探索健康公平性之建立药品价格谈判机制的思考

齐忆虹

·工作探讨·

探索健康公平性之建立药品价格谈判机制的思考

齐忆虹

上海市健康促进中心，上海，200032。

我国对药品价格谈判机制的构建处于探索阶段，药品费用高成为主要的就医难的表现之一，影响公民的健康公平性。本文在可行性分析的基础上，从药品的分类标准、谈判定价模式以及后续保障，探索构建我国医保药品价格谈判机制，以期实现谈判机制可持续运作，优化药品费用的控制。

医保药品；价格谈判机制；可持续性

2017年10月，十九大报告中正式提出“健康中国”战略，健康是公民的一项基本权利，是经济发展和社会进步的根本目标[1]。药品作为一种维护和改善公众健康水平的重要物质，其可获得性和可支付性对实现公民的健康公平性发挥着至关重要的作用。根据世界银行的一份报告，我国药品费用占全部卫生支出费用的52%，这一比例在大多数国家仅有15%~40%[2]。过高的医药费用对医疗保险基金的安全稳定运行也产生隐患。本文探索构建医保药品谈判机制，从药品的分类标准、谈判定价模式以及后续保障着手，以期实现谈判机制可持续发展，优化药品费用控制。

1 研究建立药品价格谈判机制的现实意义

1.1 医保部门是谈判组织的最佳选择

我国的药品谈判制度是建立在医疗保障制度之下的，医疗保险制度（以下简称“医保”）中引入药品谈判机制是一种具有中国特色的探索。2013年，中国卫生统计提要报告显示，当年我国公立医院的药费占总医药费比重达42%，相比2013年世界经合组织国家（OECD）的平均水平，仅为16.6%[3]。在药品供应方面，为了实现医保基金的可持续运营，药品价格的控制成为医保部门的必然要求。随着我国基本医疗保险的全面覆盖，覆盖人群的增加使得医保部门采取大宗采购的行为成为可能。市场结构对企业之间的价格协调行为有很大程度的影响。一般而言，集中度越高的市场上企业之间的价格协调就越容易实现，越容易产生价格合谋，从而具有更强的砍价能力。作为医药服务主要的付费方，医保部门代表患者的利益。在药品价格谈判机制中，医保部门是谈判组织的最佳人选，是实现患者、医院和企业利益均衡的关键点[4]。

1.2 政府扩大对药品价格调控范围

各国已建立多种药品价格谈判形势，普遍重视药品对于提高国民健康福利的重要作用，通过各种政策和管理机制直接或间接对药品价格进行干预，提高药品的可支付性。日本对纳入医疗保险目录的所有药品制定零售价格，大约有1.4万~1.5万种，极少部分未纳入管控[5]。德国对市场流通的95%处方药实行政府定价[6]。即使是实行自由价格制度的美国，在商业保险对多数社会成员提供医疗保障的情况下，医疗保险组织与药品生产流通企业通过谈判或集中采购制定药品价格，并通过制订《药品报销目录》、强制使用仿制药和实施单病种定额付费制度等方式对药品价格施加影响[7]。

我国药品价格管理实行宏观调控与市场调节相结合的基本原则。列入国家发展改革委员会定价范围的药品包括：医疗保险目录内的药品、其他一些限制性生产的药品（如麻醉药品、一类精神药品等）。目前，在我国市场流通的药品中，列入政府定价和政府指导价范围内的药品约占市场流通品种数量的20%，占市场销售额的50%~60%[8]。由企业自主定价的品种约占市场流通药品品种数量的80%。当前“医药不分，以药养医”体制的仍然存在，医疗机构更青睐于使用高价药，从而推动这部分未受管控的药品价格迅速上涨。医保部门应尽可能多参与药品价格谈判，可以扩大医疗保险目录范围内的药品，加强价格管控。

1.3 我国构建医保药品价格谈判机制的经验探索

我国针对药品价格谈判先后开展了两轮谈判。第一批次是由原国家卫计委等16个部门组建，重点围绕面向国内调价空间较大的专利药和独家药打开切口。第二批次，考虑到调价后更好的医保部门衔接，由医保部门牵头，开展对药品的分类评估和调价。

国家先后出台多项药品价格政策，2015年初，国务院办公厅印发《关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》，提出对部分独家生产药品、专利药品建立公开透明、多方参与的药品价格谈判机制。2017年起，《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）出台，同年4月，国家人社部提出拟将 44个品种纳入2017 年国家基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录谈判范围。短短5个月时间内，36个药品谈判成功，成功率达到 81.8%。谈判后的药价与2016年平均零售价相比平均降幅达到44%，最大降幅达到70%[9]。

我国医保药品价格谈判探索取得初步进展，但仍存在一系列不容忽视的弊端。其一，药品谈判价格存在追求过低的倾向；其二，在谈判的后续保障和风险管控上还有待进一步加强。

2 医保药品谈判机制的框架设计

2.1 药品价格谈判的主体和内容

医保药品的价格谈判可以看作是一场博弈的过程。对信息不对称导致博弈双方采取的策略也不同，信息占有较多的一方倾向于采取更为冒险的行动，而信息占有较少的一方则采取保守的策略。药品谈判中涉及的利益相关者有企业、医院、政府和患者。医药企业希望在谈判中，通过一定的让利，从市场份额的增加中获取更多的营利机会。医保部门则更加关注药物经济学涉及的药品的安全性、有效性和经济性等问题，希望能够采购廉价高效的药物。随着医疗费用补偿机制的改变，医药分家政策的落实，医院会更多地考虑患者的疾病负担，低价高效药是提高医院服务质量的重要保证。

在此过程中医保部门通过调查、审计等手段获取足够的药品定价信息，则两者间的博弈转为完全对称信息下的动态博弈过程，最终寻求到一个双方接受的价格。另一方面，对于医保部门，在信息缺失的情况下，过低的价格容易使药品提供商产生虚报价格的道德风险，过高的报价又会使优质的供应商退出谈判。因此，建立价格谈判机制的第一要务必须是提高谈判药品定的价科学性。

2.1.1 明确价格谈判的药品范围。

在我国基本医疗保险制度对药品价格和医师处方行为，尚无法发挥有效制约作用的情况。在“以药养医”的状况没有彻底改变之前，仅仅对纳入基本医疗保险目录中的少部分药品进行干预，仍无法有效地控制药品费用支出、提高药品的可支付性。因此，本研究建议扩大药品定价范围，将已上市的常用药、特效药、专利药、均纳入谈判的范围。医保部门也可以根据一定时期内不同药品使用及报销的比例，确定一个药品谈判范围。

2.1.2 严格药品分类标准

药品分类是药品价格谈判的核心，也是双方博弈的基础。为此，各国都在药品价格谈判之前，对于准入的药品进行严格的细分，从临床疗效、创新程度、成本效益评估等方面，充分考虑医保基金和企业的盈利空间。我们可以借鉴澳大利亚的药品福利计划（PBS），对药品分类和定价的模式，结合我们的实际情况，构建药品分类标准。目前，PBS 已经目录囊括了澳大利亚 90%以上药品市场，新药如若未纳入，即便可以自由定价，也会因无法报销而丧失药品市场[10]。

PBS由卫生和老龄部（DHA）、药品保险咨询委员会（PBAC），以及药品福利定价局（PBPA）组成。PBPA 对于药品的分类通过临床价值或成本效益评估、同类替代药品的售价、同一ATC 组（解剖学治疗分组）中其他药品的售价、由厂商提供的药品成本、处方量、经济规模、其他国家的价格等因素进行分类和参考[11]。

结合我国的实际情况对药品按设想按三个层级标准进行分类。第Ⅰ层级为活性成分相同的药品；第Ⅱ层级为具有类似药理作用和治疗效果或具有类似化学结构的药品；第Ⅲ层级为具有同等治疗效果的药品（特别是合剂）[12]。

2.1.3 强调药品成本调查

目前，我国虽然有药品相关的成本调查和核算，但实际操作的有效性仍有待提高，药价虚高的问题一定程度上也是由于药品成本数据不确切所造成的。医保部门进行药品价格谈判必须准确获取药品的社会平均成本数据，从源头上避免虚高定价。建议可以联合价格主管部门进行成本调查，并委托专业的会计师事务所对制药企业进行审计，并出具审计报告。药品定价实行专家报告制度，由有关专家从药理、药效、临床和药物经济学的角度对药品进行评价，结合药品的成本，提出价格建议。

2.2 谈判决定药品价格

建议医保部门会同价格主管部门、卫生行政部门、社保部门等多个相关部门，参考澳大利亚的模式，构建专家联合的定价机构“药品价格谈判委员会”。委员会事先根据各定点医院及零售药店申报的采购配额，确定购买的总量，并与药品提供商谈判，确定一定时期内的药品价格。正式的价格谈判还可以有一个预谈判过程。双方就药品的供求以及医药市场各类药品的价格走势交流看法，进行充分的讨论。在彼此的观点经过广泛论证、谈判立场得到充分阐述之后，进入正式议价阶段。

“药品价格谈判委员会”提出经过测算的药品定价，药品提供商则再对此提出新的价格调整，最终双方达成一致的价格并进行药品的生产销售，同时药品提供商所能提供的药品总量满足此次谈判所需的采购配额量时谈判结束，这一价格为协议价格。价格达成一致后，由“委员会”与最终同意此价格的药品提供商签订采购协议。

2.3 医保药品谈判机制的后续保障

各定点医院及药店根据价格谈判确定的协议价格和配额直接向药品提供商订购。后续的物流配送服务由药品流通企业承担，在协议价格上增加一个确定的流通费率。也可以用招标的形式委托有资质的现代物流企业承担。

在一轮价格谈判结束后，还应该监督药品提供商及医疗机构对协议价格的执行情况，医保部门监督和规范医疗机构的药品使用，提供后续保障，减少不规范用药。同时，也对各类药品的使用和价格情况进行跟踪，为下一轮价格谈判提供依据。

3 保障医保药品价格谈判机制正常运转的几点设想

3.1 医保药品价格谈判的协调机制

医保药品价格谈判的协调运转需要做到谈判准备阶段明确权责、谈判进行阶段理性协调各方利益、谈判后续阶段顺利对接。本研究建议药品价格谈判机构应由各相关部委牵头，由国务院副总理担任联席会议召集人，由国家卫健委和人社部联合，确保谈判工作的顺利推进。

由于药品价格谈判使得医疗机构与药品采购价格相对分开，医疗机构从中获取的药品回扣相对减少。一些医疗机构因此可能会抵制药品价格谈判的运行，或者减少申报的药品采购配额。因此，保障医保药品谈判机制正常运行需要强有力的政策保证和支持。

3.2 建立医保药品价格谈判的可持续支付政策

医保部门应该积极探索不同的医疗保险报销方式，优化价格谈判的支付政策。例如，针对前文提到的参考价格，医保部门只按照同类药品的参考价格报销药费，超出部分由患者自付，不足的按照实际发生报销。制定不同药品的报销比例，同样化学成分、疗效类似的药物，价格高的报销比例低，价格低的报销比例高。实行医疗费用总额控制的制度，或者探索单病种定额付费（DRGs）制度，避免患者使用超过所需的医疗服务，同时也抑制了医生使用昂贵药品的道德风险[13]。

3.3 逐渐实现“医药分开”体制，促进谈判效益发挥

应当组织临床医学、药学、医疗保险、卫生经济学等领域的专家，组建药品价值评价机构，负责药品临床疗效、卫生经济性、市场竞争等方面的评估工作，为医保药品价格谈判策略制定提供合理依据，确保谈判机制的效益发挥。

实现“医药分开”，可有效抑制医疗机构药价虚高、开大处方的现象。对如何引导医院合理用药，逐渐改变“以药养医”的状况，新医改方案中提出了对医院销售的药品实行差别加价，收取药事服务费、药品零差率等政策，进一步规范了医院的医疗行为，又使得药品谈判机制可以顺畅的运行。

3.4 风险管控安排

医保部门实施的药品价格谈判，但由于我国药品定价、审批、准入分属于不同部门，且整个过程也涉及到医疗保险、医药行业、医疗机构等多个产业。医疗保险经办机构没有定价权，药品谈判机制中所指的价格并不是药品价格，而是各种风险分担方式集合的产物[14]。不同药品的疗效和特性不同，药品商的获利模式也不尽相同。医保部门可先将补贴的上限做出预算，然后根据药品供应商愿意优惠的金额或数量来决定药品的报销比例。谈判过程中，双方针对现有药品进行风险管控安排，风险分担协议的结构特点是不鼓励制药厂家超过年预算额，这也是协调药品价格谈判机制顺利运转的保障。

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Consideration on Exploring Health Equity and Establishing Drug Price Negotiation Mechanism

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10.16117/j.cnki.31-1974/r.202001033

齐忆虹（1985—），女，上海人，硕士，主要从事健康教育与健康促进工作，405997020@qq.com。

2019-11-15。