标准化患者在高职高专妇产科教学中的应用探索

邓琳琳

（南阳医学高等专科学校，河南南阳 473000）

1 标准化患者的概念及其教学价值

标准化患者（Standardized Patients，简称SP）是指那些经过标准化、系统化培训后，能准确、恒定、逼真的表现患者实际临床情况的正常人或患者[1]，又称为模拟患者（simulated patients）、 程序化患者（programmed patients）、伪患者（pseudo patients），通常是由非医技人员所担任，因为客观条件的限制，也有用教师、学生或者医护人员等去担任，被认为是一种客观有效的医学模拟教学手段[2]。20 世纪70年代，美国的Barrow 提出“标准化患者”的概念，之后SP 作为一种集患者、评估者、指导者为一体的教学资源迅速在国外临床教学中推广运用，据美国医师协会统计的数据，目前近97%的美国医学院使用标准化患者教学[3]。我国引入“标准化患者”的概念是在1991年，但是因为各种客观条件的限制，SP 教学目前主要在本科教学中广泛开展，高职高专院校却极少应用[4]。

妇产科学作为临床医学专业的一门主干学科，对医学生的实践能力要求很高。但是由于妇产科经常涉及患者的隐私，在我国，受传统思想的影响，患者常常不愿意接受实习医生的问诊和检查，更甚者，学生们甚至连临床观摩的机会都得不到，这种现象在男实习医生中尤为常见[4]，给妇产科学的实践教学带来了很大的障碍，导致学生们学习妇产科的兴趣下降，高质量的妇产科医生储备明显不足。

众所周知，妇产科学的学科特性造就了其必然是医患关系较为紧张的科室之一[5]，而高职高专的学生没有经过见习这一阶段直接进入实习，生疏的操作、 生硬的沟通势必会让岌岌可危的医患关系变得更加如履薄冰，这也是医学生们不愿在妇产科实习的主要原因。自高校扩招以来，学生们接触患者的机会变得少之又少，不敢也不能与患者接触的现象越来越多见，种种因素叠加造成了医学生学科能力偏差、择业倾向失衡。

2019年2月，国务院关于印发国家职业教育改革实施方案的通知（国发[2019]4 号）中明确指出“把发展高等职业教育作为优化高等教育结构和培养大国工匠、能工巧匠的重要方式”，由此看来，转变教学模式，建立以“职业需求为导向、以实践能力培养为重点、以产学研用结合为途径”的教学模式是高职高专妇产科实践教学所面临的迫在眉睫的挑战。

标准化患者在临床医学教学中多用来进行病史采集、体格检查、临床思维训练、医患沟通和职业态度的培养[6]，这正是目前医学生在进入临床实习前最为匮乏的部分，如果能够将SP 引入妇产科实践教学中，作为一种常态教学资源，上述难题基本可迎刃而解。

2 标准化患者在妇产科教学中的应用模式探索

查阅近几年文献，SP 在诊断学、 内科学及外科学的教学中应用已较为成熟，而在妇产科教学中的应用实例却寥寥无几，这可能与妇科疾病常涉及个人隐私和身体敏感部位，且妇产科疾病诊断、治疗等操作多为侵入性操作有关[7]。因此，高职高专院校的妇产科实践教学中，我们更倾向于建立一种SP 与模型相结合的教学模式来投入运用。具体规划如下。

2.1 妇产科SP 的来源

按照标准化患者的准入条件，SP 需要由从事非医疗工作或没有医学知识的正常人来担当，因此，当前大多数SP 都是通过社会招募这一途径筛选而来，称之为“职业标准化患者”。的确，这种SP 的稳定性和误导性都是最小的，但费用却是最高的。考虑到高职高专医学院校学生基数大，所需SP 数量多，经费并不充裕，大范围的使用职业标准化患者显然不切实际。

查阅相关文献，临床医学教育领域常用的SP 除了职业标准化患者外还有简易标准化患者、 教师标准化患者和电子标准化患者[8]。其中，电子标准化患者不够智能且维护较为困难，故也不适合大规模的运用。因此，我们倾向于使用简易标准化患者和教师标准化患者。在之前的教学改革研究与实践中，我们尝试过由学生扮演的简易标准化患者用来进行妇产科的模拟教学[9]，确实取得了较为理想的教学效果，但同时也显露出一些弊端，如学生更新快——高职高专学生在校也就2年时间，当他们了解并愿意充当SP 时更多是在大二阶段，经过规范的培训后，大部分的学生SP 只能使用一学期就离开学校了；另外，学生SP 作为“指导者”的角色作用不够强，毕竟学生还处于医学知识的学习中，专业水平有限，社会经验、临床经验均不够丰富；再者，由于学生们之间过于熟络，之间的沟通交流过于形式化，仅仅“演”，而不是真正的带入，因此，无论是SP 还是SP 的使用者，特别容易“出戏”，致使情境模拟难以达到理想状态。

鉴于以上因素，我们推荐使用教师标准化患者（TSP），从在职教师中进行筛选培训。实际上，该校诊断学专业已经有部分内容进行了TSP 试运行，师生反馈良好。体现在：（1）TSP 稳定性强。教师常年身在学校，工作时间固定，空闲规律，培训之后可以常年反复使用，即便是退休以后，会有更多时间；（2）更容易有效的引导学生。教师特别熟悉学生心理，在作为SP 时更能根据学生们不同的表现特点进行合理的引导；（3）更具备“指导者”资质。优秀的SP 需要根据自己的主观感受对受试者进行公平客观的反馈，教师的基本素养使其在这方面更具优势。

2.2 妇产科SP 的培训和SP 库的建立

2018年，该校取得了河南省标准化患者培训基地的资质，这对于我们进行SP 的批量培训是极为有利的条件。SP 教学活动除了标准化患者外，还需要3种人才的支持：SP 培训师、专业教师及SP 项目的管理者。目前该校有专门的SP 培训师数10 名，其中，国家级的4 名，省级的6 名，培训师们可以从神情、行为、语言等方面对SP 进行把控，协助SP 造型，使模拟显得更为逼真； 并且通过对专业教师提供的脚本进行“去专业化”，让SP 的表演与真实生活更加贴切。而专业教师则需要选择适合模拟的疾病，与培训师共同设计好脚本，并在培训中向SP 讲解疾病的相关知识如病因、症状、体征、治疗、预防等，使SP 熟悉所要模拟的病例，便于其更好的表现和评估。而SP项目的管理者，是对所有参与SP 教学活动的人员进行有效调度，保证教学活动顺利高效开展的指挥者，该校正在筹建“SP 工作室”，这一角色在不久的将来也将尘埃落定。

当SP 培训结束后，对所有的学员进行考核，为每位通过SP 培训考核的学员颁发SP 证书，并签订合作合同，记录所有纳入者的个人信息、擅长领域、工作时间等情况，安排专人负责管理和联系，形成妇产科SP 库，保证在授课或考核时，有充足的SP 供给使用。

2.3 妇产科SP 实践教学流程

（1）制定妇产科SP 项目教学大纲：涵盖内容应基于执业（助理）医师资格考核的大纲内容，尤其突出技能考核所涉及的疾病，如盆腔炎性疾病和异位妊娠。从病史采集、病历书写、病例分析与诊断、鉴别诊断、实验室检查及治疗原则的临床专业技能，到医患沟通、人文关怀等职业素养，全方位的囊括临床所需技术，为之后的SP 实践教学做出明确的指导。

（2）编写SP 剧本：SP 剧本是授课准备中一项重要的任务，由于剧本要完全符合临床实际，不可出现诱导性语言和行为[10]，因此设定为两个步骤，先由临床经验丰富的专业教师根据大纲要求完成初步编写，之后，传递给SP 培训师，根据临床实际情况将剧本语言反复推敲和论证，除了涵盖专业技能外，还要体现出职业道德、医患沟通技巧、综合分析解决问题的医学职业能力，定稿论证后纳入脚本库。针对不同的教学内容选择相应脚本，要求SP 在上课前牢记熟背，以保证SP 课堂教学和考核的顺利完成。

（3）SP 预教学：顾名思义，在使用SP 教学的正式课堂前，以教学研讨的形式，选取少量优秀学生，与承担SP 教学的教师一起进行预教学，在演练中查找不足和漏洞，通过讨论和反馈，预测正式SP 课堂教学时可能出现的问题予以纠正或做出预案； 并针对SP 的表演水平和教学质量进行反馈，为课堂的顺利进行做好准备。

（4）分组：按照以往的经验，SP 教学人数不易过多，最好限制在20 人以内，确保每一位学生都能有效参与，因此实践教学需要进行班内随机分组，保障课堂质量。且高职高专的妇产科SP 教学目前尚缺乏科学的实践数据，因此建议在改革初期保留部分传统教学法，进行教学对比，择优而用。

（5）课堂流程：教师先对课堂主题的理论部分进行讲解与归纳，让学生们讨论问诊重点、诊断思路和鉴别要点。然后分小组依次进入SP 试炼间，其他人员通过直播观看试炼情况，试炼结束后，受试者首先陈述自己的感受，之后所有旁观者进行点评，当所有小组都完成试炼后，教师总结。

2.4 教学评价

标准化患者作为一种新的教学手段，其效果在国内外的临床教学工作中都已得到肯定。在教学及考核中，SP 除了做“患者”外，还需记忆学生的问诊和检查过程，做出正确的评价；对学生的人文素养、沟通能力打分；指出明显的错误，给予中肯的建议，这就是SP 的“评估作用”和“指导作用”。用标准化患者进行授课，改变了枯燥乏味的实践课堂气氛，缓解了学生多、病源不足的困难，在一定程度上弥补了高职高专学生没有见习机会的遗憾，同时，合理规避了妇产科患者不合作的情况[11]。通过SP 教学模式的改革，学生们在学习技能时就不单单是操作训练，也提高了医患沟通的能力，增强学生接触真正患者的信心，从而降低进入临床后医疗纠纷的风险。

3 SP 在妇产科实践教学应用中的缺陷思考及对策

标准化患者毕竟不是真正的患者，因此不能将阳性体征完全表现，所以“单纯SP”教学模式主要集中应用在病史采集和医患沟通方面；一方面，考虑到妇产科的检查和治疗很多都属于有创的，不能在SP身上直接进行，因此可配合仿真模型，借助于TSP“配音”联合仿真模型的“体征”的模式完成。另一方面，SP 所呈现出的病例都是典型病例，但临床上所见到的病例大多却是不典型的，可能会导致学生对实际患者的患病情况认识不足[12]，因此，学生必须有扎实的理论知识支撑才能真正做到医学生向医生的转换。SP 在模拟临床情境中的最大难点就是如何保证教学考核中的一致性和规范性[13]，因此在长期的教学中需要建立起一套完善的SP 评价体系，通过学生、教师、培训师、SP 本人进行多层次全方位客观公正的评价，促进标准化患者的质量不断提高。

综上所述，融入SP 的妇产科实践教学，在合理的规划和科学的实施后确实是一种值得推广的教学革新方法。