中医药诊疗痰瘀互结型耳鸣研究进展*

霍岩 黄平 李明 张剑宁

1 上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院耳鼻咽喉科（200437）

耳鸣是指在周围环境中无相应声源或电刺激存在的情况下，患者自觉耳内或颅内有声音的一种主观症状，常伴或不伴听力下降、睡眠障碍、心烦、恼怒、注意力无法集中、焦虑、抑郁等不良心理反应[1]，严重者常完全无法正常工作，甚至出现自杀倾向，临床上常将此类耳鸣称为主观特发性耳鸣。随着现代人生活、饮食、工作节奏的改变，以及信息化和环境噪声的增加，耳鸣的发病率逐年增高，并趋于年轻化。中医学认为，耳为五官空窍之一，诸窍“以空为用”，而以痰浊为代表的病变属“变空为实”的典型病机，在痰浊的基础上易出现气机不畅、瘀血内结，终致痰瘀互结[2]。痰由湿聚，湿由水生，饮食物等因素所致脾胃之气受损，则化生痰饮，加之压力情志等方面的因素，气机不畅，久而化瘀，即为痰瘀互结。

痰瘀互结作为一个中医证型，在许多疾病中均较常见。李京等[3]研究了200 例高血压患者辨证分型结果，提示痰瘀互结型占25%。另外，张贺、张天博等[4，5]在研究痤疮严重程度与中医分型相关性时发现Ⅲ度、Ⅳ度寻常痤疮患者以痰瘀互阻证为主，比例分别为60.6%和60.0%。可见，在不同疾病或疾病不同阶段，痰瘀互结证辨证率不尽相同。而既往文献均未进行关于耳鸣之痰瘀互结型的数据统计分析及研究，笔者通过临床收集2017 年6 月～2018年11 月就诊于上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院耳鸣专病门诊的278 例特发性耳鸣患者的中医证候资料，观察发现符合痰瘀互结型的耳鸣患者共24 例，约占总数的8.63%。目前虽然病例发现较少，但这部分耳鸣患者往往病程较长、耳鸣程度较重、合并的躯体症状较多，严重影响患者情志，是临床复杂的耳鸣证型，值得针对性研究。另外，278例耳鸣患者证候聚类研究的结果也提示，痰瘀互结型耳鸣中具有内部相关性的表现有：突起耳鸣、如吹风样，耳鸣声按之尤甚、安静尤甚，耳鸣如蝉、时轻时重，口渴咽干、多饮、咽部异物感，少腹胀满、大便稀溏，舌红、齿痕、苔黄、苔厚膩、舌下络脉曲张，脉滑数、脉弦。综上可见，痰瘀互结型耳鸣的证候表现复杂，因此辨证过程中常漏辨，甚至误辨。

故本文从痰瘀互结病机角度系统探讨耳鸣的中医病因病机、临床表现及治法用药特点，对痰瘀互结型耳鸣的理法方药进行梳理综述，以期为临床治疗此病证提供方法与思路。

1 痰瘀互结证的理论源流

1973 年湖南长沙马王堆汉墓出土的医简中就已经记载了由干当归、牡丹皮、川芎、漏芦及贝母组成的方剂，此方具有养血活血、化痰散结的功效[6]。以药测证，这说明在2000 多年前医家就已有痰瘀共治的思路。《素问·汤液醪醴论》中提出的“去菀陈莝”法，是水肿及痰瘀共治的具体应用。可见，《内经》对痰瘀学说的认识，及独特的治法已初见端倪。《金匮要略》首先提出了“痰饮”、“瘀血”两个名词，并描述了其临床表现，为痰瘀学说奠定了一定的基础。书中记载“病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽......腹不满，其人言我满，为有瘀血”，“其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮”。同时针对不同痰瘀互结的病种，提出了如当归芍药散、桂枝茯苓丸、大黄牡丹皮汤等方剂，沿用至今。此后，历代医家对痰瘀同病、同治的理论机制和临床运用颇多。隋·巢元方《诸病源候论·诸痰候》记载：“诸痰者，此由血脉壅塞，饮水结聚而不消散，故能痰也。”阐述了由瘀血致痰的病理过程。元·朱丹溪《丹溪心法》中记载：“痰挟瘀血……肺胀而咳，或左或右，不得眠，此痰挟瘀血。”从证候层面进一步明确了“痰瘀同病”的理论观点。直至清·唐容川《血证论》中提出了“消瘀则脓自不生，逐水则脓自排去”的治则。可见，痰瘀共治、痰瘀互治理论贯穿《血证论》始终，也影响着后世的治疗思路。

“痰瘀互结”作为一个证名，在中医现代期刊文献中最早出现是在1982 年[7]，但纵观上世纪有关痰瘀互结的文献研究并不多。《中医大辞典》（第2 版）中记载[8]：“痰瘀互结，证名。即痰浊与瘀血相互搏结，以局部肿块刺痛，或肢体麻木、痿废，胸闷多痰，或痰中带紫黯血块、舌紫黯或有斑点，苔腻，脉弦涩等为常见症的证。”明确了痰瘀互结的基本概念。这也是目前临床关于痰瘀互结证候特征较为公认的描述。

2 痰瘀互结致耳鸣的病因病机

2.1 中医病因病机分析

《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。”《素问·逆调论》又言：“肾者水脏，主津液。”津液以三焦为通道，循行输布全身，正如《素问·灵兰秘典论》言：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”可见，水液在体内正常运化输布的过程需要诸多脏腑参与，任一脏腑功能出现异常，水液不归正化，则痰饮内生。水凝即为痰之始，水浊即为痰之渐，水腐即为痰之成；痰受寒则凝，受温则化，受热则焦[2]。而瘀的形成机制包括痰浊、气滞、血热、外伤、气虚和阳虚等[9，10]，痰浊易阻滞气机，最易致瘀，形成痰瘀互结。血液中的水液浊化既是脉内之痰形成的必经之路，也是血液去水化的一种方式，是痰浊致瘀的基础[11，12]。同样，瘀亦可结痰，外伤等因素导致血瘀，阻滞气机，影响水液正常输布，水液不化，则生痰浊，痰瘀合而致病。

《名医杂著》中记载：“耳鸣之症或鸣甚如蝉，或左或右。时时闭塞，世人多从肾虚论治，殊不知此痰火上升，郁于耳中而为鸣……上焦素有痰火，只用清痰降火治之。”朱丹溪提出“痰生百病”及“怪病多痰”。中医认为，久病耳鸣，其病在血，久病多瘀[13]。因此，痰瘀互结，耳鸣得生。

耳窍位于头面，乃上焦之上，其势高，故水液均以下行为“顺”，以气化无形为“顺”；若水停诸窍而不行则为“逆”，水聚成形亦为“逆”。水液在耳窍稍一停聚即成湿浊，湿浊化腐则成痰浊，精血循行受阻则成瘀，痰瘀常相伴而生。痰瘀阻于耳窍，耳窍失去“以空为用”的功能，扰于耳络则致耳如蝉鸣。

2.2 现代医学分析

现代医学认为，痰瘀理论主要与脂质代谢异常、糖代谢异常、炎症反应、细胞凋亡及淋巴系统功能有一定的相关性[14]。

“痰浊”的形成与脂质代谢异常关系密切，而血液的高粘滞性、流变性，血小板比例及聚集功能异常又与中医“血瘀”呈现出一致性的病理变化及临床表现[15，16]。临床上痰湿与瘀血阻滞耳窍所致实邪为主的痰瘀互结型耳鸣也较为常见，且呈逐年增长[17]。这与现代人的饮食习惯及膳食结构变化、生活方式多样化、工作压力增加等密切相关。赵颜俐[18]收集痰瘀阻络型耳鸣患者共62 例，发现穴位注射联合化痰祛瘀法对中长期耳鸣转归优势较明显，耳鸣症状预后较好。另外，尉瑞等[19]的研究发现，针刺联合化痰祛瘀法治疗痰瘀阻络型耳鸣，可改善患者电测听结果，尤其是重度的耳鸣患者，耳鸣相关的临床症状得到缓解；同时，该研究结果显示治疗后甲襞微循环指标（包括流态、管襻、襻周积分等）明显降低。可见，化痰祛瘀法对改善微循环有明显作用，针刺亦可加强疗效。

血糖水平升高所致的微血管病变，通常会影响到耳蜗血管纹、基底膜、螺旋韧带、蜗轴、内淋巴囊及听神经中的微血管以及内听动脉，其中耳蜗血管纹最易发生微循环病变[20]。甘易生痰，日久伤阴，化燥生热，渐而阴损及阳，阳虚寒凝，血液运行障碍而致血瘀，痰浊瘀血内生，痰瘀互结于耳，清空之窍遭受蒙蔽，“清能感音，空可纳音”的功能丧失，而生耳鸣。郭宏等[21]的研究发现豁痰祛瘀颗粒能降低糖尿病大鼠血糖，同时能减轻糖尿病大鼠早期耳蜗基底膜、血管纹增厚程度，使稀疏的螺旋神经节细胞变致密。

痰瘀病理机制涵盖了糖脂代谢异常、血液动力学改变及生物氧化失调等方面，而这些又都是导致耳蜗微血管病变的病理基础[20]，与耳鸣发病机制可能相关。

3 痰瘀互结型耳鸣的中医疗法研究进展

3.1 中药疗法研究进展

痰和瘀既是致病因素，也是病理产物，所以对于痰瘀互结型耳鸣，在治疗基础病因的同时，应兼顾化痰祛瘀。另外，痰瘀既多相关，单纯祛痰则瘀血难消，单纯化瘀则痰浊难除。因此，在选方用药上必须坚持痰瘀同治的原则，治痰勿忘祛瘀，治瘀兼顾化痰。

3.1.1 历代研究

古代中医对于化痰祛瘀药物的运用非常广泛，如《金匮要略》所提及当归芍药散，方中当归、川芎活血行气化瘀，茯苓、白术、泽泻化痰祛湿健脾，芍药缓急止痛，主治痰瘀互结之妊娠腹痛症；瓜蒌薤白半夏汤中瓜蒌、薤白、白酒通阳散结，半夏燥湿化痰，主治痰盛瘀阻胸痹证。又如唐·孙思邈《备急千金要方》中的防风汤，方中用杏仁、竹沥、半夏化痰，加川芎祛瘀；千金苇茎汤中桃仁活血祛瘀，冬瓜仁、薏苡仁、苇茎化痰，均达到痰瘀共治的疗效。明·龚廷贤在化痰活血祛瘀药的基础上，配伍软坚散结之品，创制了治疗瘿瘤的消瘤五海散。《血证论》论“痰血作咳”，认为“痰水之壅，由瘀血使然。但去瘀血，则痰水自消”。

由此可见，历代医家对痰瘀共治的理论逐渐认同并广泛灵活应用，虽未明确提出痰瘀互结型耳鸣的典型方剂。

3.1.2 现代临床研究

阮士怡教授在治疗耳鸣时，不仅仅局限于肾虚，在注重心、脾、肾等本虚的同时不忘痰热、瘀血等标实，临床组方用药灵活运用清热化痰逐瘀之法，效果显著[22]。现代临床运用亦是借鉴古方中化痰祛瘀方的组方思路及用药规律。钟渠等[23]运用祛瘀豁痰汤联合针刺治疗耳鸣20 例，结果显示总有效率均大于85%，且针药联合组与药物组无统计学差异。徐书华[24]运用西药加化痰逐瘀通窍汤治疗耳鸣，改善率明显高于单纯西药组。虽然目前临床研究较局限，但关于痰瘀互结型耳鸣治疗思路已初见端倪。

3.1.3 现代药理学研究

纵观古今化痰祛瘀方中诸药，熟地黄、干山药、生黄芪滋阴补气，桔梗、石菖蒲、杏仁、半夏等化湿祛痰；丹参、当归、川芎等养血活血，佐以柏子仁、茯神、远志、龙骨等安神开窍处处关注虚、痰、瘀三大病理要素，相互配伍，相辅相成。

现代药理学证明，丹参具有抗凝、扩张耳蜗血管，增加耳蜗外侧壁及蜗轴血流量，改善内耳微循环，保证外毛细胞能量供应等作用[25]；黄芪具有抗氧自由基损伤、抗脂质过氧化、调节物质代谢、扩血管及改善血循环的作用[26]；法半夏能明显抑制红细胞聚集，增加红细胞的变形能力，并具有降血脂的作用[27]。石菖蒲豁痰化湿、宣闭开窍，正如《神农本草经读》云：“石菖蒲……开心孔，补五脏，通九窍，明耳目，出声音。”王少华等[28]筛取随机对照实验文献为研究对象，进行中医药治疗耳鸣的meta 分析，石菖蒲的应用频率最高，且与葛根、丹参、黄芪和磁石的中药配伍关系极为密切。现代药理学研究也发现，石菖蒲具有镇静安神、抗氧化、改善血流动力学等作用[29]。

综上所述，化痰药及活血药对痰瘀互结证型耳鸣患者的治疗作用有一定的药理学基础，且药物运用符合内在规律性。

3.2 针灸疗法研究进展

针灸在中医基础理论的指导下，通过“泻其有余，补其不足”，在耳鸣的治疗中也有临床应用，但其选穴规律及疗效尚待考量。目前临床常用的穴位以耳部附近腧穴为主，如听宫、翳风、听会、耳门等，而针对痰瘀互结型耳鸣患者，多结合化痰祛瘀的穴位，如足三里、丰隆、血海等，但缺乏相关临床研究。宋春侠等[30]探讨针刺配合雷火灸治疗痰瘀内阻型耳鸣的临床疗效，结合THI 及TEQ 量表评分，发现治疗后治疗组较对照组评分降低更显著，尤其是功能性、情感性因子。但黄旖等[31]对2015 年1 月至2018年12 月期间发表的国内外关于针灸治疗耳鸣的临床随机对照试验研究文献37 篇进行分析，发现针灸治疗耳鸣仍存在诊断及疗效标准不统一，方案局限等问题。另外，Kim JI 等[32]在2019 年收录了9 篇随机对照试验做出的系统评价，显示针灸治疗耳鸣可获得额外收益，但并没有足够的证据证明针灸治疗耳鸣有效。同时，中英文文献阳性结果存在明显差异，考虑可能存在方法学等方面的问题[33]。总体看来，针灸在治疗耳鸣方面的研究仍处在不成熟的阶段，关于痰瘀互结型耳鸣针灸治疗更不明晰。

3.3 其他疗法

张琦等[34]认为耳鸣受负面情绪影响较大，积极情绪可使耳鸣得到一定程度的缓解，α 脑电波可使人处于积极情绪状态中，古代音乐可产生α 脑电波，改善耳鸣不良情绪。五音疗法作为世界史上最早的声学医学，属于独特的声治疗，也是耳鸣患者易于接受的治疗，具有一定疗效[35]。痰瘀互结型耳鸣患者往往病程长，且合并较重的情绪负担，因此，更有可能从音乐治疗中获益。于志红等[36]发现耳穴压豆结合高压氧可改善内耳血循环，使内耳毛细胞获得足够氧供。另外，还有外耳道给药、耳穴埋线等，疗效不一。

4 综合疗法

基于耳鸣病因病机的复杂性、临床表现的多样性，现代医学关于耳鸣的治疗提倡综合疗法，即不以“消除”耳鸣为首要目的，而是以“适应”耳鸣为第一步，同时对症治疗可达到改善或消除耳鸣造成的失眠、焦虑、食欲下降、身体局部不适等伴随症状的目的。其方法包含耳鸣咨询、声治疗、rTMS、生物反馈及穴位注射[37]等。中医辨证论治特色和优势在对每个耳鸣患者个体化辨证用药的过程中最能体现。例如，痰瘀互结型耳鸣患者除上述不适症状外，还可合并头重眩晕，肢体麻木、无力或局部肿块刺痛，胸闷痰多，便秘或大便粘腻，或口粘、舌紫黯或有瘀点，苔腻等症状及体征可得到一并处理，结合上文所述，运用中药方剂、针刺联合对证施治，可以起到从整体上调整，丰富综合疗法方案，达到改善耳鸣响度及消除伴随症状的作用。

5 结语

耳鸣病因病机复杂，痰瘀互结型耳鸣具有较独特的临床表现，该证型在临床中辨出率虽然不高，但作为复杂证型，其治愈率较低，严重影响了病人的生活及工作等。但目前关于该证型耳鸣的治疗仍存在辨证不一、诊疗不规范的现象。因此结合文献及临床数据分析，探究痰瘀互结型耳鸣相关证候的内部规律性，同时探究其治疗用药方面的特点就显得尤为重要。本文通过系统总结痰瘀互结型耳鸣发病机制及辨治方法，以期能为该证型耳鸣临床诊疗、选方用药提供一定的思路与方向。