韩国家庭护理员制度及其对中国的启示

李骅 蔡忆思 林卡

一、导 论

截止2018年底，中国65岁以上老年人占总人口比重已经接近12%，失能半失能的老人总量约为4000万左右①数据来源：https://finance.sina.com.cn/roll/2019-07-29/doc-ihytcerm7100736.shtml。而据《2018年民政事业发展统计公报》统计，全国仅有养老床位727.1万张。这些床位仅能满足18.2%失能半失能老人的需求，多数老人仍需在家中养老，由子女承担责任，与此同时，出于对养老机构服务质量的担忧、儿女养老传统观念的限制等因素也进一步影响了了机构养老服务的受益面。因此，公共资源如何支持居家养老服务就成为发展养老服务事业的重要议题。此外，在人力资源的提供方面，目前能够给这些老人提供服务的护理员队伍很小。根据《北京晚报》2018年7月9日的报道，目前我国养老机构的护理人员不到30万人。而照顾不能自理的老人就需要1300万人的护理员（赵喜斌，2018），因此如何通过公共资源和社会政策来扩大照护人员的队伍，也成为一个严峻的问题。

在中国，养老服务的提供长期以来基于非正式照顾体系，即由家庭成员承担照顾老年人的基本责任。然而，随着社会关系的变化和人们生活方式的改变，这一家庭照顾体系的基础正在发生动摇，迫切需要公共资源对于家庭照顾提供支持。特别是随着农村居民进城工作，家庭照顾的资源急剧萎缩，远远不能满足养老服务的需要。另一方面，公共资源对家庭照顾者的支持（包括物质的、人力的以及资金的支持）十分有限，人们习惯性地把家庭成员提供的养老服务看成是基于家庭责任和社会规范的要求的“志愿劳动”或“义务劳动”，而这种劳动所具有的公共属性和社会价值一直未能得到普遍关注，其经济价值也往往被低估（程胜利，2016）。由此，阻碍了家庭照顾体系的“高质量发展”，也对实现“有效地满足照顾者和被照顾者的需求”这一目标形成了负能量。

对这些问题的回应和解决，有必要吸收借鉴国际经验，研究各种照顾形式（亲属照顾与非亲属照顾）的特点，并探索如何设立适用的养老服务的家庭支持计划。韩国的家庭护理员制度，便是应对这些问题的一种有效探索实践。有学者提出，它的运作有效地缓解了韩国进行家庭护理的人手短缺，也为养老市场的发展提供了物质基础（Kim，2015）。而且，这一制度的运作创造了许多就业岗位，例如，形成了家庭护理员，并且通过对于护理员的培训推进了护理培训行业的发展。此外，这一制度也使许多承担老人照顾义务的亲属得到公共服务的支持，能够享有“喘息服务”，从而确保了照顾的可持续性。

在此背景下，本研究重点把握韩国发展护理津贴的政策经验，以此探讨家庭护理员制度对中国的启示与借鉴。要深入讨论这一问题，就需要把对于照护的资金支持与照料服务的提供两者结合起来。这两者关系是相互作用的。照护的资金支持有助于发展护理员队伍，而护理员队伍的发展又能够刺激护理市场的发展。在这一良性互动的过程中，家庭护理的发展对于提高照顾质量，扩展养老市场有很大帮助。当然，韩国的家庭护理员体系也有它自己的问题，自2008年推行长期护理保险制度以来，韩国不断地改革和调整家庭照顾员制度，重点在申请家庭护理员资格的审评，入职人员的资格认证、护理过程的登记和监管等方面进行了改进，以提高养老服务的专业化和职业化程度。

二、政策基础：长期护理保险制度

韩国的家庭护理员制度是在2008年政府设立长期护理保险制度（LTCI）基础上建立的。这一长期护理保险制度为家庭护理员岗位的设立提供了法律基础和资金来源。按照相关规定，申请LTCI的条件为65岁以上生活无法自理（至少6个月以上）的老人，或小于65岁但患上老年病（阿尔兹海默氏症）的公民。其申请程序是，申请人向国民健康保险股份有限公司（NHIC）提出照顾需求评估的要求，随后NHIC工作人员对申请人的身体机能、心理认知功能、日常活动功能（ADL）的水平运行评估。这些评估使用标准化程序考察，涉及生理和心理52个检查指标，由医生、照顾管理者和社会保障专业人士组成评审委员会进行评审，并确定申请者可以获得照护服务的等级。

在这一体系中，老年服务共有5个等级，每个等级对应的老人生活困难程度如表1所示。这一等级划分的程序依靠专家鉴定的结果。其中，第1级的认证分数在95分以上。这类老人没有自理能力，日常生活完全需要他人的帮助。第2等级的评定分数在75分到95分之间，这些老人仅有很小的自理能力，日常生活的大部分事务需要他人帮忙料理。第3级的认证分数是60分到75分之间，这些老人有相当的自理能力，只需要一部分他人的帮助。第4级的认证分数处在51分到60分之间。这些老的日常生活大多可以自理，只需在特定的少部分事务上需要帮助。

针对这些老人的不同的照护需求，长期护理保险项目可以支付全部的或部分的（经鉴定评估的）照护服务。这一长期照顾保险制度的基金来源主要是国民健康保险（NHI）。按照目前的交费标准，长期护理保险的缴费率为受雇者工资的6.12%，而参保者本人需负担缴费总额的50%，雇佣单位负担另外的50%（Chae，2016），其基本情况如表2所示。同时，政府通过公共开支也承担保险费用总额的20%的运作费用，也有共同保险部分，即接受服务的老人本人也要为家庭照顾服务支付15%费用，使用当地服务设施还要承担当年费用的20%（詹军，2016）。

作为这一制度执行的结果，韩国长期护理保险的申请者逐年增长。从2011年到2015年的五年间，其申请者人数从61.7万人上升到76.1万人。经评估后认定的申请者占申请总数中占的比重从67.8%增长到73.5%。受惠者人群中65岁以上老年人口占受惠人群的百分比也从5.7%提升到了6.7%（见表2）。

表2 国民健康保险费率②资料来源：Chae,Y.S.（2016）.“An Analysis on the Factors Influencing the Emergenc of Family Care Workers in Korea and its Implications for China”,Zhejiang University

目前，这一制度的覆盖面仍然在扩张，进入这一制度的照顾需求者也越来越多。但是，韩国长期护理保险制度给受益者的范围设立了一些限制。因此与众多的申请者人数相比，被机构认定护理等级的老年人口占老年人口总数的比重仍然很小（Rokcmu，2017）。在机构照顾资源不足的情况下，由家庭成员提供的非正式照顾服务就成为重要的照顾方式。

表3 2011—2015年LTCI申请与认定情况①数据来源：National Health Insurance Service,[LTCI First Half Year Major Statistics(2015)]

当然，关注老年人的非正式照顾或非机构照顾的需要，并不仅是由于机构照顾资源的有限所导致的被动选择，而是人们的主动选择。Kim（2015）提到，如果将各级机构照顾和家庭照顾带来的财政成本进行计算，我们可以发现，对于疗养需求高的老人来说，家庭照顾比机构照顾的成本低，而对于疗养需求低的老人来说，机构照顾比家庭照顾的成本低。除了成本问题之外，Jeon（2017）也认为在韩国不同的社会阶层中，存在着较大的健康护理质量的差异。他指出，长期护理保险制度的运作明显地缩小了健康护理质量的差异。因此，在促进社会公平方面，长期护理保险制度的设立具有重要意义。

三、政策描述：长期照顾保险对于家庭护理员的支持

表4 LTCI的受益类型

（续表4）

韩国养老的家庭照顾以长期照护险为基础，设立了照护员岗位。由于长期护理服务既包括在机构中的照顾，也包括照顾人员上门服务，还包括一部分特殊的现金补助（如表4所示）。因此，服务需求者可以自由选择。护理机构可以在服务机构为老人提供精神和身体上的护理，帮助老人进行身体机能方面的训练。同时，老人也能够申请由专业人员上门提供服务。既包括日常生活服务（如洗澡、触手、做饭等），也包括一些基础的医疗护理（如辅助治疗或保健）。此外，老人在家中无人照顾时，他们可以申请日夜照顾和短期喘息服务。而且，针对一些因自然灾害而无法获取护理服务的老人，该保险也会给予一些补助。例如，截至2018年10月，韩国大约有1039名有资格申请长照护理但实际上并未接收到相关服务的老人，这些人群每月享有15万韩元的补贴（Kim，2018）。

表5 收费标准①资料来源：https://www.nhis.or.kr/menu/retriveMenuSet.xx?menuId=B3500（2019年1月）

表4和表5列举了老人可以享有的照顾护理的具体内容，包括照顾、洗浴、护理、短期看护和日夜看护。这些服务可以根据服务的时长、服务的内容和成本以及被照顾者的护理等级收取不同的费用。以上门照顾为例，其照护时间被分为8个水平，从30分钟到240分钟不等。每增加30分钟提升一个等级，每个水平的收费依次增加。自2018年以来，日夜看护服务的收费标准有了进一步的细分，将之前的照顾对象细分为正常老人和痴呆老人，并对应着不同的费用。如果老人需要进入机构照顾，疗养院也会根据老人是否正常（痴呆）收取不同的费用。事实上，在2015年长期照护支付费用中，60.4%的比例为机构给付，39.4%为居家给付。其中，机构给付中88%费用是用于机构照顾（陈诚诚，2017）。

需要说明的是，这些享受长期护理保险基金的照顾者，不仅可以是专业护理人员，也可以是被照顾老人的子女或者兄弟姐妹等其他直系亲属。护理中心对家庭照顾的考核之后，把相应的金额支付给家庭照顾者。这些家庭照顾者每月可获得大约28至36万韩元的补贴（Lee，2018）。但他们必须在护理教育机构接受不少于240小时的培训，并通过护理技能认证考试取得护理照顾资格，从而成为一名半专业化的“家庭照顾员”（Rhee，2015）。护理培训机构鼓励家庭成员接受护理培训并参加护理资格认证考试（Rokcmu，2017），这使护理工作者的人数得以迅速增长。由于选择自己家人照顾比使用机构照顾或请其他上门照顾更为节约，这对于那些较为贫困的家庭具有强烈的吸引力。

由于家庭照顾原岗位的设立具有种种的优点和便利，申请者成为庭照顾员人数却越来越多。根据韩国健康与社会福利部的数据，2012年全国共有46392名照顾服务提供者，其中有38%成为了家庭照顾员。这一数据与2006年的16509个家庭照顾员（占19%）相比，增长了一倍（Chae，2016）。这一结果不可避免地加大了长期护理保险资金支出的压力。为了抑制这一支出的快速增长，韩国政府便采取一些限制措施的增加包括限制家庭照顾者的人数，以及缩短每日、每周和每月家庭成员照顾时间。譬如在2008年6月，韩国家庭与社会福利部规定家庭照顾员的服务时间为每天最多120分钟，2009年6月又减少到了每天90分钟，2011年8月再减为每天60分钟（Chae，2016）。

即使如此，家庭护理员制度的设立，在一定程度上支持了居家养老的非正式照顾。这使人们在照顾老人的方式上有了更多的选择余地。有子女或无子女的老人，以及有配偶或无配偶的老人，可以根据自身的实际情况选择照顾方式。通常，鼓励失能和半失能老人居住在机构，而能够自理的老人能够住在家里。家庭护理员的设立为老人居家养老提供了支持，也为老人的照顾者提供了更多的工作选择。同时，这些居家养老的老人也有专业化的护理需求，而经过照护培训的家庭护理员可以更好地满足亲属照顾的专业化需求。

四、家庭护理员制度利弊解析

在工业化、现代化的进程中养老服务的非正式照顾的伦理基础正被削弱（Sung，1990）。即使人们愿意维持基于代际责任的互惠照顾关系，它也仍然需要有社会支持，否则很难持续。因此，家庭护理员制度的设立为探索解决该问题提供了新的思路。这一制度有助于强化基于代际关系的伦理基础和基于互惠主义的非正式照顾服务，也为发展一个具有可持续性与稳定性的非正式照顾市场提供了可能性。事实上，非正式照顾的提供往往不稳定，因而需要有公共服务与社会的支持。同时，对于照顾者本人来说，也需要有诸如“喘息服务”等福利，从而保证其服务质量及其可持续性。

同时，在供给与需求问题上，家庭护理员提供的服务依据的是评估的护理等级，而许多能够自理或护理等级较低的老人能够享有的服务内容较为单一，一般只有最基本的照料服务。当客户需要其他上门服务时，护理员就有权拒绝。例如在Chae（2016）提供的案例中，案主在护理员提供的服务之外还需要打扫卫生的服务，但这项服务不是案主的护理级别所可以拥有的。因此，在护理员离开之后案主仍然需要家庭成员的帮助或者从其他服务机构中购买相关的服务。又如Rokcmu网站（2018）提供了一个上门护理者与被照顾者之间产生矛盾的案例：护理员按标准给护理对象洗手，但护理对象认为护理员的做法浪费了家中的水电。为了避开这些问题，由家庭护理员而不是外请的护理者进行照顾是一个合适的替代方案。

此外，韩国政府设立的家庭护理员制度，在一定程度上促进了护理员和福利机构的增长。自2008年这一制度设立后，社会福利师和护理员都获得明显的增长。同时，从2010年到2014年，护理机构则从2010年的14979所增长至2014年的16543所，总增长率达到了10.4%。长期护理保险体系支持家庭照顾的补贴与缴费机制迫使家庭成员节省照顾开支及获取更多照顾收入的意愿。按照相关的规定，如果一位达到机构照顾等级的老人选择机构照顾，其需要为此而支付照顾费用的20%，而如果采取居家照顾的方式，就节省了这20%的费用（Chae，2016）。

表6 2010—2014年老年护理机构和人力资源数量①资料来源：http://www.nhis.or.kr/bbs7/boards/B0039/14332

当然，这一体系的运作也有一些值得关注和讨论的特点。首先是服务的质量和标准。当家庭非正式照顾从无偿的义务劳动变成了具有市场的价值的劳动后，需要设立相应的社会标准和支持。由于各个家庭情况都有所不同，每个家庭来说非正式照顾都具有特殊性。这使非正式照顾的过程存在着质量难以管控的问题（Jeon，2017）。一些调查表明，尽管这些家庭护理员经过了机构的专业培训，取得资格认证，但许多人在照顾家人时不会使用专业技能，也有人认为即使按标准执行，补贴收入也不会变多（Rokcmu，2017）。这是家庭护理员照顾质量管理的一个难点。在此，如何改进发展家庭护理员制度、强化家庭照顾的规范性是一个基本的问题。

其次是心理接受与排斥。家庭成员对亲属有着更全面和深刻的了解，从一些研究来看，由机构指派的上门服务的护理员常常不能满足被照顾者的心理需求和主观感受。例如，在Chae（2016）提供的案例中，案主母亲接受陌生人照顾时感到不安。因此，与机构安排的护理员相比，亲属照顾能更好地满足家庭成员的需求。而且，在照顾活动中，家庭成员在更方便提供身体照顾的同时也可以提供居家卫生清理等其他照顾活动，这样节约了照顾费用。但是，这些优点给家庭照顾者增加了他们工作心理压力、健康水平。Do（2015）对韩国老龄化追踪分析2006、2008和2010年3期数据的分析表明，家庭照顾员身体健康水平下降的情况在女儿和儿媳照顾者身上呈现显著性。

第三，护理员存在着工作强度过高的问题。尽管韩国从事老年护理的人数在不断增长，但实际上仍然供不应求，这使老年护理工作者的压力。韩国劳动法第54条规定，雇主有义务给劳动者提供每工作4小时至少休息30分钟的时间，但家庭护理员的劳动强度通常比这一规定高出许多，三班倒或四班倒是常事。而且，工资按工作的小时计算得到的月收入水平很低（Rokcmu，2017）。高工作强度和低收入给护理员带来了很大的压力，由此导致了一些极端案件。截至2018年10月12日，实施长期护理保险制度10年以来，上门护理人员杀死被照顾者的案子共有137件，平均每月会发生1.4件（Lee，2018）。

第四，收入水平低。虽然长护保险给予家庭照顾员一定的补偿是一种公平的体现，但调查研究发现，家庭照顾员的劳动时长远高于专业照顾者，前者的平均劳动时长是每日20小时，而后者是每日9小时，折算成收入后的结果是前者比后者低2800韩元每小时（Oh，2010）。所以实际上这一制度造成了不同照顾者之间的不平等，同时也无法减轻收入较低的家庭负担，而这些家庭是选择家庭成员照顾的主体（Kim，2016），因此韩国护理工会希望政府能修改立法，提高照顾家庭成员的补贴（Rokcmu，2017）。

第五，家庭照顾员制度强化了女性在家庭照顾中的传统角色，不利于女性就业和参与劳动力市场竞争（Choi，2016）。由于家庭照顾员中女性占主导地位（Yoon，2003），这就降低了女性进入社会经济领域的机会。An（2017）认为，家庭护理员制度有助于一些女性从家庭照顾事务中解放出来，这对于瓦解韩国照顾责任女性化的传统有显著的帮助，从某种程度上缩小了男女之间的不平等，尽管韩国目前尚未实现家庭领域与劳动力市场中的两性平等。

第六，家庭照顾员数量的快速增长也给公共财政和国民健康保险基金的运作带来一定的压力。一方面来看，家庭护理员的申请为一些低收入家庭和就业困难的群体提供了工作机会，例如Yang（2013）在案例研究中说到，当案主家庭经济状况不好收入很低时，成为一名家庭照顾员可以给他带来更高的收入。家庭照顾员的收入使他们一边维持生活，一边照顾年老的家人。但另一方面，家庭护理员的庞大数量（超过韩国政府的预期）意味着政府要花费更多的费用来支付护理保险，因而韩国政府正在逐年限制家庭照顾员的最长服务时间。

五、结 语

通过长期照顾津贴项目的运作，韩国设立了家庭护理员制度来支持机构照顾和居家照顾，这反映了韩国社会各方对于家庭养老照顾的社会价值的确认，并通过社会津贴对其照顾劳动进行补偿。同时，它也能够更为有效地满足护理需求者的多方面需求（包括心理的、健康的、和社会关系方面的需求），以便更好地满足被照顾者的现实需要，从而使家庭照顾变得更可持续。这一制度也强化了照顾责任的各方分享。通过给予照顾津贴的政策手段提升了人们（尤其是穷人）从事家庭养老照顾服务的意愿。当然，在研究中也看到韩国的LTCI制度也存在着一些问题，特别是对公共财政方面构成了较大压力。

讨论韩国家庭照顾工作者体系建立的经验及其现实状况，对于中国发展家庭照顾可以提供一定的启示。韩国通过社会津贴项目来鼓励家庭照顾的经验，为中国发展非正式照顾体系具有借鉴意义。这一体系可以有效地把养老服务的正式照顾与非正式照顾有效的结合起来，且充分挖掘与利用非正式照顾资源，缓解老人照顾的压力。而且，通过进行老人护理专业知识进行培训，这一制度也提高了照顾的质量、专业化程度和服务的标准化程度，并带动了护理技能培训市场的发展。从传统的社会心理看，家庭成员的照顾对于照顾需求者来说仍然具有不可替代的作用。

基于以上的考量，在中国养老服务体系的建设中，也应兼顾正式照顾和非正式照顾的发展，把二者的优势紧密结合，提升养老服务体系的资源利用效率。这一方面需要各方合力针对健康状况不同的老人群体来安排服务的投递，提高服务资源供给的科学性。另一方面，养老服务体系的建设也需要充分考虑文化背景、家庭制度和人们的生活习惯，提高人们对政策的接受程度。同时，对于家庭非正式照顾来说，提升服务水平和进行监管，提升家庭成员的照顾质量，是贯穿发展非正式养老照顾体系始终要关切的问题。