）一般护理：术后回病房立即予心电监护，吸氧，每小时监测生命体征，妥善固定各引流管，观察引流液的量和性质变化；监测中心静脉压（CVP），保证循环容量充足；术后早期加强营养，监测白蛋白等指标。（2）体位护理：手术后常规卧气垫床1周，并以健侧卧位为主，更换体位时，平卧时间不>10min，肌瓣下垫软枕架空，防止受压，要求术侧肢体持续外展60～90°，以保证组织瓣的血管蒂部处于合适的张力，避免因血管扭曲、牵拉等机械性损伤所导致的组织瓣缺血。本组1例患者因患侧肢体未持续外展60～90°放置，导致吻合血管扭曲，术后15h发生血管危象，探查发现组织瓣内广泛血栓形成，最终肌瓣坏死，手术失败。（3）疼痛护理：疼痛可刺激机体释放5-羟色胺酸，引起血管收缩，造成血管危象。16例患者术后72h均采用镇痛泵持续镇痛模式，并遵循多模式镇痛的原则，予以帕瑞昔布钠静脉推注，必要时加用阿片类药物综合治疗。咳嗽时由护士双手按住胸廓，减少胸廓震动引起的疼痛，每日评估患者疼痛评分，患者主诉NRS评分均≤3分。（4）环境护理：术后7d，局部保暖，环境禁烟，持续用40W烤灯距离40cm照射蒂部或血管吻合部位，房间温度控制在23～25℃；房间内禁止抽烟、点蚊香，防止血管痉挛，诱发血管危象的产生［3］。（5）呼吸道管理：术后第1天开始，采用布地奈德，沐舒坦等药物行雾化吸入2次/d，以达到稀释痰液，湿化气道，促进肺深部的痰液咳出；健侧拍背2次/d，以使痰液松动，促进痰液咳出，同时鼓励患者深呼吸及有效咳嗽，避免肺部感染的发生。

2.3 游离肌皮瓣的观察和护理 自体游离肌皮瓣移植需要对受区及供区的血管进行吻合，存在发生血管危象的可能，当体位不当时，则更容易发生。术中医生会将游离肌皮瓣的部分皮肤暴露在外，用于观察肌瓣血供，称为“观察皮岛”。回病房后，对观察皮岛的温度、颜色、弹性、张力、毛细血管反应、渗血、吻合血管、照灯距离进行观察，记录在《游离肌瓣观察记录单上》，且按3个阶段［4］进行观察。（1）回病房时，向医师了解术中情况、吻合血管的位置，并且查看皮岛的颜色、弹性、温度等情况。（2）第1个24h是血管危象发生的高危时段，观察皮岛并记录1次/15min。动脉危象以皮岛色泽灰暗甚至苍白为主要表现；静脉危象以皮岛颜色由红润变为暗紫或暗红并且张力高，为主要表现［5］。本组1例患者手术失败，原因是在术后15h时发生静脉危象，表现为肌瓣的皮岛颜色呈紫红色，表面张力高，皮纹消失，并出现多个水疱，毛细血管充盈增快，给予罂粟碱注射后皮岛颜色未好转，立即行手术探查，发现组织瓣血管广泛堵塞，导致肌瓣未能存活。（3）术后24～72h，每1～2h观察记录1次，3d后调整为每班记录1次。本组4例自体游离股前外侧肌皮瓣填塞患者，1例手术失败，另3例肌皮瓣存活良好，顺利出院。

2.4 自体带蒂肌瓣的观察和护理 自体肌瓣填塞术是将脓腔附近的肌瓣游离修剪、顺方向旋转后直接塞入胸部脓腔，因此无需重新缝合肌瓣血管，带蒂肌瓣存活率高，术中不留观察皮岛。有文献报道指出，疼痛与创面渗血多，可能是血管危象的伴随体征［6］。（1）每日观察伤口周围皮肤情况，有无红肿发热及渗液情况，其中1例患者术后5d出现伤口周围少量渗液，经判断是切口局部感染，予每日清创换药10d后，切口愈合良好。（2）保持皮下引流管引流通畅，防止翻身时折叠扭曲导致皮下积血积液，每日观察并记录引流液的量、色、性；（3）每日监测体温变化，有8例患者术后5d内体温均在37.5～38.3℃，判断为术后吸收热，未予特殊处理。本组12例自体带蒂肌瓣填塞术患者，肌瓣均存活，愈合良好，顺利出院。

2.5 出院指导 指导患者要注意保暖，避免受凉，少去人流量多的地方，防止肺部感染，如果发现感染症状要及时治疗；加强营养，保证充足睡眠，避免劳累；可以进行呼吸功能锻炼及有氧运动，如深呼吸、散步、太极拳等，以增加肺活量，改善肺功能，增强机体抵抗力。

3 讨论

胸部手术后慢性脓胸患者，病情迁延不愈，伤口溃烂流脓，自我形象紊乱，不敢外出社交，严重影响了患者的生活质量。自体邻近肌瓣（背阔肌、胸大肌）转移，或游离股前外侧肌皮瓣（股外侧肌）移植，能填塞并消灭胸部残腔，治疗胸部手术后慢性难治性脓胸。护理工作的重点是预防血管危象的发生。术前要充分准备，包括患者的营养支持，脓腔的清创引流，术前体位宣教；术后需要重点做好固定体位的摆放，即卧床1周，保持患肢持续外展60～90°，避免血管蒂部扭曲、折叠或牵拉，是预防血管危象发生的重要护理措施，也是肌瓣存活、手术成功的关键之一。另外，掌握血管危象的观察和处理，加强呼吸道管理，防止肺部感染的发生，能有效提高手术成功率，促进患者的康复。