多发性骨髓瘤患者PICC置管后伴大量淋巴漏1例的护理

谢彩琴，孙专意，江 南

浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheters,PICC)为患者提供了一种方便、安全、有效的静脉给药途径，解除患者反复穿刺痛苦的同时，保护患者静脉、帮助完成输液治疗[1]。但也存在一些并发症，如静脉炎、导管堵塞、导管移位及穿刺点渗液等[2]。其中，穿刺点渗液原因比较复杂，淋巴管受到损伤引起淋巴漏就是其中之一。多发性骨髓瘤是浆细胞的恶性克隆性疾病，该类疾病患者免疫力低下，极易引起感染。淋巴漏目前尚无特殊处理方法，大部分患者因渗液不能控制，需要反复换膜，易引起感染，患者难以耐受，常在短期内拔除PICC[3]。浙江大学医学院附属第二医院血液科2018年8月收治1例多发性骨髓瘤患者，PICC置管后伴大量淋巴漏，经治疗及护理后效果满意。现报道如下。

1 病例简介

患者，女，48岁，初中学历，因“左肱骨近端浆细胞骨髓瘤”于2018年8月24日收入院,为行化疗拟PICC置管术。8月30日在右上臂贵要静脉采用超声引导结合改良赛丁格技术置入三向瓣膜导管，一次置管成功。3 d后穿刺点出现清亮透明液体渗出，渗液量大，请静脉输液专科护士会诊后确诊淋巴漏。患者畏惧再次置管，保管意愿强烈，通过医护患三方有效沟通后决定采取保管治疗。严格按照PICC导管维护步骤进行消毒处理，皮肤待干后，先在穿刺点放置明胶海绵，用8 cm×8 cm无菌纱布对折2次覆盖，外粘10 cm×12 cm的灭菌透气薄膜，再用弹力绷带加压。9月5日患者穿刺处渗出的淋巴液量由每天20 ml减少至10 ml，换药次数5～6次/d减少至3～4次/d。9月7日采取在穿刺点覆盖藻酸盐敷料及橡皮垫按压替代纱布按压的方法，9月9日患者穿刺处渗出的淋巴液量由10 ml/d减少至5 ml/d，换药减少至2次/d。第3周，改良透明敷贴外固定，患者穿刺处渗出的淋巴液量减少至0.5～1.0 ml，2～3 d换药1次。9月21日患者出院，后期至门诊换药，穿刺处无液体渗出，后每周常规换药1次，导管继续使用至2019年3月25日6周期化疗结束，给予拔管，保管210 d，期间导管正常使用，穿刺点周围皮肤无异常，患者未出现感染。

2 护理

2.1 原因分析

PICC置管穿刺点渗液原因比较复杂。考虑该患者中年女性，体型中等，皮肤无明显异常，白蛋白32.5 g/L,全身无肿胀情况，排除低蛋白血症可能。纤维蛋白鞘是血液中的蛋白沉积于导管表面，引起的血栓易围绕导管头端导致堵管，尿激酶通管2次后仍有渗液，排除纤维蛋白鞘形成可能。导管破裂也是穿刺点渗液的原因之一，用等渗盐水冲管时未见到冲管液从破口流出，排除导管破裂渗液可能。淋巴导管受到损伤会引起淋巴液外流，以创口间断或持续流出清亮或淡黄色液体为主，是淋巴漏的临床表现[4]。该患者PICC穿刺时，刀片横向扩皮法极易损伤周围淋巴组织，且使PICC与周围组织存在间隙，使淋巴液渗出，造成持续渗液。最终该例患者确诊为淋巴漏。

2.2 创口护理

2.2.1选择合适的创口敷料

藻酸盐敷料是一种很柔软的创口敷料，其基本功能是能维持一个湿润的愈合环境，促进肉芽生长，快速、大量、垂直吸收渗液，形成凝胶，封闭创面，并保护创面免受细菌感染，具有抑菌、减轻瘢痕形成等功能；同时，与皮肤具有亲和力，可有效保护创面及周围正常皮肤[5]。导管维护严格按操作流程执行，用2%葡萄糖酸氯己定醇消毒穿刺点及周围皮肤，消毒范围大于敷贴面积，自然待干后，将藻酸盐敷料剪至3 cm×4 cm大小，并剪一小口，将外露导管从小口中移出，预防导管外滑。再将8 cm×8 cm无菌纱布对折2次覆盖藻酸盐敷料，外贴IV3000透明敷贴(10 cm×12 cm)保护，肉眼观察到渗液量将纱布湿透时予换药。患者保管前期多次更换敷料，未出现皮疹、感染情况。

2.2.2个性化换药与固定

本例患者采用改良敷贴固定：用无菌剪刀沿IV3000透明敷贴的中心剪一直径约5 cm×5 cm圆孔，透明敷贴圆孔中心与穿刺点相对，无张力粘贴透明敷贴，中间置管口敷料浸湿后可在不更换透明敷贴的情况下予以更换，先用无菌镊子将湿敷料取出，局部消毒后将裁剪好的面积小于中间圆孔的明胶海绵、藻酸盐敷料放在导管口，再取3块8 cm×8 cm无菌纱布，1块对折2次压在藻酸盐敷料上，另外2块纱布平铺在穿刺点上，外用弹力绷带缠绕3圈，弹力绷带有一定伸缩性，张力大小因人而异，松紧度适中，以患者感觉不紧绷、不影响活动为宜，每隔2 h放松15 min，同时观察穿刺点纱布渗液情况。在使用敷贴前予以单片装的皮肤膜保护剂外涂，以减少反复揭开对皮肤的损伤，减轻患者痛苦。淋巴漏液量多的第1～2周，该换药方法操作简便有效，PICC导管固定良好无外滑。经过2个多月的护理，患者淋巴液渗出得到控制，穿刺点周围皮肤完整无破损。

2.2.3改变局部加压方式

传统的无菌纱布按压止血范围太大，不能实现局部压迫，增加了换药频率，增加患者的焦虑感及经济负担。用软木塞等硬质材料局部压迫止血压力太大，也容易导致并发症。橡皮垫的成本低、材质软，对按压周围的皮肤损伤小，橡皮垫按压穿刺处可以使受力点集中。本例患者纱布压迫1周后穿刺口仍有渗液，改橡皮垫加压。将藻酸盐敷料放置后，用无菌纱布覆盖，并将一块普通椭圆形橡皮垫(长轴长27 mm、短轴长18 mm、厚9 mm)先经戊二醇浸泡2 h，待干后再放置于无菌纱布上按压，外面予弹力绷带固定。因橡皮垫柔软，患者穿刺处感觉压力强度适中，能耐受。

2.2.4准确评估

仔细观察渗出液的颜色、量、性状，观察颜色有无变化，淋巴管损伤导致淋巴液渗出，渗出液颜色呈清亮或淡黄色透明状。每天观察患者的体温、臂围、局部皮肤有无异常及导管深度、有无移位等情况，班班交接。做好连续性护理，在患者化疗间歇期，与门诊PICC专科护士进行交接。观察渗液量与输液有无相关性，该患者在输液时，渗液量无明显增加。渗液量根据临床实验每块纱布湿透不滴水记为3 ml计算,患者开始每24 h至少渗透6块纱布，渗液量在20 ml/d左右。经合理换药与正确压迫后，出院时每天渗液量0.5～1.0 ml，出院后30 d渗液消失。

2.3 正确肢体活动指导

指导患者以休息为主，坚持握拳运动，以增加组织间隙的运动促进回流。站立时，患肢适时放至对侧肩膀，平躺休息时患侧肢体抬高，以增加淋巴液的向心性回流。指导患者减少患肢活动，避免下垂、背包、测量血压等活动，置管处手臂勿做枕头等动作，避免因为肢体的活动加快淋巴液的回流导致淋巴管压力增高，致渗液量增加。

2.4 预防感染

PICC穿刺点渗液反复换药，容易导致导管固定不牢而移位，增加导管脱出的机会，给微生物定植提供条件，增加局部感染的机会，加重患者心理负担及经济负担，甚至导致治疗中断[6]。该多发性骨髓瘤患者,需要反复化疗,自身免疫力低下。住院期间护士严格交接班，每班观察穿刺点周围皮肤有无红、肿、热、痛，有无炎性肉芽组织生成等情况。严格执行无菌技术，渗液湿透纱布时及时更换，请医院感染科协同管理，每隔1～2周监测皮肤细菌生长情况。指导患者注意个人清洁卫生，少去公共场所预防交叉感染。加强营养的摄入，如多吃鱼、瘦肉、虾等富含蛋白质的食物，多吃水果、蔬菜等富含维生素C的食物，增强自身抵抗力。患者PICC穿刺点渗液期间无导管相关感染发生。

2.5 心理护理

患者对恶性肿瘤产生恐惧感，PICC置管后出现淋巴漏，变得焦虑不安、烦躁，担心生命安全等。在PICC换药时鼓励患者共同参与，随着渗液量逐渐减少患者自信心开始增强，通过支持、倾听、安慰的方法及时进行疏导，减轻其焦虑、失望、无助的心理状态。动员家属在情感上给予支持，指导患者学会自我调节，比如听音乐、散步。患者情绪逐渐平稳，并能主动说出内心感受，积极配合治疗及护理。

3 小结

PICC置管穿刺点渗液恢复比较缓慢，增加了患者的不适感并加重经济负担。本例多发性骨髓瘤患者PICC置管后出现大量淋巴漏液的情况，及时发现患者的心理问题，进行有效的心理干预，让患者正确面对并发症的发生，积极配合治疗。通过藻酸盐敷料吸收渗液预防感染，纱布、橡皮垫按压穿刺点改变局部加压方式，改良式敷贴固定方法，提高患者舒适度，严密观察渗液的性质及量，指导肢体正确活动，患者保管成功，顺利完成治疗，未发生其他并发症。