三种术式治疗指骨撕脱骨折锤状指的疗效比较

何贤标 徐巧 赵岩 赵云珍

锤状指在手外伤中是常见病，临床治疗方法多样，但疗效及满意度不高，外伤致锤状指畸形，大部分均伴有末节指骨撕脱性骨折，部分撕脱骨折的锤状指可采用非手术治疗［1-2］，但撕脱骨折块较大，甚至超过关节面1/3或向掌侧半脱位，撕脱骨折不稳定以及指间关节功能障碍，应选择手术治疗［3-4］。儿童锤状指畸形手术矫正功能恢复满意度更高［5］。不同术式治疗骨性锤状指存在撕脱骨折块移位及术中克氏针贯穿固定DIP关节引起关节僵硬［6］。本文比较三种术式治疗指骨撕脱骨折锤状指的疗效。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2015年2月至2019年2月74例指骨撕脱骨折锤状指患者的临床资料。伤指有明确外伤史，末节指体外观屈曲畸形，背伸不能，术前X线片检查均显示为末节指骨基底背侧骨折。按时间顺序分成三组对比研究。石黑法组：24例，男16例，女8例；年龄13～58岁。戳伤14例，挤压伤6例，摔伤2例，砸伤2例。拇指1例，食指6例，中指9例，环指5例，小指3例。受伤至治疗时间2h～15d，平均5.2d。钢丝抽出法组：24例，男17例，女7例；年龄14～57岁。戳伤15例，挤压伤4例，摔伤2例，砸伤3例。拇指1例，食指5例，中指9例，环指6例，小指3例。受伤至治疗时间2～14d，平均5.6d。钢丝抽出结合克氏针悬吊固定法组：26例，男19例，女7例；年龄14～59岁。戳伤16例，挤压伤4例，摔伤3例，砸伤3例。拇指2例，食指5例，中指9例，环指6例，小指4例。受伤至治疗时间2h～17d，平均5.8d。

1.2 手术方法 患者均在臂丛麻醉后取平卧位，患肢外展，上臂气压止血带控制出血。（1）石黑法：在C型臂X线机荧屏监测下将患指PIP关节和DIP关节屈曲45°左右，适当牵引末节指体，用第一枚直径1.0mm克氏针（阻挡针）于撕脱骨折块背侧正中打入中节指骨，荧屏监测确认阻挡针位置合适后向远端牵拉远节指体，并逐渐伸直DIP关节，荧屏监测观察骨折复位良好后，用第二枚直径1.0mm克氏针在患指指尖逆行穿入固定DIP关节。再次荧屏监测确认骨折复位良好，固定稳妥，修剪克氏针尾端。术后患指PIP关节屈曲60°左右低温板支具固定。（2）钢丝抽出法：取患指DIP关节背侧“H”形或“Z”形切口，依次切开皮肤、皮下组织及筋膜层，小心掀起皮瓣显露指伸肌腱。术中见指伸肌腱止点均撕脱骨折，术中尽可能少剥离撕脱骨块，以免影响骨块的血供，清理骨折断端血凝块及纤维组织，用1条直径0.3mm软性不锈钢丝在肌腱止点和撕脱骨块交界处横行穿过，再用5ml注射器针头引导细钢丝从撕脱骨块两侧向指腹侧穿出，钢丝走向尽量紧贴末节指骨两侧，直视下复位骨折，保持DIP关节背伸约5°，再用一枚直径1.0mm克氏针在患指指尖逆行穿入固定DIP关节，C型臂X线机荧屏监测下确认克氏针位置及骨折复位满意，克氏针远端距指尖约3mm处，S型折弯，抽紧钢丝，固定在克氏针张力弓上。术后患指休息位低温板支具固定。（3）钢丝抽出结合克氏针悬吊固定法：取患指DIP关节背侧纵弧形切口，清创同上，首先用一枚直径1.0mm克氏针在患指指尖逆行穿入末节指骨基底，但不通过DIP关节，C型臂X线机荧屏监测下确认克氏针位置满意，克氏针远端距指尖约3mm处，Z型折弯，形成三角张力弓状备用。再用1条直径0.3mm软性不锈钢丝抽出固定骨折块（方法同上），钢丝末端固定在预留克氏针三角张力弓上。再用第二枚直径1.0mm克氏针（阻挡针）于撕脱骨折块背侧正中与患指中节约45°角置入患指中节指骨固定，C型臂X线机荧屏监测指正、侧位，确认克氏针位置及骨折复位满意，第2枚克氏针远端相应位置折弯鱼钩状，调整适当张力悬吊到第1枚克氏针上。术后患指休息位低温板支具固定。术后复查1次/1～2周。

1.3 观察指标 根据以下标准判断骨折愈合情况［6］：局部无压痛、无纵向叩击痛、无异常活动，X线片检查显示骨折线模糊，有连续骨痂通过骨折线。骨折愈合后抽出钢丝、拔除克氏针，指导下逐渐加强患指指间关节主、被动屈伸锻炼，依从性差的患者予以夜间支具固定2周。采用Dargan功能评定方法［7］测量手指最大伸直位MCP关节、PIP关节、DIP关节伸直受限角度的总和与手指屈曲位时指端和掌横纹间的距离。优：伸指0°，屈指指端过掌横纹；良：伸指欠伸≤15°，屈指指端达掌横纹；可：伸指欠伸16～45°，屈指指端距掌横纹≤2cm；差：伸指手限>45°，屈指指端距掌横纹>2cm。

2 结果

74例患者术后随访4～26个月，平均12个月。石黑法组24例，手术时间20～35min，平均25min。优9例、良11例、可2例、差2例，优良率83.3%。其中2例克氏针拔出后关节僵硬，关节面欠平整，活动疼痛明显，最后随访关节自融，无活动度。1例骨折块小不能有效固定，1例阻挡克氏针提前自行脱落，骨折分离延迟愈合，骨折愈合时间（7.0±1.5）周。钢丝抽出法组24例，手术时间30～45min，平均30min。优8例、良11例、可3例、差2例，优良率79.1%。其中3例切口出现线结反应，局部红肿，拆线后切口愈合，1例骨折块移位，关节僵硬、指背侧皮下突出明显，1例钢丝抽出伸肌腱切割部分抽出，DIP关节逐渐屈曲，背伸无力，骨折愈合时间（7.0±1.0）周。钢丝抽出结合克氏针悬吊固定法组26例，手术时间30～50min，平均35min。优13例、良11例、可1例、差1例，优良率90.2%。2例远指间关节面欠平整，术后6个月复查活动关节感轻微疼痛不适，其中1例感觉影响日常生活。未出现切口感染、线结反应、克氏针弯曲、变形，骨折移位不愈合。骨折愈合时间（6.0±1.5）周。

3 讨论

石黑法是日本手外科医生石黑隆1988年用于治疗骨性锤状指的一种方法。以经典石黑法为代表及其他各种改良克氏针固定治疗骨性锤状指方法多样，优点多。但也存在一些不足［7］：（1）撕脱骨块向背侧移位或者旋转移位时，闭合复位不能很好解剖复位，可能需要反复X线荧屏监测下操作。（2）因单枚克氏针具有弹性，很难持续把持骨折块，固定1～2周后易发生松动，骨折块较小时一枚阻挡针不能很好固定，导致骨折移位、畸形愈合、延迟愈合，手术失败或疗效差。（3）克氏针贯穿患指远侧指间关节，一定程度损伤关节面，造成关节僵硬，增加创伤性关节炎可能，患指功能满意度下降［8-10］。为降低骨折固定不确切性及尽量保护关节面，采用钢丝抽出结合克氏针悬吊固定治疗指骨撕脱骨折的锤状指，经临床应用，作者认为有以下优点：（1）切开复位内固定，直视下手术操作，能确切解剖复位撕脱骨折块。Neuhaus等 指出治疗骨性锤状指的关键是解剖复位内固定。（2）术中使用克氏针未贯穿DIP关节，有效保护DIP关节面，钢丝抽出固定结合背侧克氏针悬吊加压撕脱骨折处，有效避免术后克氏针松动、旋转，骨折移位。本组2例因外伤受力不确切，外伤关节面部分损伤不平整，术后出现指间关节炎。所有病例撕脱骨折块均未发现移位。（3）经典石黑法手术适应证是撕脱骨折块较大，基底骨折块>1/3关节面。而钢丝抽出结合克氏针悬吊固定法组有17例患指撕脱骨折块小于关节面的1/3，采用钢丝抽出结合克氏针悬吊固定的方法治疗，术后骨折块稳定无移位，顺利愈合，疗效满意。在传统手术抽出钢丝肌腱止点重建技术中，采用衬垫或纽扣来减轻对软组织压迫，然而此种方法易导致指腹皮肤受压坏死与钢丝松解［11］。作者通过对既往术式分析，将抽出钢丝直接固定于克氏针，固定更坚固可靠。因此采用钢丝抽出结合克氏针悬吊固定的方法治疗指骨撕脱骨折的锤状指适应证不应局限于骨折块>1/3关节面，可放宽至更小。患指DIP关节背侧纵弧形切口形成一侧翻转皮瓣，覆盖肌腱断端，有效降低切口并发症。但采用钢丝抽出结合克氏针悬吊固定的方法治疗指骨撕脱骨折的锤状指还存在一些不足，比如钢丝抽出固定骨折后再加背侧悬吊克氏针手术步骤增加，局部切口皮肤压力增大，存在皮肤愈合延迟的风险。

手术治疗还需要注意：（1）术前准备要积极、充分，患肢X线平片甚至CT三维重建评估撕脱骨折块大小、位置。（2）术中钢丝穿出指腹皮肤角度尽量和骨折线垂直90°。（3）术中操作要尽量做到微创，避免暴力牵拉，保护甲根组织，争取一次穿针成功，避免多次穿针反复损伤。（4）术后外固定尽量用低温板，个性化定制更好保护好患指，克氏针外露端纱布包裹避免刺伤。（5）术后指导下康复锻炼需要重视［12］，治疗过程中患者依从性是取得良好效果不可缺失的条件。