30 例脊髓损伤后神经源性肠道功能障碍患者的护理

刘畅，王晓梅，高兴，高丽

（徐州医科大学附属医院 急诊医学科，江苏 徐州221002）

脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）是因多种原因造成脊髓结构与功能损害， 导致损伤平面以下的感觉、运动、括约肌功能及自主神经系统功能发生障碍[1]。 随着医疗技术的进步，急性脊髓损伤患者的生存率大幅提升， 但其引起的各种慢性并发症对患者的家庭生活带来极大影响。 神经源性肠道功能障碍（neurogenic bowel dysfunction，NBD） 是脊髓损伤后严重并发症，包括肠道的蠕动减弱、结肠通过时间延长，肛门括约肌失去自主控制，直肠及盆底肌协调性紊乱，常表现为腹胀、便秘或排便失禁[2]。 神经源性肠道功能障碍不但给患者日常生活造成不便， 严重影响生活质量， 如果肠道管理不当还可导致多种危害， 甚至危及患者生命。 多元化护理是以患者为中心，依据患者的身心需求提供个体化、全方面、多角度的整体护理服务，以达到促进患者康复的目的[3]，是新医疗环境下形成的高层次护理模式。 为提高脊髓损伤患者临床治疗效果， 改善患者肠道功能，对2018 年10 月—2019 年12 月收入我院治疗的30例脊髓损伤致神经源性肠道功能障碍患者实施早期多元化护理干预措施，取得满意效果。 现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者30 例，男21 例、女9 例，年龄20～65（41.7±10.2）岁。 所有病例均经CT 或MR明确诊断，按照美国脊髓损伤协会（American Spinal Injury Association，ASIA）制订的《脊髓损伤神经学分类国际标准》（2011 修订版）[4]进行损伤程度分类，损伤程度为完全性损伤12 例， 不完全性损伤18 例。采用由国际脊髓学会、美国脊髓损伤协会、国际脊髓损伤标准及数据集执行委员会专家组制订的《国际脊髓损伤肠道功能基础数据集》，作为评价脊髓损伤后肠功能障碍的判断标准[5]。 其中，便秘30 例，药物依赖26 例，合并排便时伴有腹痛或腹胀情况18 例。

1.2 干预方法及转归 入院24 h 内评估患者疾病状况， 调整患者饮食结构， 多食用富含纤维素的食物，指导用药，按摩下腹部增进肠蠕动，体表电刺激促进肠蠕动，腹式呼吸及盆底肌功能训练改善腹胀，直肠手法刺激促进排便等多种形式肠道功能康复训练，给予心理支持，多方式健康教育，促使患者养成每日定时规律排便的习惯，改善患者的肠道功能。本组30 例患者经上述干预措施处理后，便秘状况均有所改善，能够定时规律排便， 21 例患者停用通便药物，16 例患者排便时伴腹痛或腹胀症状消失，仍有5例患者需使用药物辅助排便，2 例患者排便时伴有腹胀症状。22 例患者住院12～21 d 后出院，8 例转康复科继续肢体康复治疗。

2 护理

2.1 病情评估及饮食管理 入院24 h 内全面评估患者疾病状况， 评估患者脊髓损伤平面及肢体活动度，观察并记录大便颜色、性状及量，排便频率和单次排便耗时。评估患者胃肠道功能状况，是否合并腹胀、腹痛等排便相关症状。 做好患者饮食管理，针对本组30 例患者存在排便困难，粪便干结状况，给予调整膳食结构及饮食指导，告知患者要多食粗纤维食物，如全麦制品、蔬菜、水果，避免食用豆类及牛奶易产气食物，保证摄入膳食纤维20～30 g/d，保证每日摄入充足的水分，饮水40mL/kg（体质量）+2000 mL/d[6]，以增加粪便容积软化大便， 从而起到顺畅排便的效果。 并指导患者进食应规律，尽量变换菜式，以增进食欲。

2.2 用药管理 促胃肠道动力药可减少粪便通过肠道所需时间，提高肠道传输效率，并可增加大便排出量，有效改善神经源性肠道功能障碍患者结肠、直肠及肛门的功能，缓解便秘症状[7]。 本组26 例便秘患者入院时遵医嘱口服乳果糖15 mL，3 次/d， 并结合促进胃肠动力的药物西沙必利10 mg，2 次/d，以增加肠蠕动，缓解便秘症状。用药过程中注意观察药物不良反应，如恶心、呕吐、腹痛腹胀等，告知患者药物是治疗便秘的辅助方法，要配合活动及饮食管理。排便费力时可使用开塞露辅助排便， 使用方法为将其缓慢插入肛门内， 然后将药液挤入直肠内， 每次20 mL，排便后注意肛周皮肤的清洁，温水清洗，防止发生皮炎。 本组26 例患者均未发生肛周皮炎。

2.3 下腹部按摩增进肠蠕动 有研究证实腹部按摩可以减轻腹胀[8]，增进肠蠕动，显著缩短结肠通过时间，从而增加排便次数，对脊髓损伤造成的肠道功能紊乱有积极作用。 腹部按摩操作简便，效果明显，是神经源性肠道功能障碍患者综合管理的重要部分。因此对于本组30 例患者每日按摩下腹部，2 次/d，每次持续15～20 min。 具体步骤：按摩前解释腹部按摩的意义并取得患者同意，患者取屈膝仰卧位，放松腹部，护士双手叠放于患者脐部，四指指腹沿结肠走行的方向， 由升结肠→横结肠→降结肠→乙状结肠做顺时针环形按摩[9]，速度缓慢均匀，力度适中，按摩致左下腹时，适当加压停留数秒；亦可用双手叠放以摇摆的方式顺时针实施按压， 按压同时嘱患者呼气。操作过程中护士边按摩边与患者沟通交流，倾听患者主诉，如果患者感到疼痛，则需减小按摩力度及速度。 经下腹部按摩护理干预后，本组25 例患者便秘状况有所改善，5 例患者仍需服用药物缓解症状。

2.4 体表电刺激促进肠蠕动 据报道指出体表电刺激可刺激腹部肌肉收缩[10]，降低脊髓损伤神经源性肠道功能障碍患者结肠传输的时间， 促进排便进程。 针对本组18 例排便时伴有腹痛或腹胀症状患者，康复治疗师每日给予腹部神经肌肉电刺激治疗,1 次/d，每次20 min，以刺激腹壁肌肉收缩，促进胃及肠道蠕动。18 例患者经腹部电刺激治疗结合下腹部按摩及饮食管理效果良好，肠鸣音增加，肠蠕动增快，便秘症状改善，能每日规律排便，仍有2 例排便时伴有腹胀症状。

2.5 腹式呼吸及盆底肌功能训练改善腹胀 有研究报道腹式深呼吸联合盆底肌群训练时[12]，随着膈肌上下移位，腹壁的运动加强，致使腹腔内压力发生变化，促进胃肠道蠕动，消化道排空速度加快。 结合盆底肌群的主动收缩，可刺激盆底神经反射，促使肛门括约肌松弛，促进盆底肌群及直肠收缩，使盆腔及腹腔内压力增高，可有效促进肠道的蠕动。针对本组18 例不完全脊髓损伤患者，护士每日指导其进行腹式深呼吸联合盆底肌群训练4～6 次。 具体步骤：训练前告知训练的必要性及操作要领， 患者仰卧屈膝屈髋，指导患者慢慢行腹式深呼吸，呼气收腹的同时收缩肛门10～20 次，每次维持5～10 s；呼吸训练的同时抬高床头，取斜坡位，高度以不引起患者不适的最高角度，同步进行呼吸功能联合盆底肌功能训练。本组18 例患者能掌握训练要领积极配合，经联合训练后便秘状况改善，腹胀缓解。

2.6 直肠手法刺激促进排便 直肠手法刺激可通过机械刺激诱导受脊髓圆锥控制的脊髓排便反射[11]，增加左半结肠与直肠的运动能力，促进结肠蠕动和大便排空。因此针对本组20 例脊髓圆锥以上损伤致肛门外括约肌痉挛导致的粪便滞留患者， 在有便意时或餐后1 h，采用直肠手法刺激辅助排便。 具体操作：患者取左侧卧位，嘱其深呼气；护士洗手戴手套，食指或中指涂抹适量润滑剂，缓慢插入患者肛门约2～4 cm， 注意肛门括约肌的反射性收缩和阻力；慢慢地旋转手指，同时指腹做顺时针环形按摩肛管壁15～20 s，刺激肠道促进排便，重复3 次，每次间隔2 min；如肛门处有粪块阻塞，先清理干净再进行指力刺激。 更换手套，食指或中指涂润滑剂，缓慢插入肛门约4 cm， 把直肠壁以3、6、9、12 点钟方向向肛门侧做缓慢持续扩张牵拉，诱导排便反射。在操作中严密观察，注意患者有无面色苍白、心率加快、血压升高等异常状况，如有不适及时终止操作。本组中有3 例患者操作过程中感到不适，心率增快，停止操作后缓解，予暂停操作1 次。已有报道证实早期康复训练可以保护患者残存的肠道功能[10]，帮助患者及时建立胃-结肠反射、直肠-结肠反射、直肠-肛门反射，有效预防排便困难导致的肠道膨胀，而造成肠壁内牵张感受器损伤， 能显著改善神经源性肠道功能障碍患者的肠功能，促进患者预后。 本组20 例患者经直肠手法刺激后，均能产生便意，并顺利排便。

2.7 心理护理 脊髓损伤患者因创伤影响，生活自理能力有不同程度下降，多数都存在焦虑烦躁、甚至抑郁等心理障碍。 评估本组30 例患者心理状态，有22 例患者处于创伤后心理应激，担心预后及对未来生活工作的影响， 存在负面心理。 通过成功案例介绍， 个性化地实施一对一的心理辅导， 鼓励患者表达、宣泄情绪[13]，用心倾听，诚恳的沟通交谈，建立良好、信任的护患关系，同时尽量满足患者生理心理多方面的合理需求，提高患者舒适度，提高治疗护理的依从性。 经心理疏导，提供必要的家庭社会支持后，患者心情舒缓，均能积极配合治疗护理。

2.8 多元化健康宣教与行为指导 针对本组30 例脊髓损伤后神经源性肠道功能障碍患者采取多途径、多形式的健康教育方式。 （1）科室制订健康宣教手册及宣传画报，内容包括肠道管理知识：机体消化与排泄的生理；自主神经功能紊乱的预防与处理；药物通便的注意事项；排便干预的重要性及必要性；如何养成科学规律的排便习惯；合理搭配膳食结构等。肠道管理技术：直肠手指探查方法、腹部环形按摩方法、直肠手法刺激排便、体表电刺激、体位的摆放与正确搬运、辅助排便设施的使用、排便后肛周皮肤的护理等。 （2）根据患者年龄、自身状况与疾病特点等因素，提供个体化健康宣教方式，利于多媒体每周开展1 次小讲座，建立微信群，定期推送相关知识及操作视频，一对一的技术指导，确保患者和家属了解神经源性肠道功能障碍管理知识， 熟悉该病治疗和康复的一般进程，主动参与康复训练。 （3）指导患者记录排便日记，排便时注意力集中，如有便意应及时如厕，不要忽视便意，通过训练建立良好的排便反射，逐步形成每日定时规律排便的好习惯。（4）每日晨护理查房时， 再次询问患者及家属对肠道功能障碍护理知识的掌握情况， 对健康教育效果进行反馈与强化。