高血压性脑出血外科干预

张运孝 张祖勇

全世界每年发生500多万脑出血（ICH）［1］，发病1个月病死率近50%，其中约50%死亡发生在最初出血后的24h内，较多幸存者仍面临严重残疾，包括失语、偏瘫、意识障碍等，仅20%的患者在6个月后可独立生活［2-3］。我国ICH发病率为159/100000（全球最高），病死率为80/100000［1］。高血压性脑出血（HICH）是最常见的ICH类型，约占所有脑出血的50%～70%［4］，出血位置约70%处于基底节区域（主要指壳核、尾状核、丘脑），其次为脑叶、小脑和脑干。手术及时清除血肿可以减轻损伤，从而提高血肿周围缺血区可能存活的脑组织，降低病死率和致残率。但国际脑出血外科手术STICH试验［5］和STICHⅡ试验［6］均证实，相比于内科治疗，患者未从外科手术（主要是开颅血肿清除术）中获益。究其原因，可能是手术自身造成的创伤抵消部分可能的获益。这些年来，伴随着微创理念的普及和推广，大众对于微创手术的呼吁声也越来越多，临床中有更多的学者倡导在清除脑内血肿的同时，用尽可能小的创伤达到最满意的治疗。本文对近年来手术相关的证据作如下综述。

1 病理生理

脑出血后，血液快速聚集于脑实质某处，压迫（此时还未形成破坏）局部正常的脑组织，导致局部缺血、颅内压增高、兴奋性谷氨酸的释放、氧化应激、炎症和坏死，损伤程度主要受出血量及速度等而异［7］。继发性损伤在很大程度取决于凝血过程的连锁反应、血凝块内部的红细胞破坏后产生的炎性细胞因子和血红蛋白相关的降解代谢产物等相关因素。上述最初的占位效应和继发性损伤引发一系列事件，包括颅内高压、水肿、神经损伤、血脑屏障破坏等［8］。

2 手术适应证

目前手术干预指针仍未形成统一标准，但可以参考以下原则：（1）术前GCS评分5分级：Ⅲ级（GCS：10～12分）最适宜手术，Ⅱ级（GCS：13分）、Ⅳ级（GCS：6～9分）多数患者也适宜手术。I级（GCS：14～15分）患者多为皮质下或壳核出血，且出血容量较少，一般不需手术。V级（GCS：3-5分）患者多已处于晚期，手术效果不佳。（2）出血的容量：通常大脑半球的局部出血容量>30ml；小脑局部出血容量>10ml或血肿直径>3cm，伴有脑干压迫和伴有脑积水；中线的移位程度>5mm，从而导致环池和侧裂池消失。（3）出血的位置：发生在皮质下、壳核、小脑等浅表出血位置优先考虑手术干预。（4）意识障碍：起病初始较轻，然后逐渐的恶化加重，多为疾病进展，也应优先考虑外科干预。（5）颅内压监测压力>2.7kPa，呈进行性升高表现。（6）以下可适当放宽指征：年轻患者、考虑行微创血肿清除术患者、脑室有出血的患者。如患者意识障碍程度较轻微、神经功能受损小，或短期内出血容量急剧增加、合并重要脏器功能损害，发生深昏迷、呼吸骤停等情况时，不宜外科手术干预。

3 手术方式

3.1 开颅血肿清除术 该术式一直是HICH行外科干预的基础治疗手段。其优点包括：不仅能达到立即减压的目的，也可以直视下最大程度去除液化坏死的组织和颅内血肿，术中止血效果满意，还可以从脑组织的肿胀程度决定是否进一步行去骨瓣减压，小脑出血或者浅表出血多采用此术式。缺点包括：需全身麻醉，手术创伤相对较大，时间较长，术后脑组织水肿严重，因此要求患者的心肺功能必须耐受手术及相关风险，部分患者康复后可能要再次实施颅骨缺损修补手术。改进的微创小骨窗手术，也称锁孔手术，不仅有大骨瓣开颅手术的直视下清除颅内血肿的优点，又符合血肿穿刺抽吸引流术的微创理念。其手术切口小，骨窗较小（直径2～3cm），从而减少不必要的脑暴露，脑组织牵拉程度更轻，术中出血减少，术后反应轻微。缺点：骨窗减少的同时，操作视野更加局限，深部的血肿更加难以清除，术者需有显微操作基础。适用于术前CT显示脑肿胀不显著，出血容量不多的浅表位置出血。

3.2 血肿穿刺置管引流术 该术式是将软通道或硬通道植入血肿腔，不仅可抽吸血肿，还可以用旋转绞丝、阿基米德钻、超声吸引器等把血块粉碎后吸除，或者用纤溶药物将血块溶解引流。硬通道采用 YL-1型一次性颅内血肿穿刺针，为我国所特有。优点是该术式更加简单方便，操作时间缩短，费用相对低。缺点包括：变形性差，一旦进针后很难再次调整方向，强行盲目的调整可能损伤正常的脑组织；可视性差，穿刺过程中难免损伤正常的血管，有发生术中术后再次出血的可能；脑搏动时易形成切割伤，硬通道的刚性尖端切面可对脑组织形成机械性切割从而造成二次损伤。目前比较常用的是软通道，由优质硅胶材料制成，具有较好的变形性、灵活性，前端圆钝，进管时机械切割伤小，当血肿缩小时其引流效果也不会受到很大的影响。1978年，Backlund和Von Holst等［9］率先提出一种新设计的立体定向血肿排出装置，并成功实施脑内血肿清除术。2019年，国际脑出血MISTIEⅢ试验［10］证实该术式并没有提高患者在颅内出血后365d内获得良好结果的比例。但该试验经过严格筛选，排除了存在脑疝风险、高龄、并存严重疾病等的患者，使得结论的推广受限。该术式要求准确定位颅内血肿的大小和位置，现在采用的定位方法包括有框架立体定向、无框架神经导航、临床判断结合头颅CT、血肿定位贴、计算机软件等。方法相对简单，损伤小，并且可在局部麻醉下操作，时长短。不足之处：可能引起新的出血、术中止血困难、血肿清除较慢或者不彻底、堵管、术后需多次注射尿激酶（操作可能会增加颅内感染风险或者出血风险）等。可用于不能耐受传统开颅术的患者，如患者高龄、心肺等重要脏器功能障碍，或出血容量不多、意识尚清的患者，或用于脑疝患者床旁急救。

3.3 神经内镜下血肿清除术 该术式采取2～3cm的骨瓣开颅，将内镜导引器通过骨孔缓慢置入血肿腔，建立神经内镜通道，在内镜可视下通过吸引器进行不断的抽吸、冲洗以清除颅内血肿和周边液化坏死的脑组织。通过内镜光源系统照明直视下清除颅内血肿，相较于传统开颅血肿清除，其切口明显减小，有利于正常脑组织及神经纤维的保护；但由于内镜直径较小，提供的视野也相对有限，一旦发生出血，可能难以及时发现，且手术可操作空间也相对狭小，存在一定的风险。可用于出血容量不多的浅表位置出血。Auer等［11］首次将内镜用于颅内血肿清除，后来不断有学者对内镜技术和器械进行改良和完善，目前，3D-slicer三维重建、手机APP软件、增强现实技术（AR）等也相继被应用到颅内血肿的辅助定位以及穿刺过程中，从而实现精确定位和安全穿刺的可行性，进一步提高神经内镜的可操作性和安全性。

3.4 脑室穿刺外引流术 HICH中约40%的患者伴发脑室出血，而脑室出血被部分学者证实是提示预后较差的危险因素之一。一般选择侧脑室额角穿刺。优点包括：可局部麻醉下操作，时长短；术后不仅可置管引流，还可通过导管行纤溶药物注射引流部分凝固血肿，从而有效降低颅内压。缺点是对出血铸型的效果不佳，易堵管导致引流不畅，长时间置管有增加颅内感染的风险。

4 手术时机

目前为止，最佳手术时机尚无统一标准。Wang等［12］发现，超早期（<7h）进行手术治疗的再次出血率较高，延迟期（>24h）导致呼吸、泌尿和胃肠道并发症的发生率增高，早期（7～24h）是自发性脑出血手术干预的最佳时间窗。Luzzi等［13］也认为最佳时间窗是在出血后7～24h内，对于GCS评分较低或深部大出血的患者，微创技术是有价值的手术选择。Meta分析显示［14］，出血24h内，微创技术相比开颅手术或药物治疗是有益的，甚至72h内也是如此。作者认为，病情允许应在出血7～24h内手术。

5 展望

不同于其他脑卒中亚型，HICH的相关研究和证据还处于起步阶段。但鉴于病理生理的阐述，可以明确的是外科干预可以使HICH预后得到较好的提高。一项多中心、随机化对照临床研究，拟招募1350名患者，对比神经内镜下血肿清除术、传统开颅血肿清除术、血肿穿刺置管引流术三种外科干预方式治疗符合条件的幕上高血压性脑出血的疗效，目的在于明确HICH各种外科干预方式的具体适应证，最终提高患者的预后效果。期待MISICH的研究结果。