经尿道膀胱肿瘤等离子双极电切术中单纯电凝切割法、普通电切法应用对比观察

冯毅，柳丽丽，孙致强

1 天津市第五中心医院/北京大学滨海医院，天津300450；2 天津市第三中心医院/天津市人工细胞重点实验室/卫生部人工细胞工程技术研究中心

膀胱肿瘤是泌尿系统最常见肿瘤之一，我国发病率约为6.69‰[1]，且呈逐年升高趋势[2]。在所有膀胱肿瘤中，75%～85%为非肌层浸润型膀胱肿瘤[3]。目前，手术是治疗膀胱肿瘤的主要方式，随着科学技术的发展，各种新的手术方式层出不穷，但哪种手术方式最佳，目前争论不一[4～6]。经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)曾是治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤的金标准，对其他类型膀胱肿瘤亦有重要的初步治疗和诊断作用，在临床上应用广泛[7]。经尿道膀胱肿瘤等离子双极电切术(PKRBT)近年来被广泛应用于临床，较多临床报道[8]称PKRBT在膀胱肿瘤疗效上存在优势，可替代TURBT。在经尿道膀胱肿瘤PKRBT中常采用普通电切法，即从肿瘤表面依次向肿瘤根部逐步切除，由TURBT演变而来。此手术方法较易操作，但如遇肿瘤体积较大，切除过程中容易出血，导致术野模糊，延长手术时间，且因其切除过程中电切环需反复激发，仍有一定概率引发闭孔神经反射。研究[9]显示，闭孔神经反射是经尿道手术中常见的并发症之一，PKRBT相比TURBT，闭孔神经反射的发生率已有明显减低，但手术中仍无法完全避免。我们在临床工作中发现，在PKRBT手术中使用单纯电凝切割法切割膀胱肿瘤，可明显减少闭孔神经反射发生率，且不增加患者的治疗负担及肿瘤复发风险。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2013年1月～2019年12月天津市第五中心医院收治的膀胱肿瘤患者175例，男144例、女31例，年龄30～90(67±11)岁。根据手术方式的不同，将175例患者分为电凝组、电切组。电凝组患者81例，男66例、女15例，年龄30～90(67±13)岁，肿瘤单发70例、多发11例，肿瘤位于膀胱侧壁(左侧壁或右侧壁)34例(42.0%)、膀胱三角区26例(32.1%)、膀胱前壁10例(12.3%)、膀胱后壁11例(13.9%)；电切组患者94例，男78例、女16例，年龄34～88(66±11)岁，肿瘤单发80例、多发14例，肿瘤位于膀胱侧壁(左侧壁或右侧壁)41例(43.6%)、膀胱三角区30例(32.0%)、膀胱前壁11例(11.7%)、膀胱后壁12例(12.7%)；两组基本资料比较无统计学差异(P均>0．05)。所有患者术前完善心脏彩超及肺功能检查，明确无严重心、肺功能疾病；完善血液检查，排除凝血功能异常及严重肝、肾功能异常；行泌尿系B超及CT(平扫+增强)检查，未见明确上尿路肿瘤及临床转移，且无其他泌尿系合并症。

1.2 经尿道膀胱肿瘤PKRBT中单纯电凝切割法、普通电切法的实施 175例手术均采用德国GIMMI公司经尿道等离子电切镜系统，F26外鞘，30°镜，电切功率200 W，电凝功率100 W，术中采用生理盐水冲洗。患者取截石位，手术采用椎管内或硬膜外麻醉，常规经尿道进镜，观察膀胱，确定肿瘤大小和位置。电凝组手术时将电切环置于肿瘤后方，踩踏开关，使用电凝模式，激发电切环，自后向前一次性切除肿瘤至膀胱肌层，完整切除肿瘤后，再予以创面及周围2 cm膀胱黏膜止血。电切组采用常规手术方式，自肿瘤表面分次切除肿瘤组织，基底部切除至膀胱肌层，再使用电凝将基底部及周围2 cm范围膀胱黏膜予以烧灼。如术中出现闭孔神经反射，立即停止激发，减少可能出现的损伤。

1.3 两组手术时间、闭孔神经反射发生率、术后复发率等手术相关指标观察 记录并比较两组患者手术时间、术中失血量、闭孔神经反射发生率、术后尿管留置时间、总住院时间、术后3个月复发率、术后6个月复发率等手术相关指标。

2 结果

两组PKRBT手术均顺利完成，术中未出现中转开放手术，术后患者均正常康复，未出现严重血尿、泌尿系感染等情况。

电凝组手术时间(33±8)min、术中失血量(11±5)mL、闭孔神经反射发生率6.2%、术后尿管留置时间(6.9±1.7)d、总住院时间(9.8±2.9)d、术后3个月复发率为0、术后6个月复发率为4.9%，电切组手术时间(32±12)min、术中失血量(13±5)mL、闭孔神经反射发生率18.5%、术后尿管留置时间(6.9±2.0)d、总住院时间(11.2±2.1)d、术后3个月复发率为0、术后6个月复发率为6.4%，其中电凝组闭孔神经反射发生率与电切组相比，P<0.05。

3 讨论

膀胱肿瘤是我国泌尿外科恶性肿瘤中最常见的恶性肿瘤之一，是由于遗传因素和外在环境因素共同作用的结果，吸烟、酗酒、膀胱黏膜的异常刺激、长期直接接触芳香类物质等均为该病的诱因[10]。根据浸润深度不同，膀胱肿瘤主要分为非肌层浸润性膀胱肿瘤和肌层浸润性膀胱肿瘤，其中大多为非肌层浸润性膀胱肿瘤，约占初发膀胱肿瘤的70%以上[11]。因膀胱肿瘤具有易复发、易进展的临床特点，患者往往承受着较大的身体和心理压力[12]。因此，选择合适、高效的治疗方式是目前临床工作中的重中之重。

膀胱肿瘤的治疗方式多种多样，如TURBT、开放式膀胱部分切除术、光动力学治疗、内镜下黏膜剥离术、免疫治疗、放化疗等[13]，但临床治疗目前仍以手术为主。既往多以开放性膀胱切除术进行治疗，但此类手术手术时间长、创伤大且恢复时间慢，患者痛苦较大，现已不作为常规手术方式。随着科学技术的发展及微创理念的进步，TURBT成为了治疗膀胱肿瘤的主要手术方式[14]。近年来，PKRBT被广泛应用于临床，并取得了较好的治疗效果。PKRBT有切割作用强、切割温度低、周围组织损伤小等优点，其工作电极、回路电极均位于电切环内，电流无需通过患者的身体，而是通过电切环工作电极与其自身附带的回路电极形成电磁场，加速电解质液中电解质产生的等离子体产生能量，作用于组织产生切割效果[15]。

闭孔神经由第2～4腰神经前支的前股组成，在腰大肌内侧缘走出后，进入小骨盆，沿小骨盆侧壁前行，穿闭膜管出小骨盆至股部，分前、后两支，分别经短收肌前、后面进入大腿内收肌群。闭孔神经肌支支配闭孔外肌、大腿内收肌群，皮支分布于大腿内侧面的皮肤。此外，闭孔神经还发出分支至髋关节和膝关节。因闭孔神经在盆腔内走行多靠近膀胱侧壁，且此处肌层多较薄弱，因此行TURBT切除侧壁肿瘤时，产生的电流易刺激闭孔神经，产生闭孔神经反射，严重时可导致膀胱穿孔，甚至需行开放手术治疗。有文献[16]显示，TURBT治疗膀胱侧壁肿瘤时闭孔神经反射发生率为20%～30%。PKRBT因其电切及电凝能量产生方式的不同，闭孔神经反射的发生率有显著降低，但仍不能完全避免。

PKRBT是目前治疗膀胱肿瘤的主要手术方式，普通电切法为临床工作中PKRBT最广泛使用的手术方法，大部分由TURBT更换为PKRBT的医师无需特别学习，即可进行手术，且因PKRBT相较TURBT的优势，手术效果较好。单纯电凝切割法是我们在普通电切法的基础上，通过多次尝试发现的新的手术方法，较普通切割法需要一定的手术经验，但也有比较明显的优势。单纯电凝切割法于肿瘤根部切割，切除创面较小，因此很少出现大量出血情况，手术视野清晰，降低了误切正常膀胱黏膜的风险，而且因在操作过程中使用持续电凝，在切割的同时达到了止血的效果，缩短了手术时间。我们的研究结果显示，与普通电切法相比，单纯电凝切割法可明显降低闭孔神经反射的发生率，考虑可能原因为电凝能量相对较低，对膀胱壁及闭孔神经产生的刺激较小，且PKRBT对组织切割作用较强，即使使用电凝也能达到对组织的切割，达到手术治疗的目的。本研究结果显示，两组患者在手术时间、术中出血量、术后尿管留置时间及总住院时间上均无统计学差异，说明单纯电凝切割法并不明显延长患者的治疗时间、加重患者的负担，甚至在临床工作中发现，对于单发的较小的膀胱肿瘤，单纯电凝切割法可缩短整体手术时间。本研究结果还显示，两组患者术后复发率无明显差异，说明单纯电凝切割法并不增加患者肿瘤复发风险。

综上所述，在PKRBT中使用单纯电凝法治疗膀胱肿瘤，可降低闭孔神经反射的发生率，且不增加患者的治疗负担及肿瘤复发风险，手术更加安全，可以在临床工作中推广。