新型冠状病毒肺炎老年患者35例的护理

傅佳丹，徐 敏，章华芬，徐 燕

浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003

随着我国新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)疫情逐步控制、治疗手段逐步改进，轻症患者的治愈率较高[1]。在新冠肺炎患者中，危重症患者的病死率可达61.5%，80%以上为>60岁老年患者，≥80岁高龄老年患者粗病死率高达14.8%，疾病严重程度、年龄、共病均为死亡的高危因素[2-4]。新冠肺炎老年患者更易进展为重症,重症患者多在发病1周后出现呼吸困难和(或)低氧血症,严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克和多器官功能障碍乃至衰竭[4]，是临床救治和护理的重点及难点。2020年1月19日至2月25日，浙江大学医学院附属第一医院隔离病房收治新冠肺炎老年患者35例，经治疗与护理效果较好，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组35例，男22例，女13例；年龄60～96岁，平均(69.93±7.67)岁；通过痰液、鼻咽拭子、肺泡灌洗液、粪便等临床样本中病毒分离培养方法、荧光定量PCR技术检测新型冠状病毒均为阳性。其中14例有高血压病史，4例有糖尿病史，3例有心脏病史；31例有发热、咳嗽症状，13例有呼吸道损伤症状，表现为胸闷气急、血氧饱和度(SpO2)下降，入院时SpO290%～94%，氧合指数168～205 mmHg；影像学检查均显示肺部炎症；实验室指标显示淋巴细胞计数减少，C-反应蛋白、肝功能、细胞因子、心肌酶谱以及凝血功能均有不同程度增高。

1.2 治疗与转归

根据国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》，结合冠状病毒结构特征，入院后22例予双鼻导管3 L/min吸氧，13例予经鼻高流量氧疗(HFNC)，实施个性化氧疗策略；均予洛匹那韦/利托那韦抗病毒；4例行人工肝血液净化治疗阻断“细胞因子风暴”；4例实施干细胞输注以提高免疫力；维持水电解质酸碱平衡促进内环境稳定。本组34例顺利出院，住院时间7～26 d；1例予机械通气辅助呼吸转ICU继续治疗。

2 护理

2.1 个性化氧疗护理

结合患者入院时症状、体征、影像学改变和实验室检查结果等，严格遵照《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》中呼吸支持治疗原则，选择个性化氧疗。本组22例患者入院时有不同程度咳嗽、咳痰、胸闷气急等症状，但呼吸平稳，听诊肺部无啰音，予双鼻导管3 L/min吸氧；13例除呼吸道症状外，SpO290%～94%，氧合指数168～205 mmHg，予HFNC。HFNC能够提供恒定氧浓度，减少鼻咽部解剖死腔量，产生气道正压，提高呼气末肺容积，保护气道黏膜，增强黏液纤毛的清理能力[5]。且对于急性低氧性呼吸衰竭患者，HFNC可以提供稳定氧浓度、稳定湿度的高流量气体，可降低气管插管率和90 d病死率。本组13例患者实施HFNC治疗，根据鼻孔直径选择合适的鼻导管，初始设定参数为:温度34℃，氧流量30 L/min，氧浓度根据SpO2调节，逐步增加流量至患者能够耐受的最高流量。使用HFNC期间，密切监测生命体征，隔天测血气分析，以及时调整氧流量和氧浓度等参数。使用导管夹及挂脖带妥善固定管路，合理调节颈部固定系带的长度，预留鼻塞导管一定的活动度，巡视病房过程中，加强观察患者皮肤情况，避免器械相关性压疮发生，检查有无湿化过度或湿化不足管路积水现象，提醒患者保持鼻塞位置高度高于机器和管路水平，及时处理管路冷凝水。本组2例患者HFNC治疗期间鼻中隔处出现Ⅱ度压疮，1例患者Ⅰ度压疮，予溃疡贴剪成T型覆盖保护，1～5 d后压疮好转。22例双鼻导管吸氧患者氧疗时间6～23 d；13例实施HFNC治疗2～17 d，治疗后SpO294%～100%，氧合指数297～689 mmHg，其中12例顺利过渡为双鼻导管吸氧、1例给予机械通气辅助呼吸转ICU继续治疗。

2.2 干细胞输注护理

免疫异常是重症新冠肺炎患者病情进展的主要原因，而间充质干细胞(mesenchymal stem cell,MSC)既可调节固有免疫系统，又可调节获得性免疫系统，MSC输注成为免疫异常最有潜力的治疗手段[6]。MSC疗法是将健康的干细胞移植到患者体内以修复病变细胞并重建正常细胞和组织，本组4例使用MSC疗法。每疗程输注总细胞数量为9×107cells，静脉输注细胞数量3×107cells/次；隔天给药，共输注3次，均稀释至复方电解质注射液500 ml中，要求30 min内完成配制并于120 min内输注完毕，以保证细胞活性。输注时统一选用一次性医用热塑性弹性体(TPE)材质输血过滤器，前15 min调节滴速30～40 gtt/min，若患者无不适，滴速调至100～120 gtt/min。输注过程中每隔5～10 min适当摇晃输液袋，使细胞悬浮均匀；密切观察生命体征及患者主诉，若出现心率加快、血压下降、头晕、胸闷等异常情况，均需暂停输注及时报告医生以进一步处理。本组4例患者输注前淋巴细胞337～715 个/μl,T细胞223～420 个/μl，B细胞59～138 个/μl，NK细胞46～147 个/μl；输注1周后相关指标无明显变化，2周后淋巴细胞1 905～3 321 个/μl,T细胞1 223～1 982 个/μl，B细胞101～321 个/μl，NK细胞139～765 个/μl，期间生命体征稳定，未出现不良反应。

2.3 人工肝血液净化治疗护理

新冠肺炎的严重程度与病毒和机体炎症反应强度相关，如患者体内出现过度的炎症反应，即“细胞因子风暴”，是疾病重症化的主要因素[7]。人工肝系统集成了血浆置换、吸附、灌流、血液/血浆滤过等技术，用于清除炎症介质、内毒素及中小分子有毒有害物质，补充白蛋白、凝血因子等有益物质，调节水电解质、酸碱平衡；能阻断“细胞因子风暴”，减轻肺部炎症，改善呼吸功能；有助于恢复机体免疫稳态，改善体内代谢紊乱状态，有利于容量精准管理，改善肝肾等多器官功能，以提高重型、危重型患者的救治成功率，降低病死率[8]。本组4例患者符合血炎症细胞因子浓度≥正常上限5倍，或每日上升速度>1倍及以上；肺部影像学快速进展，CT或X线提示肺受累百分比每天进展10%及以上，予实施人工肝血液净化治疗。治疗前训练患者床上大小便，遵照《新型冠状病毒感染的肺炎防治营养膳食指导》[9]，结合患者病情特点，指导患者食用易于吞咽和消化的高热量食物，评估患者基本情况，如血糖、生命体征等。治疗期间严格遵循无菌操作原则，准确评估患者病情，尤其是凝血功能、过敏史、导管功能状态等。行上机、下机操作时，血流速度均≤35 ml/min,并实时监测生命体征，减少低血压发生，维持有效血容量；合理选择抗凝剂及剂量，以防出血可能。治疗后观察患者皮肤有无出现红肿，温度、疼痛或感觉异常等迟发型并发症表现，每班评估双侧足背动脉搏动，测量双侧腿围，选择髌骨上下15 cm处周径并记录 ，以及早发现下肢静脉血栓形成。24 h内监测电解质等实验室指标，及早发现电解质紊乱，以便及时对症处理。本组4例成功实施人工肝血液净化治疗3～6次后拔管，治疗期间未出现治疗相关并发症。

2.4 心理护理

因疫情防控需要对确诊患者采取封闭隔离、无家属陪伴等措施以及网络部分不实消息的传播易导致老年患者出现各种恐惧、焦虑和心理应激等现象。入院时初步评估患者心理应激反应，如抱怨、多疑等负性情绪反应，对疾病的不良认知，敌对、逃避、依赖等异常行为。指导患者理解和接纳自己的情绪，用简单易懂的语言进行疾病知识宣教及相关健康教育，改善患者对疾病的认知偏差，鼓励患者每日与朋友、亲人以微信或电话沟通等方式倾诉自己的情绪。责任护士加强巡视，关注患者情绪变化，给予安抚与交流。通过积极心理疏导，本组患者均能科学应对负性情绪，调整情绪状态，以合理的行为方式应对疾病。

2.5 消毒隔离

按照国家卫生健康委员会制定的《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南(第一版)》的指导，患者进入病区前更换病员服，个人衣物集中紫外线灯照射后存放于指定地点统一保管；用于患者的体温计、监护仪、人工肝治疗仪等医疗器具一用一消毒，用含有效氯1 000 mg/L消毒液或含氯消毒湿巾擦拭；一次性护理物品一用一扔，医疗废物均弃于双层黄色垃圾袋内。污染区、半污染区地面用含有效氯1 000 mg/L消毒液消毒，每天3次。患者出院时原则上禁止携带病房内生活物品离院，贵重用品予含氯消毒湿巾擦拭消毒，更换已消毒好的衣服后离院。

3 小结

新冠肺炎老年患者病情凶险，病死率高。护理重点为严格执行消毒隔离和防护措施，密切观察患者病情及临床表现，正确实施个性化氧疗策略，做好干细胞输注、人工肝血液净化治疗护理的同时，科学、合理实施心理干预，以促进患者早日康复。