采用DRG支付方式与医院成本管理策略转型

线春艳 李春 李敬伟 李彦敏

【摘要】在DRG支付方式即将在全国范围内试点的改革背景之下，本文分析了国内外DRG支付方式的特点、核算方法及实践应用，通过对8家公立医院的调研，掌握了医院成本管理的现状及问题，指出医院亟须进行管理策略转型以应对支付方式的变革对医院带来的挑战与影响，并在成本管理组织机构、成本核算、成本管控、成本考核以及信息化建设方面提出DRG成本管理对策，为行业内医院提供借鉴参考。

关键词 DRG，成本管理，转型

一、引言

DRG（diagnosis related groups），即疾病诊断相关分类组，是指将病历按主要诊断、主要治疗方式、病情的复杂和难易程度、病人的年龄、性别、住院天数等因素，细致划分到各个组别当中，而按DRG支付是指以上述分组为单位制定付费标准。这种支付方式在规范医疗业务流程、控制医疗费用、提高医疗机构效率等方面具有非常积极的作用。

2019年国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家中医药局《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》（医保发﹝2019﹞34号），确定了30个城市作为DRG付费国家试点城市，各试点城市及所在省份要在国家DRG付费试点工作组的统一领导下，按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费。

在DRG医保付费结算方式将要广泛推行的大背景之下，医疗费用管控的责任转移到各公立医院的同时，也加大了公立医院的财务风险和管理压力，多年来医院已经习惯了按项目收费的运行模式，由于项目收费无费用封顶限制，临床诊疗行为较少考虑疾病治疗的经济性和效率，那么随着支付方式的转变，医院也亟须变管理方式，加强成本管理，从原来的粗放式管理向精细化管理转变，从外部扩张业务向加强内涵建设转变，探索在限定诊疗费用上限的情况下，既保证医疗质量，又能够增收节支。本研究将围绕DRG支付方式下将会对公立医院产生哪些影响，医院应将如何通过成本管理策略转型来应对未来支付方式的转变，达到医院可持续发展、病人负担可减轻、医保支付可承受的共赢局面。

二 、制度安排：西方主要国家与中国医院的DRG支付方式

（一）DRG支付方式在西方主要国家的应用

1976年，耶鲁大学学者经过近10年的总结和研究，對取自新泽西州、康涅狄克州及宾夕法尼亚州共70万份出院病例进行总结，提出了DRG理论。后来为了应对医疗费用的快速增长，1983年，美国通过了《社会保障法》修正案，正式采用DRG作为住院费用的支付制度。在实施DRG付费后，美国在控制医疗费用增长方面取得了显著成效。

英国于1986年开始对DRG进行研究，启动了卫生保健资源分类法，该分类方法起源于美国的 DRG-PPS，主要运用于医疗服务评价和卫生资源管理分析，经过多次修订，结合临床路径，适用范围可同时兼顾门急诊患者与住院患者，对控制英国医疗费用的增长行之有效。

1988年，澳大利亚引进DRG付费方式，1991年成立病例组合临床委员会，负责研究DRG病例组合，1993年开发了基于美国的DRG系统的AN-DRG，开始在维多利亚州试行，随后辐射至全国；1999年，AR-DRG取代AN-DRG，并根据具体情况进行修正。澳大利亚采用的方式主要用于医院内部及医院之间的评估，经多年的逐步发展，建立了具有澳大利亚特色的DRG制度。

德国实施DRG付费起步稍晚，以澳大利亚DRG系统为基础，将AR-DRG完全转换为适合德国应用的G-DRG系统，并于2003年在部分医院进行试点，试点工作开展顺利。此后，德国花费了长达9年的时间将其稳定和推广，在缩短患者住院时间、控制医疗费用方面均取得了显著效果，不但没有因为费用和时间的控制影响医疗服务质量，反而在医院的成本管理和服务方面得到进一步提高。

（二）DRG支付方式在中国的应用

2009年我国新一轮医药卫生体制改革以来，国家层面针对DRGs付费制度陆续出台了一系列的制度和要求：2015年，《关于印发控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见通知》提倡按照基于疾病诊断相关组（DRGs）的预付费制度进行医疗保险支付，国务院办公厅《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号）鼓励推行DRG付费制。2016年，《“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》（国办发〔2016〕78号）明确指出要深化医保支付方式改革，提倡实行按疾病诊断相关分组付费，并逐步开展按DRGs付费的试点工作。2017年6月，国务院办公厅下发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）提出探索建立按疾病诊断相关分组付费体系，并要求选择部分地区开展按疾病诊断相关分组付费试点，可以按照疾病诊断相关分组技术的分组相关数据作为各医疗机构诊疗成本和疗效测量的评价依据。2018年12月10日，国家医疗保障局办公室发布了《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》（医保办发〔2018〕23号），开始实行按疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups，DRGs）付费国家试点，这意味着我国将正式开始建立和推广DRGs付费体系。2019年6月，国家医疗保障局确定了按疾病诊断相关分组付费国家试点。2019年10月，国家医疗保障局发布《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》，这意味着各试点城市在接下来实际落实DRG付费组的过程中，必须以统一的技术规范和分组方案为统一标准，再结合地方实际情况，制定本地的细分DRG分组。

从DRG支付方式在我国的具体实践来说，北京是首个成功将DRG本土化并将其应用到医疗保险支付和绩效评价实践中的城市。2008年，北京市研发出适合于中国医疗机构诊疗模式和北京本地病案信息环境的DRG分组体系（Beijing Diagnosis-Related Groups，BJ-DRG）应用于医疗服务质量和效率评价，以此促进各级各类医疗机构的管理水平的提升；2011年北京市医保部门选取BJ-DRG中的108个DRG组，在北京的6家大型综合医院进行按疾病诊断相关分组预付费制度试点，2013年开始在北京市远郊区医疗中心进行新农合试点，均取得良好成效。

此后又先后出现了CN-DRG CRDRG C-DRG等多个版本，主要侧重于医疗服务绩效评价、质量监管，在部分城市费用支付。2019年国家医保局发布了CHS-DRG分组方案，综合了各个版本的特点，实现了多版本兼容，同时也明确了CHS-DRG是全国医保部门实行DRG付费的唯一标准。

三、关于医院采用DRG 方式与成本管理的文献

（一）国外医院DRG成本核算及应用情况

1979年，美国基于成本数据对DRG成本标准进行测算，将医院基准成本中的医院总成本通过直接医疗成本和其他成本加总，其中直接医疗成本包括护理成本、辅助诊疗成本和医师服务成本，护理成本采用均数法，将各DRG组的总护理成本除以住院日总数，辅助医疗成本的核算类似于护理成本，医疗服务成本等于病例部门成本与医师成本乘积然后除以总成本，其他成本由间接医疗成本、资产相关成本等构成，采用分配率法。1986年，美国John Wiley等人提出了DRG权重和病例组合指数概念，其中DRG权重代表一个DRG组的特征，病例组合指数代表一个医疗服务提供单位治疗病例的总体特征，同时初步制定了二者的计算模型。2001年，美国医疗保险与救助服务中心公布了DRG成本核算模型，該模型中的主要参数包括以历史成本数据为基础的DRG权重和费率。

澳大利亚由独立医院定价管理局对医院的各项服务开展成本核算。独立医院定价管理局制订了统一的澳大利亚医院成本核算标准，每年将对来自全国范围内公立医院和私立医院的医院成本数据进行收集、复核、分析及报告，为确定全国指导价格（NEP）、建立基于医疗活动的筹资体系提供基础和依据。

德国“医院赔付系统研究中心”基于DRG分组数据库和成本数据，负责DRG成本标准的确定，确定DRG成本核算模型，模型中的关键参数包括DRG权重、平均住院天数和基础付费标准。关于DRG权重的确定，德国考虑了很多因素，包括疾病诊断、病情的严重程度、治疗方法、医院以及地区差异，经过统计分析进行计算。2003年，德国基于DRG成本核算模型和相关数据信息制定了664个DRG组的成本标准。2007年，采用同种病种成本标准一致的原则，德国开始在全国范围内实施统一的DRG成本核算。

国外发达国家多年的DRG成本管理经验表明，DRG支付方式兼顾了政府、医院及患者等多方利益，又在一定程度上达到了医疗质量与费用的合理平衡，不同国家DRG支付方式在标准制定、成本核算等方面因国情不一而略有差异，但应用其进行公立医院成本管理的思路值得借鉴学习。

（二）我国医院DRG成本核算及应用情况

我国在20世纪80年代末开始了对DRG的研究和探索，当前DRG成本管理研究多从成本核算着手，由于医院财务制度中并没有对DRG成本核算方法做出具体说明，各家医院仅根据自身情况制定成本核算方案，使其不具有行业内、区域间的可比性。各公立医院采取的DRG成本核算主要是参照病种成本核算方法进行，归纳起来主要有一个原则，三种思路：首先一个大原则是能够直接归集到DRG病组的成本就直接计入，不能直接归集到病组的成本可以通过科室成本、项目成本、服务单元成本三种途径来进行计算计入。基于科室成本的DRG核算是将科室成本通过一定的分摊参数分配到病组成本中；基于项目成本的DRG核算是通过项目成本叠加的方法计算病组成本；基于服务单元成本的DRG是根据病人病案首页信息将各项费用指定不同的服务单元，再根据各服务单元的成本费用比来计算相应的成本。这三种思路各有优缺点，具体到科室成本、项目成本、服务单元成本的计算方法又可细分为多种方法，其应用条件和基础各不相同，在一定程度上代表了不同管理基础的医院根据自身实际情况所做出的具体选择。总之，我国尚未探索出DRG成本核算的普适性方法论。

四、采用DRG支付方式下医院成本管理现状与挑战

本研究共选取8家公立医院作为调研对象，其中5家北京地区医院、3家京外医院，6家三甲综合医院、2家三甲专科医院。

（一）医院成本管理现状

1.精细化管理是医院成本管理的一致目标

各医院一致提出精细化管理的目标，可见医院对于精细化管理的迫切要求，医院都希望改变过去粗放型宏观管理模式，不断向集约型精细化管理模式发展。从纵向管理上，要从医院、科室、诊疗项目、病人、设备等对象上细化管理；从横向管理上，要从各流程、各环节上入手，为医院管理层提供更为科学的量化数据，在进行成本控制和效益分析时能清醒地做出决策，促使决策科学化，选择最优方案，从而实现资源的优化配置和资本运行的高效管理。

2.医院成本管理组织结构一定程度上体现了医院对成本管理的重视程度

在调研的8家公立医院中，有超半数医院形成了以院长为组长，分管院领导为副组长的成本管理工作领导小组（决策和监督机构）、设在财务处的成本管理工作办公室（领导小组的日常办事机构）以及其他部门职责（基层机构）的三级成本管理组织架构，负责全面推进和落实医院的各项成本管理工作。其他医院为在财务处设置专职成本核算员级次，未形成全院联动的组织体系。

3.科室核算基础较好，DRG核算仍在探索中

8家调研医院全部开展了科室成本核算，已形成了较为完善的科室成本核算体系，能够保证成本核算数据的准确性、及时性、高效性，为管理层了解医院经济运行状况，决策及资源分配提供了信息基础；4家综合医院已初步完成项目成本核算的总体框架建设、核算体系建立以及业务数据收集与加工处理工作，并在部分科室对具有运用价值、代表性强的项目开展了项目成本核算试点工作，但并未涉及所有医疗服务项目。由于明年将推行的国家标准DRG政策尚未落实，政策的执行细节存在不确定性，各家调研医院在病种及DRG成本核算方面均处在探索研究阶段，多数医院都在根据自家医院现行DRG支付方式实际应用情况制定DRG成本核算方案，拟在项目成本核算的基础上，采用项目叠加法对病种和病人成本进行核算，但会受到项目成本核算进度的制约。

4.各医院成本信息化建设水平与进展不同，软件功能与定位不同

4家调研医院依托HRP系统，通过连接 HIS 系统、账务系统接口采集数据，归集临床、医技、医辅、行政后勤四类科室发生的、能直接计入各科室或采用一定方法计算后计入各科室的直接成本，建立基础成本数据库，开发成本分摊模块，主要用于四级成本分摊，进行成本核算；1家医院应用成本核算系统，用于科室成本分析、绩效考核等内部管理，不作为对外报送报表使用，该系统收入数据直接与HIS系统接口，成本数据取自会计账，但部分成本数据需科室报送，如供应室的消毒成本、复印室的复印费，由医院内部价格计算得出，单独导入成本核算系统，工作量数据由相关科室通过成本核算系统报送；1家医院尚未应用信息化软件进行成本核算，每月固定时间通过数据接口采集HIS系统、财务系统、物流系统、固定资产系统等数据，仍停留在人工采集数据进行成本核算阶段。

5.成本信息有所应用但多为事后评价

4家医院根据京财社〔2013〕3号附件《医院成本核算办法》按照指标的比较方法不同，采用比较分析法、趋势分析法、比率分析法、因素分析法、收支平衡分析法、量本利分析等方法进行成本分析；1家医院根据财政部发布的《管理會计应用指引——成本管理》中的目标成本法、标准成本法、作业成本法、变动成本法，将以上管理会计方法运用到医院实际工作中，进行了探索和创新。各家医院成本数据分析方法受医院实际管理水平影响不尽相同，但各家医院在一定程度上均将成本分析结果应用到医院的运营管理中。

（二）成本管理工作中面临的问题与挑战

1.医保相关DRG政策部分细节尚未明确，医院在执行层面缺少指导性文件

医保政策方面，医保发﹝2019﹞34号文件中指出“各试点城市要按照国家制定的DRG分组技术规范的要求，在核心DRG（A-DRG）的基础上，根据当地实际，制定地方DRG分组体系和费率权重测算等技术标准”，但目前地方尚未出台具体的分组体系及支付标准，医院暂时无法进行模拟分组测算和与收费水平进行对比分析。同时对于一些专科医院，如精神科类医院、中医类医院尚无指导性政策文件。

2.医院成本管理缺乏顶层设计，缺少部门间沟通协作

目前，很多医院缺乏顶层设计的成本管理战略规划，各部门都是从自身业务管理需要出发，进行工作流程及信息数据设计，横向间的业务协作较少，缺少服务于医院成本管理目标的整体规划，主要表现在不同部门的科室、名称及编码不同，门诊和住院的编码不做区分，系统间的数据口径和时点不一致，从而导致各类系统的信息之间缺乏共通性，不能形成完整的数据链，信息无法共享共用，使得成本信息使用效率大大降低，成本数据的准确性受到影响。

3.医院成本核算精细化水平有待提高

精细化的管理需要精细化的数据做支持，就目前的管理现状看，医院开展成本核算最主要的难点和痛点就是数据的精细化和准确性程度不足：一是管理的精细化程度不足影响核算的进一步细化，从而导致成本责任无法落实；二是直接成本中人员成本的分配以及间接成本的科室分配由于没有精细化数据的支持导致分配不合理，影响核算数据的准确性。

4.信息化程度低，成本数据质量有待提高

在成本管理信息系统构建过程中，面临的主要问题有以下四个。一是数据冗杂：系统中数据未统一管理，各种口径、标准不统一，无法满足分析或计算需求。二是各系统间数据不能有效衔接：医院在信息化建设的过程中产生了大量数据，但由于不同系统为满足各自部门需要，导致数据口径不同，系统间数据不能进行对接，数据无法实现共享，接口连接成本较大，通常需要手工的方式导出数据，数据准确率、传送率及工作效率大幅度降低。三是数据缺失：由于成本管理信息系统的不完善，造成成本信息在从科室向财务部门传递的过程中会清洗掉相关的业务信息。因此，财务人员只能对财务信息进行简单的归集和计算，无法看到财务数据背后的业务信息，进而难以实现成本的精确计算。

5.医院成本分析不够深入，业财融合需进一步加强

我国公立医院的成本分析不到位，还停留在医院成本分析和科室成本分析的层面上，未通过医疗服务项目、病种成本等成本目标进行分析，没有与临床的业务端连通细化到具体的诊疗环节消耗，导致无法准确找出成本核算数据背后的可控点，从而进行有效的成本控制，为成本控制带来阻力。科学有效的成本管理要求财务人员不仅能够发挥财务专业特长，还应对医院临床业务有深入的了解。医院成本管理目标并不仅仅是成本核算和简单的分析，而是应当结合业务的具体情况，为经营管理者提出管理建议。

五、医院成本管理转型的基本要领

在DRG支付方式改革背景之下，疾病的诊疗费用有了上限约束，医院不能通过增加服务项目来增加收入，必须要适应支付方式所带来的影响和变化，由原来的做大做强、收入扩张转变为做精做细，成本管控，实施精细化、精准化的成本管理，在医疗质量、社会公益性以及医院可持续发展中寻求平衡。

（一）建立全院全员共同参与的三级成本管理组织体系

成本管理工作涉及医院的每个部门，虽然成本核算工作主要由财务部门承担，但成本管理责任是落实到医院各部门甚至每个人身上的，因此应当建立有序的成本管理组织体系，形成自上而下统一领导、分工明确、责任明晰的管理架构，为成本管理的有效实施打好基础。

首先，医院成立由院长为组长，总会计师（或主管经济工作的副院长）为副组长的成本管理工作领导小组，成员包括财务、人事、信息、后勤、器材、医务、护理、统计等相关部门负责人。领导小组是成本管理的决策和监督机构。其次，在医院成本管理工作领导小组下设成本管理工作办公室，作为成本管理工作领导小组的日常办事机构，一般设在财务处。最后，在医院各科室确定兼职成本核算员，有条件的科室也可指定人员负责成本管理工作。三级成本管理组织机构的建立有利于加强部门间的沟通与协作，推动成本管理措施的有效实施以及成本管理目标的实现。

（二）医院要通过精细化管理为DRG成本核算提供数据支持

目前，公立医院全面开展DRG病组成本核算的不多：一是试点这种结算方式的医院不多，尚未大范围推广；二是核算方法不统一，各家医院的条件和基础各不相同；三是相关数据采集困难，有很多数据无法直接通过现有的信息系统获取，通过问询调查等方式采集又存在主观性强，效率低的问题，这也是开展DRG成本核算最主要的难点问题。因此，医院需要提升各部门的精细化管理水平，从科室核算的数据维度细化到病人维度，围绕病人从入院到出院全过程的成本消耗数据以及相关业务数据能够准确获取，为核算分析打下坚实基础。

（三）成本信息化建设要向业务财务一体化转型

医院的信息化建设需要做好以下几项工作：一是加强顶层设计和规划，完善系统之间的数据对接，提升整体信息化建设水平和协同运作效率，协助临床管理和管理层决策的制定。根据DRGs收付费的要求，改造电子病历系统和病案系统，为医院实行DRGs付费后的成本核算提供有效保证。二是建立从病人入院到出院的全流程成本管理体系。病人入院即可根据其入院诊断预判断入组情况，DRG费用情况。病人在治疗过程中，按照标准化临床路径，控制各类成本，当治疗方案变化，出现差异时调整分组以及目标成本。病人出院时，可计算当前成本与支付标准的价差，判断单个病人成本收益率。三是医院需要建立DRG成本核算与分析系统，包括基础数据的收集与集成（包括病案首页数据、人员库、材料库、设备库等各类数据的集成）、基础数据的治理、制定基于资源动因及作业动因的分摊规则、科室调研并基于临床路径填写成本资源消耗数、根据DRG分组器分组结果计算DRG病组成本。并且，系统能形成细致的数据帮助医院扬长避短，不断提高成本管理水平。四是加强对财务信息化人才的培养，对财务信息进行系统性管理，确保财务信息的规范性和准确性。财务工作人员在熟练掌握HIS系统、财务信息系统的基础上，了解其他相关业务流程，逐渐实现对医院信息资源的精确整合与共享，提高财务信息的使用效率，以更好满足DRG成本核算需求。

（四）DRG成本核算方法应结合医院自身情况合理选择，逐步完善

目前由于各家医院的现实条件差距较大，短时期内，还是会维持各家医院根据其自身成本管理重点、医院的管理目标与成本信息需求来制定相应的成本核算方法的现状。国内医院病种成本核算方法主要包括以下三种：基于科室成本的二级分摊法、基于项目成本的项目叠加法、基于费用的成本费用比法。此三种方法的实质均是通过医疗服务项目成本、药品和卫生材料成本三者的叠加，操作关键节点都在于医疗项目费用和成本的转化上。基于项目成本的项目叠加法数据精确度和管理价值均最高，但实施门槛较高，医院需要有成熟的项目成本核算体系，对信息化程度要求高。二级分摊法和费用比法，基础数据均源于科室成本核算，两者操作难度均低于项目叠加法，在具体操作层面上医院也均需要根据自身的数据基础适当简化或细化相应的核算单元和分摊参数。以上三种方法在核算中均存在一定优势与局限性，医院可根据自身成本管理发展阶段和能力选择适宜的方法，并通过逐步完善基础数据和核算方法，提高核算准确性。

（五）加强成本分析，实施全過程成本管理

大数据时代，信息数据也是医院的一项重要资产，分析好成本数据，利用好成本数据，发挥其管理管控作用才能最终实现成本目标。以往医院的成本核算大多是基于历史成本进行计算，考核对象多为科室，DRG付费的模式下，核算对象为病人，对于病人诊疗成本，事后评价时往往成本已经发生，无法进行干预了，因此成本管理需要从事前开始，使得管理者的管控视角得到前移，在病人入院之初就做好成本计划，并在诊疗过程中实时监控成本消耗情况。

医院可根据支付价格，确定目标成本，以价格为导向，将诊疗成本控制在支付价格范围内，提高成本管理的效率和效果。也可通过临床路径制定合理可行的标准成本，通过比较标准成本与实际成本，揭示差异动因、实施成本控制。

六、总结

支付方式的变革对于医院发展既是挑战，也是机遇，在疾病的诊疗费用有了“天花板”的限制后，医院更要积极应对，提早做好准备。通过建立三级成本管理组织架构，明确成本责任，使成本管理分工明确；提高精细化管理水平，使成本数据从科室下沉到病人，为DRG成本核算提供第一手资料；因地制宜地选择适合医院的成本核算方法，兼顾可行性与管理需要；加强成本分析与管控，从事后管理向事前控制转变；最后通过信息化手段实现业财融合，将成本管理延伸到业务端，从而实现DRG支付方式下的医院可持续发展。

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